4. Suunnitelmallisuus hoitotyössä -
hoidollista päätöksentekoa
Lähtökohta on yksilövastuinen hoitotyö
Hoitamisen (hoitajan) perustehtävä – Potilaan
”hyvä” (hoito)
Asiakaslähtöisyys
Yhteistyösuhde
Itsemääräämisoikeus ja
voimavaralähtöisyys
Päätöksentekoteoriat (esim. Rationaalinen
päätöksenteko, intuitiivinen päätöksenteko
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 4
5. Suunnitelmallisuus hoitotyössä -
hoidollista päätöksentekoa
Päätöksenteon näkyvyys ja perusteltavuus (näyttöön
perustuva hoitotyö)
>>> tavoitteena on vastata potilaan/asiakkaan
hoidon tarpeeseen käyttämällä vaikuttavaksi
tunnistettuja menetelmiä ja hoitokäytänteitä
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 5
6. Taustaa hoitotyön kirjalliselle
suunnitelmalle
Viranomaismääräykset (lait, asetukset,
suositukset)
Suunnitelmallinen hoitotyö dokumentoidaan
kirjalliseksi hoitotyön suunnitelmaksi
Hoitotyön suunnitelma on todistusaineisto
suunnitellusta ja toteutuneesta hoidosta
Yhdessä suunniteltujen tekojen kokonaisuus
näkyväksi
Huom: ajan henki > läpinäkyvyys, perusteltavuus
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 6
7. Käsitteitä:
Potilaskertomus: jokaisessa terveydenhuollon
toimintayksikössä tulee olla jokaisesta potilaasta
jatkuvaan muotoon laadittu, aikajärjestyksessä
etenevä potilaskertomus
Hoitokertomus:
Osa potilaskertomusta, hoitohenkilökunnan laatima,
hoitojaksokohtainen. Päivittäin täydentyvä. Sisältää
hoitotyön kirjallisen suunnitelman, toteutuksen
kuvauksen, seurannan ja arvioinnin kuvauksen
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 7
8. Kirjaamista koskeva keskeinen
lainsäädäntö:
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (1992)
Asetus potilasasiakirjojen laatimisesta (2001)
Asetus potilasasiakirjoista (2009)
Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (2000)
Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (1994)
Henkilötietolaki (1999)
Arkistolaki (1994)
Tietosuojalaki (2007)
Sähköistä kirjaamista koskeva laki 2007 (päivitys 2010)
Terveydenhuoltolaki 2011
Asetus laadun hallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta
laadittavasta suunnitelmasta (2011)
stm
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 8
9. Hyvän kirjaamisen laatukriteerit:
Potilaan/asiakkaan hoidon kannalta oleelliset ja
tarpeelliset tiedot kirjataan
Hoitotyö kirjataan
Virheetön kirjaaminen
Lähtökohtana asiakas/potilas (yhteistyössä)
Hoidon / palvelujen tarve
Kirjatut tiedot perustuvat alkuperäisläheisiin
Potilaan / asiakkaan tai omaisen näkemys
Hoitohenkilökunnan näkemys
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 9
10. …..laatukriteerit
Asiallinen ilmaisu
Selkeä käsiala/ sähköinen kirjaaminen
Helppolukuisuus
Käsitteet selkeitä ja yksiselitteisiä
Kirjoittajan nimi, asema, päivämäärä/sähköinen kirjaaminen
Tehdyt päätökset kirjataan
Päivittäistä/säännöllistä
Arvioiva kirjaaminen
Kuvaileva kirjaaminen
Kirjaaminen on terveyden- ja sosiaalihuollon eri yksiköissä
muodoltaan erilaista, asiakkaiden tarpeista lähtevää
Kehittyvää
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 10
11. Eettisyys kirjaamisessa
Ammattieettinen toiminta: Tavoitteena hyvä hoito ja
palvelu, laatuajattelu, (tiedot, periaatteet, arvot)
Luottamuksellinen potilassuhde = hoitosuhde
Potilaan oikeuksien toteutuminen, tiedonsaantioikeus (esim.
