http://ceritaberitasekolah.blogspot.com/ htpp://belajarmakalah.blogspot.com www.lagu-karo.tk

1. Doc No. : FM-PS-HRD-010004
Eff. Date : 1 Desember 2009
Rev. No. :0
FORMULIR LAMARAN KERJA Page : 1 of 7
PT. POLIPLANT SEJAHTERA
FORMULIR LAMARAN KERJA
Posisi Penempatan : _______________________________________ Pas foto
4x6
Baca dengan teliti dan cermat sebelum menulis, tulis dengan huruf cetak, lengkap dan tidak ada yang
terlewati
Nama Lengkap : …………..………………………………….. Nama Panggilan : ………..………..…
 Pria  Wanita Tempat/Tanggal lahir : …………..…., …….…………..
Kewarganegaraan : ………………………………… Agama : ……..………………………
Kartu Penduduk (KTP) No: Dikeluarkan di : …………….. Passport/SIM No : Dikeluarkan di :
…………………………. Tanggal : ………………… …………………………… ………………………..
No. NPWP : ……………. No. KPJ : ……………...
Alamat menurut KTP : Alamat Sekarang/Surat Menyurat: No. Telp :
……………………………. ……………………………………………………………… ………………………….
……………………………. ……………………………………………………………… No.HP :
……………………………. ……………………………………………………………… ………………………….
Alamat e-mail: …………………………………………..
Status rumah:  Pribadi  Kontrak  Rumah Perusahaan
 Orang Tua  Kost
KELUARGA & LINGKUNGAN
Status Perkawinan  Belum Menikah Menikah, …………………../Tgl :……………….

 Janda Duda 
ISTRI/SUAMI* Alamat Sekarang & No. Telp :
Nama : …………….………… Tempat Lahir : …………………. …………………………………………
Tanggal lahir : ………………….…… …………………………………………
Agama : …………………. Warganegara : ……………. …………………………………………
Bercerai/Meninggal* Pekerjaan : …………………….. Pendidikan Terakhir : …………………
Jabatan : …………………….. Jurusan : …………………
Tanggal : ………………….
Perusahaan: …………………….. Nama Sekolah : ………………..…….
ANAK
No. Nama Anak L/P Tgl Lahir Pendidikan Terakhir Pekerjaan Jabatan
Page 1 of 7 Formulir Lamaran Kerja PT. Poliplant Sejahtera

2. Doc No. : FM-PS-HRD-010004
Eff. Date : 1 Desember 2009
Rev. No. :0
FORMULIR LAMARAN KERJA Page : 2 of 7
Susunan keluarga ( Ayah, Ibu dan saudara sekandung, termasuk Saudara )
Keluarga Nama L/P Usia Pendidikan Terakhir Pekerjaan Jabatan
Ayah
Ibu
Kakak/Adik
Alamat Orang tua (Sesuai KTP): Alamat Saat ini : Warga Negara : Agama :
……………………………………… ………………………………...
……………………………………… ………………………………... ………………… ……………….
……………………………………… ………………………………...
PENDIDIKAN FORMAL
Tempat Dari tahun s/d Gelar yang di
Jenis Sekolah Nama Sekolah Jurusan/Fakultas
Sekolah tahun peroleh
SD
SMP
SMA
Akademi
Universitas
Pasca Sarjana
Doktoral
1. Apa yang menyebabkan anda memilih pendidikan jurusan tersebut ?
……..…………………………………………………..…………………………………………………………
…….………………………………………………………………..…………………………………………….
2. Di pendidikan manakah Saudara merasa paling puas dengan prestasi Saudara ? Mengapa ?
……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………....
3. Mata Pelajaran apakah yang paling Saudara senangi ? Berapa nilai rata rata ?
…………………………………………………………………………………………………..……
4. Siapa yang selama ini membiayai pendidikan Saudara ?
……………………..……………………………………………………………..………….………..
Page 2 of 7 Formulir Lamaran Kerja PT. Poliplant Sejahtera

3. Doc No. : FM-PS-HRD-010004
Eff. Date : 1 Desember 2009
Rev. No. :0
FORMULIR LAMARAN KERJA Page : 3 of 7
KURSUS – LOKAKARYA – SEMINAR – PENATARAN
Topik / Jenis Tahun Lamanya Tempat Diselenggarakan oleh Dibiayai oleh
KEMAMPUAN LAINNYA
BAHASA BERBICARA MENULIS MENGERTI
Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik Kurang Cukup Baik
g
KETRAMPILAN KHUSUS LAINNYA Kurang Cukup Baik
PENGALAMAN KERJA
Dimulai Dari Yang Terakhir
Nama Perusahaan & Alamat & No. Telp. Masa Kerja Jabatan Gaji Alasan Berhenti
Jenis Usaha Perusahaan Mulai - Akhir Terakhir Terakhir Bekerja
Nama Jabatan Atasan Langsung :
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab:
Susunan Struktur Organisasi:
Page 3 of 7 Formulir Lamaran Kerja PT. Poliplant Sejahtera

4. Doc No. : FM-PS-HRD-010004
Eff. Date : 1 Desember 2009
Rev. No. :0
FORMULIR LAMARAN KERJA Page : 4 of 7
PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan & Alamat & No. Telp. Masa Kerja Jabatan Gaji Alasan Berhenti
Jenis Usaha Perusahaan Mulai - Akhir Terakhir Terakhir Bekerja
Nama Jabatan Atasan Langsung :
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab:
Susunan Struktur Organisasi:
PENGALAMAN KERJA
Nama Perusahaan & Alamat & No. Telp. Masa Kerja Jabatan Gaji Alasan Berhenti
Jenis Usaha Perusahaan Mulai - Akhir Terakhir Terakhir Bekerja
Nama Jabatan Atasan Langsung :
Uraian Tugas dan Tanggung Jawab:
Susunan Struktur Organisasi:
MINAT DAN KONSEP PRIBADI
1. Mengapa Saudara ingin bekerja di perusahaan kami ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Apa yang Saudara ketahui mengenai Perusahaan kami ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Page 4 of 7 Formulir Lamaran Kerja PT. Poliplant Sejahtera

