Surat permohonan izin kerja dari seorang pegawai Instalasi Farmasi RSUD Dr. Murjani Sampit kepada Direktur rumah sakit. Pegawai tersebut meminta izin selama 3 hari kerja mulai 21 September 2012 sampai 24 September 2012 karena alasan penting. Surat tersebut juga menjelaskan ketentuan izin seperti menyerahkan pekerjaan, melapor setelah izin, dan alamat selama izin.