itsemääräämisoikeus, informaatiovelvollisuus, rekisteröidyn
oikeudet.. (ks. henkilötietolaki 1999 tietojen tarkastusoikeus)
Potilaan oikeus nähdä myös potilastietoihin liittyvät lokitiedot
Asiakaskeskeisyys
Voimavarakeskeisyys
Asiallisuus, oikeellisuus
Potilasta kunnioittava kirjaamistapa
Hoidon kannalta keskeinen kirjataan
Oman toiminnan arviointi ja jatkuva kehittäminen
Kenellä on oikeus käyttää potilaan tietoja /kirjata
potilasasiakirjoihin
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 11
12. Kolme erilaista tapaa kirjata hoitotyötä
1. Kansallinen kirjaamismalli (Prosessi +FinCC
- noin 20000 käyttäjää: Oberon, Effica, Prgasos,
TT2001, Mediatri
2. Moniammatillinen kirjaamisen malli ( prosessi ja
otsikot perustason päivittäiselle merkinnöille
- Hus ja TAYS/Oberon
3. Hoitoisuusluokitukseen perustuva kirjaamismalli
- OPC mittarin kuusi osa-aluetta:OYS/ Esko
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 12
13. Tietojärjestelmät terveydenhuollossa
Terveydenhuolto on tietojärjestelmien suunnittelun
näkökulmasta haasteellinen toimintaympäristö:
Moniammatillinen, laaja käyttäjäjoukko
Tietojärjestelmät on vain yksi käytössä olevista työvälineistä
Virheettömyyden, luotettavuuden ja tehokkuuden
vaatimukset ovat erittäin suuret
Toimintaympäristöjen keskinäiset erot > vaatimukset
järjestelmille ovat erilaisia
Tietojärjestelmän pitää kattaa monimutkainen kokonaisuus
(koko hoitokokonaisuus)
Hesari 18.9.2012 ” Virosta apua Suomen
potilastietojärjestelmän kehittämiseen?”
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 13
14. Sähköinen kirjaaminen
Sähköiset potilastietojärjestelmät helpottavat erillisten
dokumenttien ylläpitoa ja yhtäaikaista tarkastelua (esim.
kirjallinen suunnitelma ja päivittäinen kirjaaminen)
http://www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/2003/20030013
Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä koskeva laki 2007 (ja sähköistä
lääkemääräystä koskevalaki 2007/61)
Terveydenhuollon palvelujen antajan (julkinen aina, yksityinen, jos sen
potilasasiakirjojen arkistointi ja luovutus tapahtuu sähköisesti) tulee liittyä
laissa
määriteltyjen valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käyttäjäksi
Potilaan hoitotiedot muodostavat elektronisen
kertomusjärjestelmän, tavoitteena digitaalinen kokonaisuus, joka
turvaa potilaslähtöisen, moniammatillisen ja jatkuvan hoitotyön
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 14
15. Kansallinen yhtenäinen potilaskertomus
Valtakunnallinen tiedonhallintajärjestelmä, johon kuuluu
sähköinen reseptikeskus, sähköinen potilastiedon arkisto ja
sähköinen potilaskertomus – käyttöön vuoteen 2011
mennessä > myöhästyy, uusi aikataulusuunnitelma 9. 2014
Kansallinen terveysarkisto, KanTa
Kansallinen arkistointipalvelu (e-arkisto) sisällöllinen,
Hakemistopalvelu tekninen,
Suostumuksen hallintapalvelu toiminnallinen,
Kansallinen katseluyhteys tietoturvallinen
yhteensopivuus
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 15
16. Kansallinen terveysarkisto (KanTa)
Potilastiedon e-arkisto:
mahdollistaa potilaan suostumuksella
terveydenhuollon organisaatioille hoitotietojen
