La medicina iperbarica nel trattamento dei traumi ortopedici

Institute of Life Science, Scuola Superiore Sant’Anna
2nd level Master Diving & Hyperbaric Medicine
Pasquale Longobardi
Centro Iperbarico Ravenna
Centro Cura Ferite Difficili
direzione@iperbaricoravenna.it
La medicina iperbarica
nel trattamento dei
traumi ortopedici

epidemiologia
• In Europa per trauma, ogni due minuti,
vi sono un decesso e 25 ricoveri
• In USA curare i traumi costa 80 miliardi
di dollari/anno, con una perdita di
produttività per 406 miliardi di
dollari/anno.
• L’incidenza delle fratture esposte delle
ossa lunghe (> tibiali) è 11.5/100.000
abitanti/anno. (Romagna 1.125.000
abitanti = 129.375 fratture/anno)

Classificazione di Gustilo
Classificazione
descrizione
tipo 1 Lesione puntiforme ≤ 1cm con minimo danno ai tessuti molli
tipo 2
Lesione > 1 cm. Medio danno ai tessuti molli. I tessuti molli coprono
adeguatamente l’osso. Frattura minimamente scomposta
tipo 3a
Esteso danno ai tessuti molli. Lesioni gravemente contaminate, fratture
francamente comminute o segmentali. I tessuti molli coprono adeguatamente
l’osso.
tipo 3b
Grave danno ai tessuti molli con stripping (sfogliamento) periostale
ed esposizione ossea. Fratture, di solito, gravemente contaminate e
comminute. E’ necessario un lembo per sostituire la perdita dei
tessuti molli.
tipo 3c
Associata a danno vascolare che richiede intervento chirurgico per
salvare l’arto
Le lesioni da trauma agricolo (contaminazione con terreno e materiale
di origine animale), le fratture esposte con lesioni neurovascolari, da
arma da fuoco, le fratture esposte per oltre otto ore, le fratture
segmentali sono classificate come tipo 3, indipendentemente dalle
dimensioni della ferita.
3b / 3c > complicanze 30-100%

Trattamento ospedaliero
• Stabilizzazione equilibrio
dei fluidi ed acido/base
• Debridment/fasciotomia
– aprire il compartimento per
ridurre la pressione
• Rivascolarizzazione /
trombolitici
• Profilassi antibiotica
• Ossigenoterapia
iperbarica
– per aumentare la
perfusione tessutale; ridurre
l’edema, il danno tessutale,
il rischio infezione.

P. Longobardi
Master Univ 2° liv Med Sub
e Iperbarica, SSSA Pisa
# REQUISITI
1 Funzionalmente collegato con Università, Ospedale, Sanità Militare
2 Almeno un medico “esperto” in medicina iperbarica (livello 3 ECHM)
3 Abilitato a trattare pazienti critici
4 Camere iperbariche multiposto
5 Rispetto “European Code of Good Practice for Hyperbaric Oxygen Therapy”

Centro iperbarico Ravenna
2015
95 pazienti con fratture esposte (Gustilo 3b –
3c); ulcera traumatica complicata da infezione
e sofferenza ischemica tessuti molli; sindrome
compartimentale
• Guariti/migliorati: 78 pazienti (82%)
• Stazionari/peggiorati 1 paziente (1%)
• Altro setting di cura / drop out: 16 pazienti
(17%)

03.11 frattura esposta del femore;
nuova frattura femore 06.11
Marco Malone (12 a)
Davide Rigon (Scuderia Ferrari - 458 GT)
Michael Doohan
Valentino Rossi

Paola Cardullo
Necrosi ossea asettica
astragalo e osteocondrite
caviglia destra
OTI, Plasma Ricco di
Piastrine, fisioterapia

OTI nelle fratture esposte e sindrome
schiaccimanento: revisione della letteratura

Raccomandazioni
Consensus Conference, Lille 2016
• L’OTI è raccomandata (Tipo I, Livello B)
in fase precoce dopo fratture esposte
gravi (Gustilo 3B e 3C o meno gravi in
presenza di fattori di compromissione) per
ridurre le complicanze (necrosi dei
tessuti, infezioni)

La prognosi è peggiore in presenza
di comorbidità
Medicare (January 2007-September 2011).
© 2014 by the American Diabetes Association
PIEDE DIABETICO

Raccomandazioni
• L’OTI è suggerita (Tipo II, Livello C) nelle
lesioni da schiacciamento con ferite
aperte, senza fratture, dove vi sia
sofferenza del tessuto o rischio
significativo di infezione.
Chin-En Chen
et al.

