Việc đánh giá tương quan của hàm trên với hàm dưới có ý nghĩa quan trọng trong chỉnh hình răng mặt, nó đóng vai trò quyết định trong việc chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị và tiên lượng kết quả sau điều trị. Chính vì vậy, rất nhiều tác giả trên thế giới đã cố gắng nghiên cứu để tìm ra phương pháp nhằm đánh giá chính xác mối tương quan này và phim chụp tele từ xa sọ nghiêng (phim cephalometric) là một công cụ không thể thiếu để đánh giá sọ mặt theo chiều trước sau. Phim cephalometric bắt đầu được giới thiệu và sử dụng trên lâm sàng bởi B. H. Broadbent [1] từ sau đại chiến thế giới lần thứ nhất, kể từ đó nhiều phân tích như Bjork [2], Down [3], Steiner [4], Ricketts [5]…đã được đưa ra để trợ giúp các nhà lâm sàng. Tất cả các phân tích này đã được tạo ra để phân tích đặc điểm về cấu trúc xương, răng và mô mềm. Một trong những phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất và đơn giản nhất để xác định tương quan theo chiều trước sau của xương hàm trên và xương hàm dưới là góc ANB. Góc ANB được đề ra bởi Riedel [6] năm 1952 và được sử dụng trong phân tích của Steiner [4], đây là một trong những số đo trên phim cephalometric được sử dụng phổ biến nhất và đơn giản nhất trong việc đánh giá tương quan giữa xương hàm trên và xương hàm dưới theo chiều trước sau. Tuy nhiên góc này lại bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như: vị trí theo chiều trước sau của điểm Nasion, đường S-N, và tác động xoay của xương hàm… [7],[8]. Chính vì vậy, trong nhiều trường hợp, góc ANB không đánh giá được chính xác tương quan xương hàm trên và xương hàm dưới. Jacobson [9] đã nhận ra điều này và đã phát triển một phân tích để vượt qua hạn chế của góc ANB, đó là khoảng cách AO-BO hay còn gọi là phân tích Wits. Kể từ đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phân tích Wits trong chẩn đoán ban đầu và sau khi điều trị, cũng như để thiết lập giá trị Wits ở các chủng tộc người khác nhau. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để đánh giá hiệu quả của phân tích này. Vì vậy chúng tôi đã tiến hành thực hiện đề tài: “Nhận xét đặc điểm góc ANB và khoảng cách AO-BO ở bệnh nhân lệch lạc khớp cắn theo chiều trước - sau tuổi từ 18-25” với hai mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm của góc ANB và khoảng cách AO-BO ở bệnh nhân lệch lạc khớp cắn theo chi

1. PHAN HỒNG NHUNG
Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THỊ THU PHƯƠNG

2. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Việc đánh giá tương quan của hàm trên với hàm dưới có ý
nghĩa quan trọng trong chỉnh hình răng mặt, nó đóng vai
trò quyết định trong việc chẩn đoán, lên kế hoạch điều trị
và tiên lượng kết quả sau điều trị. Chính vì vậy, rất nhiều
tác giả trên thế giới đã cố gắng nghiên cứu để tìm ra
phương pháp nhằm đánh giá chính xác mối tương quan
này

3. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Góc ANB là một trong những số đo được sử dụng phổ
biến nhất và đơn giản nhất trong việc đánh giá tương quan
xương hàm trên và xương hàm dưới theo chiều trước sau.
 Trong nhiều trường hợp, góc ANB không đánh giá được
chính xác tương quan xương hàm trên và xương hàm
dưới. Jacobson (1975) đã nhận ra điều này và đã phát triển
một phân tích để vượt qua hạn chế của góc ANB, gọi là
phân tíchWits.

4. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Tuy ANB vàWits đánh giá cùng một sự khác biệt về
xương nhưng trên thực tế, tương quan giữa hai phân tích
này không mạnh như mong đợi, điều này gợi ý về nhược
điểm của một trong hai hoặc cả hai công cụ này.
 Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để phân tích vai trò
của góc ANB và giá trịWits trong đánh giá tương quan
xương hai hàm. Tuy nhiên, ở Việt Nam hiện nay chưa có
nghiên cứu nào tương tự được thực hiện.

5. ĐẶT VẤN ĐỀ
 Xuất phát từ thực tiễn trên, chúng tôi đã tiến hành thực
hiện đề tài: “Phân tích đặc điểm góc ANB và khoảng
cách AO-BO ở bệnh nhân sai khớp cắn lứa tuổi từ 18-
25 điều trị tại Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương
năm 2013-2014” với hai mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm của góc ANB và khoảng cách
AO-BO ở bệnh nhân sai khớp cắn tuổi từ 18-25 điều trị tại
bệnh viện Răng hàm mặt trung ương năm 2013-2014.
2. Phân tích vai trò của hai giá trị này trong đánh giá
tương quan xương hàm trên và xương hàm dưới.

6. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Định nghĩa khớp cắn
Khớp cắn là để chỉ đồng thời động tác khép hàm và
trạng thái khi hai hàm khép lại.
- Động tác khép hàm trong nha khoa là nói đến giai
đoạn cuối của chuyển động nâng hàm dưới lên để dẫn đến
sự tiếp xúc mật thiết giữa hai hàm đối diện.
- Trạng thái khi hai hàm khép lại là nói đến liên quan
của các mặt nhai các răng đối diện khi cắn khít nhau.

7. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Khớp cắn bình thường theo Angle
Năm 1980 Edward H. Angle công bố phân loại khớp
cắn. Ông lấy răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là chía khóa
của khớp cắn và tương quan khớp cắn hai hàm sẽ là: đỉnh
múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên khớp với
rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và các
răng còn lại sắp xếp đều trên một đường cong đều đặn và
liên tục ta được một khớp căn bình thường

8. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Lệch lạc khớp cắn theo chiều trước sau (theo Angle)
- Lệch lạc khớp cắn loại I:
+ Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm
trên khớp với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất hàm
dưới nhưng đường khớp cắn không đúng do các răng mọc
không đúng vị trí, xoay răng hoặc nguyên nhân khác.

9. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Lệch lạc khớp cắn loại II:
-Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
ở phía gần so với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ nhất
hàm dưới.
- Loại II có hai tiểu loại
+ Tiểu loại 1: răng cửa trên nhô ra trước
+ Tiểu loại 2: răng cửa trên ngả sau (lưỡi). Có thể gặp
răng cửa bên trồi lên và nhô ra ngoài (khớp cắn nắp hộp)

10. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Lệch lạc khớp cắn loại III:
- Đỉnh múi ngoài gần răng hàm lớn thứ nhất hàm trên
nằm ở phía xa so với rãnh giữa ngoài răng hàm lớn thứ
nhất hàm dưới.
- Cần phải phân biệt lệch lạc khớp cắn loại III thật sự
với lệch lạc khớp cắn loại III giả. Trong lệch lạc khớp cắn
loại III giả các răng hàm có tương quan khớp cắn bình
thường nhưng bệnh nhân có tật trượt hàm dưới ra trước
khi cắn khít hai hàm, tạo cắn ngược vùng cửa.

11. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Góc ANB trong phân tích Steiner
xác định sự khác biệt theo chiều
trước sau giữa nền xương hàm
trên và nền xương hàm dưới
- Giá trị trung bình: ANB = 2o
- Nếu góc ANB > 4o:
khuynh hướng hạng II xương
- Nếu góc ANB < 0o:
khuynh hướng hạng III xương

12. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Các yếu tố ảnh hưởng lên góc ANB
Ảnh hưởng của vị trí điểm Nasion (Bishara và cộng
sự 1983)
A: Thay đổi theo chiều ngang B: thay đổi theo chiều dọc

13. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Ảnh hưởng của vị trí điểm
Nasion:
- A: góc ANB trung bình
là 20
- B: điểm Nasion di chuyển ra
trước (nền sọ dài) góc ANB là
-20
- C: điểm Nasion di chuyển ra
sau (góc nền sọ ngắn hoặc cả
xưong hàm trên và xương hàm
dưới ra trước) góc ANB tăng
50

14. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Ảnh hưởng do sự xoay của
xương hàm
- A: góc ANB bình thường là
20
- B: sự xoay ngược chiều kim
đồng hồ của tầng mặt dưới
làm góc ANB giảm còn -50
- C: sự xoay theo chiều kim
đồng hồ của tầng mặt dưới
làm góc ANB tăng lên 80

15. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Phân tíchWits
- Alex. Jacobson đã nhận ra rằng các số đo từ nền sọ mâu thuẫn
trong việc đánh giá tương quan hai hàm theo chiều trước sau.
Ông đã phát triển phân tíchWits để vượt qua những trở ngại
của phân tích Steiner.
- Các điểm mốc được sử dụng trong phân tíchWits:
+ Mặt phẳng cắn: Jacobson đã dựng mặt phẳng cắn bằng cách
chia đôi sự lồng múi của răng hàm nhỏ và răng hàm lớn thứ
nhất.
+ AO là hình chiếu vuông góc của điểm A lên mặt phẳng cắn.
+ BO là hình chiếu vuông góc của điểm B lên mặt phẳng cắn

16. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Khoảng cách giữa AO và BO là giá trị của phân tíchWits
 Giá trị bình thường: BO ở trước AO 1mm ở nam giới và hai
điểm này trùng nhau ở nữ giới.
+ -2 < AO-BO < 2mm: tương quan xương loại I
+ AO-BO ≥ 2mm: tương quan xương loại II
+ AO-BO ≤ -2mm: tương quan xương loại III

17. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 - Hạn chế của phân tích Wits:
 + Phân tích Wits dựa trên độ nghiêng của mặt phẳng
cắn.
 + Sự xoay theo chiều kim đồng hồ của mặt phẳng cắn
đặt AO ở sau BO
 + Sự xoay ngược chiều kim đồng hồ của mặt phẳng cắn
đặt BO ở sau AO

18. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Một số nghiên cứu trên thế giới
Nghiên cứu của Jacobson năm 1975
 Góc ANB trong mỗi trường hợp là 7 độ. Tuy nhiên, theo phân tích
Wits, khớp cắn loại II (A)là 10mm và khớp cắn bình thường (B)là
0mm.

19. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Nghiên cứu của Jacobson năm 1975
 Hai trường hợp sai khớp cắn loại III, góc ANB khác nhau
không đáng kể, cụ thể là -1o và -1,5o. Tuy nhiên phân tíchWits
lại cho thấy sự khác biệt hoàn toàn về hình thái.(A): theo phân
tíchWits là 1,5mm. (B): giá trịWits không ít hơn -12mm

20. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Nghiên cứu của Jacobson năm 1975
 Ở hình này góc ANB là 6 độ. Ngược lại, phân tíchWits
cho thấy sự khác nhau rõ ràng giữa khớp cắn loại II và
khớp cắn bình thường. Giá trị Wits ở khớp cắn loại II (A)
là 6mm, ngược lại ở khớp cắn thông thường (B) là 0 mm.

21. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Một số nghiên cứu khác
- Jenkins (1955) đã quyết định sử dụng mặt phẳng
cắn chức năng là cơ sở tham chiếu cho việc đánh giá bất
hài hòa xương hàm. Theo ông, tất cả các giai đoạn của nha
khoa truyền thống đều sử dụng mặt phẳng này như một
mặt phẳng định hướng đầu tiên, tất cả lực nhai tập trung
lên mặt phẳng này và liên quan mật thiết với mặt phẳng
này. Ông biện luận rằng, thậm chí ngay cả Angle cũng sử
dụng mặt phẳng tham chiếu này cho phân loại sai khớp
cắn cổ điển của mình.

22. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
- Trong một nỗ lực dự đoán kiểu phát triển của xương
hàm, Harvold (1963) cũng sử dụng mặt phẳng cắn. Ông
chiếu điểm A và B lên mặt phẳng cắn và gọi là kết quả sự
khác nhau giữa A và B. Giá trị âm khi điểm B ở sau điểm
A. Từ 6-8 tuổi điểm B di chuyển ra trước so với điểm A,
tuy nhiên, ông đã nhận ra ảnh hưởng của độ nghiêng mặt
phẳng cắn lên giá trị A-B.

23. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Taylor (1969) cũng chỉ ra rằng góc ANB không luôn luôn
chỉ ra tương quan sọ mặt thực sự. Sự khác nhau đa dạng
theo chiều ngang của điểm A và B có thể đưa đến cùng
một giá trị góc ANB do sự thay đổi khoảng cách từ điểm
Nasion theo chiều dọc có thể bù trừ cho các thay đổi khác.
Vị trí phía trước hay phía sau của điểm Na cũng có thể
làm thay đổi góc ANB, cũng như vị trí phía trước hay phía
sau của xương hàm trên và xương hàm dưới.

24. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
 Bằng việc thay đổi tùy ý vị trí cua các điểm, đường thẳng
và các góc trên phim sọ nghiêng, Binder (1979) nhận ra
ảnh hưởng hình học lên góc ANB. Ông chỉ ra rằng khi di
chuyển điểm Nasion về phía trước 5mm, góc ANB thay
đổi 2,50. Khi di chuyển điểm Nasion lên trên 5mm góc
ANB thay đổi 0,50. Khi điểm Nasion di chuyển xuống
dưới góc ANB thay đổi 10. Trong một biểu đồ minh họa,
Bishara và cộng sự (1983) đã chỉ ra ảnh hưởng tương tự
lên góc ANB khi di chuyển điểm Nasion về phía trươc
hoặc phía sau ½ inch (12,7mm) và di chuyển lên trên
hoặc xuống dưới với số lượng tương tự.

25. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 2.1. Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân sai khớp cắn điều
trị tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội trong thời
gian từ tháng 6/2013 đến tháng 6/2014.
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân trong độ tuổi từ 18-25 tuổi
+ Đã mọc hết răng vĩnh viễn, trừ các răng khôn hàm trên và
hàm dưới
+ Bệnh nhân chưa được điều trị chỉnh nha bao giờ
+ Không có bệnh nhân nào có các dị tật bẩm sinh vùng hàm
mặt

26. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 2.2. Phương pháp nghiên cứu:
Nghiên cứu mô tả cắt ngang
 2.3 Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu được tính theo công thức sau:
p (1-p)
n = Z2
(1-α/2) -----------
d2
- Trong đó:
n: là cỡ mẫu
Z2
(1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (Z2
(1-α/2)=1,962)
p: tỉ lệ chẩn đoán đúng của phân tíchWits, p= 0,913 [36]
d: sai số mẫu. Sai số mẫu lựa chọn là 0,05
Từ công thức trên tính được n = 122 bệnh nhân.

27. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm: Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương Hà Nội
- Thời gian: từ tháng 6/2013 – tháng 6/2014
 2.5. Vật liệu và phương tiện nghiên cứu
- Ghế máy răng.
- Bộ khay khám: gồm có gương, gắp, thám trâm.
- Phim sọ nghiêng của các bệnh nhân ở dạng phim hoặc số
hóa.
- Đèn đọc phim.
- Giấy vẽ phim chuyên dụng, bút chì.
- Thước đo góc, độ dài sử dụng trong vẽ phim

28. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
Bộ khay khám Dụng cụ vẽ phim

29. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 2.6 Các bước tiến hành nghiên cứu
Khám lâm sàng xác định loại sai khớp cắn theo Angle.
Chụp phim sọ nghiêng của các bệnh nhân
Vẽ phim và phân tích phim bằng tay hoặc
bằng phần mềm phân tích phim
Các số liệu thu được được xử lý
trên phần mềm thống kê SPSS
KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU

30. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 2.6.1 Khám lâm sàng:
 Bệnh nhân nằm trên ghế máy răng, trong điều kiện ánh
sáng đầy đủ.
 Khám bệnh nhân ở tư thế cắn khít trung tâm xác định:
 - Tương quan răng hàm lớn thứ nhất theo chiều trước sau
để xác định loại sai khớp cắn theo phân loại của Angle

31. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 2.6.2. Chụp phim sọ nghiêng
- Đầu bệnh nhân được cố định bởi hai nút định vị lỗ tai
(ear rod) và được đặt giữa thanh định vị trán.
- Đặt điểm dưới ổ mắt vào đúng vị trí
- Kẹp trán giúp nâng đỡ khuôn mặt ở điểm Nasion.
- Môi ở tư thế nghỉ, hai hàm đưa về khớp cắn trung tâm

32. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Chụp phim sọ nghiêng
- Nguồn tia được đặt cách
mặt phẳng dọc giữa của
bệnh nhân 152,4 cm.
- Tia bắt đầu được bắn ra
khi các răng ở vị trí cắn
khớp trung tâm và môi ở
tư thế nghỉ

33. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 . Kỹ thuật đo:
- Đặt phim lên đèn đọc phim với mặt quay sang phải
- Cố định giấy can phim trên phim sọ nghiêng bằng kẹp ghim
và băng dính.
- Dùng bút chì vẽ phim, đầu chì nhọn 0,5mm
- Đánh dấu trên phim 3 điểm bất kỳ giúp đối chiếu khi giấy can
bị lệch khỏi phim
- Vẽ lại cấu trúc giải phẫu cần nghiên cứu theo phương pháp vẽ
nét đã được thống nhất trên thế giới.

34. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Đường yên bướm, đường trước xương trán, hốc mắt, xương
chính mũi
 Bờ viền xương hàm trên, khe bướm hàm, gai mũi trước, gai mũi
sau, đường cong lõm mặt sau xương hàm.
 Xương hàm dưới: đường viền phía trước, sau cành lên và cành
ngang xương hàm dưới, lồi cằm
 Răng cửa trên và răng cửa dưới, răng hàm lớn thứ nhất trên và
dưới, răng hàm nhỏ thứ nhất trên và dưới.

35. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Điểm chuẩn trên phimsọ nghiêng

36. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Mặt phẳng tham chiếu trên phim sọ nghiêng

37. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
 Mặt phẳng cắn chức năng:
Là mặt phẳng đi qua độ cắn
chùm răng hàm lớn thứ nhất
và răng hàm nhỏ thứ nhất