saatavuuden yli organisaatioiden rajojen
toimii sähköisten potilastietojen arkistona
Sähköiset reseptit
Omien tietojen katseluoikeus
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 16
17. Hoitotyön kansallinen kirjaamismalli
Sähköisen potilastietoarkiston toiminta edellyttää
potilastietojen yhteneväistä kirjaamista ja
arkistointia
Sähköinen potilaskertomus
Hoitotyön prosessimalli + FinCC-luokituskokonaisuus
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 17
18. Sähköinen potilaskertomus
• koostuu aikajärjestyksessä etenevistä tiedoista
potilaan hoitojaksoista, avohoidosta ja
kotikäynneistä
• Kaikkien ammattiryhmien laatimat tiedot
• Jatkuva
• Rakenne on säädetty (STM 2009, ydintieto-opas)
-Näkymä
-Hoitoprosessin vaiheet
-Otsikot
-Ydintiedot
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 18
19. Hoitotyön luokitukset – tietojen rakenteinen kirjaaminen –
Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen > FinCC-luokitus
Strukturoidut käsiteluokitukset kirjaamisen apuna =
”rakenteinen kirjaaminen” = kansallisesti
yhtenäinen, rakenteistettu kirjaamisen perusmalli
Kirjaamisen systematisointi jäsentämisen avulla
(rakenteistaminen)
Luokitusten avulla kuvataan mitä, miten ja millaisin tuloksin
hoitajat tekevät = Finnish Care Classification (FinnCC) =
SHTaL 3.0,SHToL 3.0, SHTuL 1.0
Yhdenmukaistaa hoitotyön kirjaamista (käsitteiden tasolla)
sisällöllisesti
Yhdenmukaistaa kirjaamista rakenteellisesti
Lisäksi: Hoitoisuusluokitukset, hoitotyön
luokitukset, lääketieteelliset dg:t ja toimenpideluokitukset
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 19
20. Kansalliset hoitotyön luokitukset
Suomalainen hoitotyön luokitus (FinnCC – Finnish Care
Classification)
muodostuu a) suomalainen hoitotyön tarveluokitus (SHTaL 3.0)
b) suomalainen hoitotyön toimintoluokitus (SHToL 3.0)
c) hoidon tuloksen tilan luokitus (SHTuL 1.0)
▶ Perustuu yhdysvaltalaiseen Home Health Care –luokitukseen
▶ Kehitetty Suomessa 1990-luvulla
▶ Sisältö muodostuu kolmetasoisista hierarkisista luokista:
17 komponentista, pääluokkatoiminnosta ja
alaluokkatoiminnosta + vapaasta tekstistä
▶ Luokitus tukee hoitotyön prosessiajattelua (hoidon tarve,
tavoitteet, auttamismenetelmät, toteutus ja arviointi)
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 20
21. Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen
= Potilaan hoidon kuvaaminen sähköisissä
potilaskertomusjärjestelmissä hoidollisen
päätöksenteon vaiheiden mukaan. Kirjaaminen
koostuu rakenteisista hallinnollisista ja hoitotyön
ydintiedoista (= hoidon tarve, hoitotyön
toiminto, hoidon tulos, hoitoisuus, hoitotyön
yhteenveto) termistöstä ja niitä täydentävistä
kertovista teksteistä (Saranto, Sonninen 2008)
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 21
22. yhtenäinen kansallinen sähköinen
kirjaamisjärjestelmä edellyttää kirjaamista
ydintietorakenteiden mukaisesti (Laki sosiaali- ja
terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä
käsittelystä [159/2007]).
Luokitusten (FinCC) käytön joustavuus ja
toimivuus ovat sidoksissa käytössä olevaan
potilastietojärjestelmään. Edellyttää sähköistä
hoitokertomusta.
