1. Hal : Permohonan Surat Izin Praktek Apoteker ( SIPA )
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kotawaringin Timur
Di
Sampit
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Sisca Yoliza, S.Farm., Apt
No STRA : 19830408 / STRA – UP / 2007 / 217890
Tempat, tanggal lahir : Sampit, 8 April 1983
Pendidikan terakhir : S1, Apoteker
Tempat Praktik / Kerja : Apotek Indah Farma
Alamat Rumah : Jalan Iskandar No. 28 RT/RW. 008/002 Sampit, Kalteng
No Hp : 085751318111
E-mail : sisca.yoliza@yahoo.co.id
No. Sertifikat Kompetensi : 22.0024 / PP. IAI / XI / 2011
Tgl Sertifikat Kompetensi : 12 Nopember 2011
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA ) sesuai
Pearaturan Menteri Kesehatan No 559/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin
Kerja Tenaga Kefarmasian. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotokopi STRA yang dilegalisir oleh KFN;
b. Surat pernyataan mempunyai tempet praktek profesi;
c. Surat rekomendasi dari organisasi profesi(IAI = Ikatan Apoteker Indonesia);
d. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar
e. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
f. Surat pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab di sarana / fasilitas kefarmasian yang
lain
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon
( Sisca Yoliza )
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Tengah

2. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yuliani
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
No. KTP :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : Sisca Yoliza
Tempat / Tanggal Lahir : Sampit, 8 April 1983
Pendidikan / Tahun Lulus : S1, Apoteker / 2007
Alamat : Jalan Iskandar No. 28 RT/RW. 008/002 Sampit, Kalteng.
No. STRA : 19830408 / STRA – UP / 2007 / 217890
Diterima sebagai Apoteker Penanggung Jawab di Apotek Indah Farma yang beralamat di Jl. H.M.
Arsyad No. 48 Sampit, Kalimantan Tengah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sampit, 20 Desember 2012
Yang Membuat Pernyataan
(…………………………………)

3. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sisca Yoliza
Tempat / Tanggal Lahir : Sampit, 8 April 1983
Pendidikan / Tahun Lulus : S1, Apoteker / 2007
Alamat : Jalan Iskandar No. 28 RT/RW. 008/002 Sampit, Kalteng.
No. STRA : 19830408 / STRA – UP / 2007 / 217890
Menyatakan bahwa saya tidak bekerja sebagai Penanggung Jawab di Sarana / Fasilitas
Kefarmasian yang lain dan bersedia menjadi Apoteker Penanggung Jawab di Apotek Indah Farma yang
beralamat di Jl. H.M. Arsyad No. 48 Sampit, Kalimantan Tengah
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Sampit, 20 Desember 2012
Yang Membuat Pernyataan
( Sisca Yoliza )