Raccomandazioni
2000 MP/ml ED = danno endoteliale
L = leucociti; P = piastrine
adesione all’endotelio
dei neutrofili mediata
da integrina α4β1 e β2
n. sessioni OTI
• L’OTI ha un razionale (Tipo III, Livello C)
nelle lesioni da schiacciamento chiuse, a
rischio di sofferenza tessutale o di
insorgenza sindrome compartimentale.

• Nella sindrome da schiacciamento, deve essere
monitorata la risposta al trattamento sia
clinicamente che mediante misurazione della
pressione nel comparto o monitoraggio della
ossigenazione. (Tipo III, Livello C)
• Pertanto, il Centro iperbarico abilitato al
trattamento dei traumi ortopedici deve essere
in grado di monitorare la tensione
tessutale dell’ossigeno (ptcO2) in
iperbarismo, in quanto questo dato ha un
valore predittivo. (Tipo I, Livello B)
Raccomandazioni

probabilità amputazione in base alla
ossimetria transcutanea (PtcO2)
PtcO2
(mmHg)
probabilità
amputazione (%)
≥ 40 5
30-40 6-15
< 30 aumento esponenziale
20 mmHg = la probabilità
amputazione aumenta di
39 volte
A. Sganzaroli (2012)
E. Piccinini (RA)
?

Km apparente ppO2 (inibitore)
NOS neuronale ~ 490 mmHg 350 µM
NOS infiammatoria ~ 130 mmHg 190 µM
NOS endoteliale ~ 38 mmHg 53 µM
Relazione tra ppO2 e NO
In presenza di «inibitori»:
fumo; malattie reumatiche; anemia (Hb < 9 g/dl);
diabete (Hb glicata > 8,2%); malattie del fegato;
malattie renali (creatinina > 3 mg/dl); malattie
respiratorie (EGA: pO2 < 60 mmHg, pCO2 > 50 mmHg)
In assenza di fattori di compromissione, quando la ppO2 ~ 40
mmHg (50 µM) la sintesi monossido azoto (NO) è normale

ppO2 (bar) PaO2
(mmHg)
PtcO2 (mmHg)
normale arteriopatia
0,21 90 ± 9 41 ± 10 20 ± 5
1 625 ± 23 76 ± 45 20 ± 8
2 1356 ± 28 280 ± 50 104 ± 20
2,5 1700 348 152
2,8 2100 451 ± 80 201 ± 40
Pressione parziale ossigeno e NO

Ossimetria transcutanea (ptcO2)
OTI appropriata quando:
•PtcO2 basale <40 mmHg
• PtcO2 basale <30 mmHg: test in O2 o con OTI (2.0 ATA).
Prognosi favorevole se PtcO2 > 100 mmHg (chiedere,
comunque, consulenza chirurgia vascolare).
NIRS
Angiografia a fluorescenza

Frattura bimalleolare scomposta di
tibia con apertura morsa tibio-tarsica
(Gustilo 3c); trombosi TA + TP
Dr G. Lucidi, dr C. Ercolani, I C. Di Fiore - U.O. Ortopedia O/C Rimini Ausl Romagna
6 aprile 2016
ptcO2 15 mmHg
8 giugno 2016
ptcO2 62 mmHg

- - - mediana
Piacenza
Ravenna
media
Lucia Nobilio
Agenzia Sanitaria e Sociale Regione Emilia Romagna, 2015
2009 2014

Sintesi questioni PICO
• Pazienti: fratture esposte e/o ulcera
traumatica in paziente con fattori di
compromissione o rischio complicanze,
sindrome compartimentale
• Intervento: trattamento standard + OTI
• Confronto /Outcome (risultato): rispetto
al solo trattamento standard, L’OTI favorisce
la riduzione delle complicanze (dolore,
infezione tessuti molli e ossa, evoluzione
verso la sindrome compartimentale, ritardo di
riparazione della frattura, disabilità)

Tipo I: OTI fortemente raccomandato come terapia iniziale, supportato da robuste
evidenze;
Tipo II: OTI suggerita perchè supportata da accettabili livelli di evidenza;
Tipo III: OTI è una opzione terapeutica ragionevole che necessita di essere
supportata da evidenze più robuste.
B: alcuni studi randomizzati e ampio consenso degli esperti (Consensus Conference);
C: pochi studi randomizzati e ampio consenso degli esperti (Consensus Conference).
Raccomandazioni
PATOLOGIA LIVELLO DI
EVIDENZA
Frattura esposta con sindrome compartimentale IB
Sindrome compartimentale senza frattura IIC
Infezione necrotizzante dei tessuti molli IC
Lembi e innesti compromessi IIC
Osteomielite refrattaria cronica IIC
Sindrome da riperfusione post rivascolarizzazione IIIC
Reimpianto di arto IIIC

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