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 22
23. Hoidollisen päätöksenteon vaiheet:
= hoitotyön prosessimalli
Tietojen keruu ja analysointi
Hoidon tarpeen määritys ja priorisointi
Hoidon suunnittelu: tavoitteiden asettaminen ja
suunnitellut hoitotoimet
tavoitteiden saavuttamiseksi
Hoitotyön toimintojen toteutus
Hoidon arviointi; hoidon tulokset
Hoitotyön yhteenveto
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 23
24. Kansallisesti määritellyt ydintiedot:
Hoidon tarve (SHTaL)
Hoitotyön toiminto (SHToL,suunnittelu ja toteutus)
Hoidon tulos (SHTuL) potilaan tilassa tapahtuvat
muutokset --- parantunut, ennallaan, huonontunut
Hoitoisuus
Hoitotyön yhteenveto
kirjaamisen on oltava kaikissa
kertomusjärjestelmissä rakenteellisesti yhtenäistä!
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 24
25. Hoitotyön luokitukset:
Komponentit ovat osatekijöitä, joilla kuvataan
potilaan
- terveydentilaa
- toimintakykyä
- käyttäytymistä
- selviytymistä
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 25
26. Komponentit (SHTal 3.0 ja SHToL 3.0(FinCC –
luokitus)
Aktiviteetti
Erittäminen
Selviytyminen
Nestetasapaino
Terveyskäyttäytyminen
Hoidon ja jatkohoidon koordinointi
Lääkehoito
Ravitsemus
Hengitys
Verenkierto
Aineenvaihdunta
Turvallisuus
Päivittäiset toiminnot
Psyykkinen tasapaino
Aisti- ja neurologiset toiminnot
Kudoseheys ja elämänkaari
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 26
27. Komponentit ja niiden sisällöt
Aktiviteetti – aktiviteetin muutokset, uni- ja
valvetilanmuutokset
Erittäminen – Ruuansulatukseen, virtsateiden
toimintaan, verenvuotoon ja
muuhun erittämiseen liittyvät
toiminnat
Selviytyminen -Yksilön tai perheen kyky
käsitellä ongelmia tai sopeutua
niihin sekä kyky hoitaa
velvollisuudet ja tehtävät
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 27
28. Komponentit ja niiden sisältö
Lisää komponenttien sisältöjä osoitteessa
”Opas FinCC-luokituskokonaisuuden käyttöön
hoitotyön sähköisen kirjaamisen mallissa” 2008.
Pia Liljamo, Pirjo Kaakinen, Anneli Ensio
www.vsshp.fi/fi/4519
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 28
29. Kansallisen kirjaamismallin käytettävyys
Nykänen P., Viitanen J., Kuusisto A. 2010
Kansallisen kirjaamismallin ja hoitokertomuksen
käytettävyystutkimus (Potilastietojärjestelmät:
Pegasos, Effica, Miranda, TT2000)
Yleisiä huomioita tuloksesta:
• Komponentit helppo löytää
• Vaikeus löytää oikeat pää- ja alaluokat FinCC-
luokituksesta
• Termeihin liittyy tulkinnallisuutta ja
monimerkityksellisyyttä
• Huom: eri toimintayksiköt erilaisia kirjaamismallin
soveltuvuuden kannalta
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 29
30. • Vapaata tekstiä kirjataan paljon
• Vapaan tekstin käyttö helpottaa luokituksen
tekemistä
• Onko hoitotyön kirjaaminen mahdollista tehdä
yhdenmallin mukaisesti kaikissa erilaisissa
toimintaympäristöissä?