5. Doc No. : FM-PS-HRD-010004
Eff. Date : 1 Desember 2009
Rev. No. :0
FORMULIR LAMARAN KERJA Page : 5 of 7
3. Berapa gaji minimal yang Saudara inginkan ? Rp. ………………………….
4. Fasilitas-fasilitas yang diinginkan disamping gaji
a. …………………………………………………
b. …………………………………………………
c. …………………………………………………
d. …………………………………………………
5. Kapan saudara dapat mulai kerja ? ………………………………………………..
AKTIVASI SOSIAL DAN KEGIATAN-KEGIATAN LAIN
1. Apakah hobby / kegemaran Saudara ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
2. Bagaimana cara Saudara mengisi waktu luang ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. a. Surat kabar, majalah atau buku-buku apakah yang Saudara baca ? Jelaskan.
……………….…………………………………………………………………………………………
b. Pokok-pokok / topik-topik apakah yang paling Saudara senangi ? Jelaskan
……………….…………………………………………………………………………………………
4. Organisasi-organisasi apakah yang (pernah) Saudara masuki ? Apakah jabatan Saudara diorganisais tersebut ?
Berapa lama ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
LAIN-LAIN
1. a. Faktor-faktor apakah yang merupakan kekuatan bagi diri Saudara ?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b. Faktor-faktor apakah yang Saudara rasakan merupakan kelemahan bagi diri Saudara ?
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Apakah Saudara pernah menderita sakit yang lama sembuh ?
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
3. Anda pernah diproses di PT Poliplant Sejahtera?
[ ] Pernah [ ] Tidak pernah
Apabila pernah, siapa yang anda temui :
No Tanggal Nama Departemen Posisi Yang Dilamar
4. Apakah anda pernah melakukan perjalanan ke luar pulau/daerah ?
[ ] Belum pernah [ ] Pernah [ ] Sering, untuk keperluan
5. Apakah anda memiliki kendaraan bermotor ?
[ ] Tidak punya [ ] Motor [ ] Mobil [ ] Lainnya
Page 5 of 7 Formulir Lamaran Kerja PT. Poliplant Sejahtera

6. Doc No. : FM-PS-HRD-010004
Eff. Date : 1 Desember 2009
Rev. No. :0
FORMULIR LAMARAN KERJA Page : 6 of 7
Sebutkan nama yang merekomendasikan Saudara/i kepada Perusahaan:
Nama Alamat & No. Telepon Jabatan Hubungan dengan anda
Sebutkan 3 (tiga) nama yang bukan keluarga anda, yang dapat memberikan rekomendasi atau referensi anda
REFERENSI
Nama Alamat & No. Telepon Jabatan Hubungan dengan anda
Sebutkan Saudara atau istri/suami atau kenalan yang ada di PT Poliplant Sejahtera
Nama Alamat & No. Telepon Jabatan Hubungan dengan anda
DALAM KEADAAN DARURAT, sebutkan nama yang dapat/harus dihubungi
Nama Alamat & No. Telepon Jabatan Hubungan dengan
anda
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
…………………………………………
Ket:
 & […] : Isi dengan tanda √
* : Coret yang tidak perlu
Catatan :
Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang diberikan di atas adalah sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
ternyata ada sebagian atau seluruh keterangan yang tidak benar maka PT. Poliplant Sejahtera berhak untuk melakukan pemutusan
hubungan kerja dan tanpa adanya tuntutan ganti rugi dalam bentuk apapun dari pihak saya.
Jakarta, …. ……………………………
(_________________________________) _____________________________________
Nama Lengkap & Tanda Tangan Tanggal :
Page 6 of 7 Formulir Lamaran Kerja PT. Poliplant Sejahtera

7. Doc No. : FM-PS-HRD-010004
Eff. Date : 1 Desember 2009
Rev. No. :0
FORMULIR LAMARAN KERJA Page : 7 of 7
Untuk diisi oleh SDM Nama: Tandatangan:
Status Lamaran  Diterima  Ditolak  Pending
LAMPIRAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI
Surat Lamaran  Ada  Tidak ada
Curriculum Vitae / Daftar Riwayat Hidup  Ada  Tidak ada
Formulir Isi Apliksi  Ada  Tidak ada
Dua lembar Pas foto 4 X6  Ada  Tidak ada
Photo copy KTP  Ada  Tidak ada
Photo copy ijasah terakhir yang dimiliki  Ada  Tidak ada
Photo copy Kartu Jamsostek  Ada  Tidak ada
Photo copy Kartu NPWP  Ada  Tidak ada
Photo copy SKKB  Ada  Tidak ada
Photo copy SIM /BI/ BII  Ada  Tidak ada
Photo Copy Referensi kerja  Ada  Tidak ada
Photo copy Kartu keluarga ( KK )  Ada  Tidak ada
Photo copy Kartu Nikah  Ada  Tidak ada
Surat Keterangan Dokter  Ada  Tidak ada
Foto Copy Buku Bank  Ada  Tidak ada
Pernyataan Kesanggupan Jadi Karyawan Poliplant  Ada  Tidak ada
Photo copy Kartu pencari kerja ( AK.1 )  Ada  Tidak ada
Page 7 of 7 Formulir Lamaran Kerja PT. Poliplant Sejahtera