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 30
31. Hoitajien näkemyksiä +
Luokitus selkeyttää ja tukee prosessimallia
Hoito on suunnitellumpaa
Hoitosuunnitelma pysyy paremmin ajan tasalla
Potilaslähtöisyys +
Kirjaaminen tarkempaa, sisältö parantunut (+/-)
Hiljaiset raportit hyötyvät
Hoitotyö tulee näkyväksi
Oikeusturva +
Kirjaamiseen käytetty aika vähenee (oppimisen edistyessä)
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 31
32. Hoitajien näkemyksiä +
Tiedonhaku mahdollista, komponentit toimivat
hakusanana
Hoitotietojen löydettävyys paranee
Tiedon siirto ja saatavuus hoitopolun eri vaiheissa
Tilastointi helpottuu
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 32
33. Hoitajien näkemyksiä -
Luokitus pilkkoo hoitotyön pieniin osiin, kokonaisuus
hämärtyy
Kirjaaminen lisää työtä tietokoneella
Kirjaamista pitää miettiä: miten kirjoitan, mihin
vaiheeseen, komponenttiin? Luokkaan?
Hoitajat kirjaavat eri tavoin saman asian
Luokitus ei ole yksiselitteinen
Eri toimintaympäristöjen eroavaisuudet > malli ei sovi
samanlaisena kaikkiin > standardiin pakottaminen
Kirjaamisen tarkoitus saattaa hämärtyä
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 33
34. Suositeltava kirjallisuus:
Ahonen O., Blek-Vehkaluoto M., Ekola S., Partamies S., Sulosaari V., Usli-
Tallqvist T. 2012 Kliininen hoitotyö. Sisätauteja, kirurgisia sairauksia ja
syöpätauteja sairastavan hoito. SanomaPro Oy. Helsinki.
Ekström A. 2006. Sähköinen kirjaaminen tuli taloon – kirjaamisen kehittäminen
Kukonkallion vanhainkodissa. Turun amk:n raportteja 43. Turku.
Ensio A. 2001. Hoitotyön toiminnan mallintaminen. Modellnig of nursing
interventions. Väitöskirja. Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos. Kuopio.
Ensio A., Saranto K. 2004. Hoitotyön elektroninen kirjaaminen. Suomen
sairaanhoitajaliitto ry. Sipoo. Silverprint.
Hallila L. (toim.) 2005. Näyttöön perustuva hoitotyön kirjaaminen. Helsinki.
Tammi.
Hoitotyön vuosikirja 2007. Hoitotyön kirjaaminen. Gummerus. Jyväskylä
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 34
35. Jokinen Taina 2005. Standardoitu terminologia hoitotyön toimintojen
kirjaamisessa. Pro Gradu –tutkielma. Kuopion yliopisto. Hoitotieteen
laitos.
Kinnunen M., Peltomaa K. 2009. Moniuloitteinen potilasturvallisuus.
Teoksessa Potilasturvallisuus ensin. Hoitotyön vuosikirja 2009.
Sairaanhoitajaliitto. Suomen graafiset palvelut Oy.
Liljamo P., Kinnunen U-M., Ensio A. 2011. FinCC-luokituskokonaisuuden
käyttöopas. Raportti. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
Nykänen P., Viitanen J., Kuusisto A. 2010-Hoitotyön kansallisen
kirjaamismallin ja hoitokertomusten käytettävyys. Julkaisusarja D –
verkkojulkaisut. Tietojen käsittelytieteiden laitos, Tampereen yliopisto
Saranto K., Ensio A., Tanttu K., Sonninen A-L. 2007. Hoitotietojen
systemaattinen kirjaaminen. Wsoy. Oppimateriaalit Oy.
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 35
36. Suositeltava kirjallisuus
Sosiaali- ja terveysministeriö (1992) Laki potilaan asemasta ja
oikeudesta. Sosiaali- ja terveysministeriö.
Stm (2007) Laki sähköisestä kirjaamisesta. Sosiaali- ja
terveysministeriö
Stm (2007) Laki sähköisestä lääkemääräyksestä. Sosiaali- ja
terveysministeriö
Sosiaali- ja terveysministeriö (2001) Asetus potilasasiakirjojen
laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin
säilyttämisestä.
Stm (2009) Asetus potilasasiakirjoista. Sosiaali- ja terveysministeriö
1/25/2013 Laurea-ammattikorkeakoulu 36
