20140412 眼科専門医試験対策～斜視疾患～ ＠第3回鴨川眼科研究会（KGK）
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20140412 眼科専門医試験対策～斜視疾患～ ＠第3回鴨川眼科研究会（KGK）
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20140412 眼科専門医試験対策～斜視疾患～ ＠第3回鴨川眼科研究会（KGK）
- 1. 2014．4．12 第3回鴨川眼科研究会（KGK） 眼科専門医試験対策 ～斜視疾患～ 京都府立医科大学眼科学教室 4月から京都大学医学教育推進センター 加藤浩晃
- 2. ＜今回のテーマ＞ ある先生からのリクエスト 「斜視がわからない・・・ 今度のKGKは斜視をやってほしい！」 先輩としてひと肌脱ごう！ 症例を通して斜視疾患を考える
- 4. ＜眼球の動き＞ 外旋 内旋 上転 下転 外転 内転 上から見た眼球 下転 上転 内旋・外旋
- 5. ＜外眼筋の作用のまとめ＞ 下斜筋下斜筋上直筋 内直筋 外直筋 外直筋 上直筋 下直筋上斜筋上斜筋 下直筋 内旋外旋 内転外転
- 6. ＜上下筋の作用＞ 上下回旋水平 上直筋上転内旋内転 下直筋下転外旋内転 上斜筋下転内旋外転 下斜筋上転外旋外転 51° 23° 右眼を上から見た図 上斜筋上直筋
- 7. 上から見た図 23° ＜上直筋の働き＞ 外転 23° 上転
- 8. ＜上直筋の働き＞ 外転 23° 上転 ちょっと内転
- 9. ＜上直筋の働き＞ 外転 23° 上転 ちょっと内転 上転 内旋
- 10. ＜上直筋の働き＞ 外転 23° 上転 ちょっと内転 上転 内旋 内転 内旋 内転すると内旋が強くなる！ 外転のとき上転が強い！
- 11. ＜上下筋の作用＞ 上下回旋水平 上直筋上転内旋内転 下直筋下転外旋内転 上斜筋下転内旋外転 下斜筋上転外旋外転 51° 23° 右眼を上から見た図 上斜筋上直筋
- 12. ＜上斜筋の働き＞ 上から見た図 51° 51° 下転 内転
- 13. ＜上斜筋の働き＞ 内転ちょっと外転 51° 下転
- 14. ＜上斜筋の働き＞ 内転ちょっと外転 51° 下転 下転 内旋
- 15. ＜上斜筋の働き＞ 内転ちょっと外転 51° 下転 下転 内旋 内旋 外転 内転のとき下転が強い！ 外転すると内旋が強くなる！
- 16. ＜上下筋の作用＞ 上下回旋水平 上直筋上転内旋内転 下直筋下転外旋内転 上斜筋下転内旋外転 下斜筋上転外旋外転 51° 23° 右眼を上から見た図 上斜筋上直筋
- 17. ＜外眼筋の作用のまとめ＞ 下斜筋下斜筋上直筋 内直筋 外直筋 外直筋 上直筋 下直筋上斜筋上斜筋 下直筋 内旋外旋 内転外転
- 18. では実際に症例を考えてみよう！
- 19. 症例① 8歳の男児。5日前から急に二重に物が見えるようになった ため来院した。横に並んで二つに見えるらしい。 何を考えますか？ 内斜視？ 急に二重に見える？？
- 20. ① 内斜視？ ⇒カバーアンカバーテスト カバーテストで 戻り運動あり ⇒内斜視
- 21. ① 内斜視？ ⇒カバーアンカバーテスト なんか左眼の方が斜視角が大きくなっているぞ！ 固視眼によって斜視角が変化している
- 22. ＜斜視の分類＞ 斜視 共同性斜視 どの方向を見ても斜視角が一定 各眼位で固視眼を交代しも斜視角に差がない ex） 斜視・斜位、輻輳・開散麻痺 非共同性斜視 斜視角が方向や固視眼で差があるもの ex） 眼筋麻痺、核間麻痺、注視麻痺 筋無力症、眼窩壁骨折、甲状腺眼症など ⇒ 第2眼位、第3眼位を調べてみる！
- 23. ② 第2眼位（上下左右） 右眼の外転障害 右外転神経麻痺
- 24. 症例② 3歳の女児。左を見る時に目を細めているような感じが するという主訴で来院 した。 何を考えますか？ 左方視時に右眼の眼瞼狭小。視力？
- 25. ① 視力はどうか？ 両眼とも良好で問題なし ② 第2眼位 右眼の外転制限上下方向は問題なし 右眼：外転制限、内転時に眼瞼狭小 Duane症候群（Ⅰ型）
- 26. Duane症候群（Ⅰ型） 【概念】 外直筋の異常な神経支配で生じる先天性の眼球運動障害 【原因】 外転神経核の形成不全で外直筋が動眼神経の支配を受けるため 【症状】 高度の外転or内転障害、内転時の眼球後退＋瞼裂狭小 I型：外転制限、II型：内転制限、III型：外転障害＋内転障害 内転時に眼球が上転（まれに下転）することもある 顔の回転（頭位異常）や潜伏眼振を伴うことも多い 【診断】 眼位：内斜視が多い（正位、外斜視の場合もある） 障害側に顔の回転がみられることもある
- 27. ③ 治療は？ Duane症候群（Ⅰ型） 内直筋後転？ 筋移動術？ それとも？ 第1眼位に斜視がない場合は経過観察
- 28. 症例③ 70歳の女性。斜視の治療目的にて来院した。 視力は右0.01（0.3×‐15.00D）、左0.5（1.0×‐2.5D）。 何を考えますか？ 右眼の高度な内斜視、強度近視
- 29. ① 第2眼位（上下左右） 右眼に 高度な外転障害
- 30. ② 画像診断⇒MRI 眼軸延長外直筋の下方偏位で見えない 眼球が伸長して眼球後極部が上耳側の方向に 外直筋と上直筋の間から筋円錐外へ脱臼 ③ 治療法は？ 上外直筋縫着法(横山法)
- 32. 症例④ 60歳の男性。3日前から右を見ると二重に見えると言って 来院した。 何を考えますか？ 第一眼位は正位。左右に向くと？
- 33. ① 第2眼位（上下左右） 左眼の内転障害 内転だけの障害って・・・？？？
- 34. ② 内転障害があるもの Duane症候群 内転時に眼球後退、眼瞼狭小、眼球上下偏位 外直筋の異常神経支配 Ⅰ型：外転障害、Ⅱ型：内転障害、Ⅲ型：外転＋内転障害 MLF症候群 患眼の内転制限、輻輳は可能 水平注視に関する橋での神経路連絡障害 general fibrosis syndrome 外眼筋の線維化、各方向への障害 ⇒ 輻輳は？？
- 35. ③ 輻湊をチェックすると 輻輳可能左眼MLF症候群 右を向く左を向く 右左右左 左MLF 右MLF 右PPRF 左PPRF 左動眼N 右動眼N 右外転N 左外転N ※PPRF（傍正中橋網様体：paramedian pontine reticular formation ）
- 36. ③ 輻湊をチェックすると 輻輳可能左眼MLF症候群 右を向く左を向く 右左右左 左MLF障害右MLF 右PPRF 左PPRF 左動眼N 右動眼N 右外転N 左外転N ※PPRF（傍正中橋網様体：paramedian pontine reticular formation ）
- 38. 症例⑤ 50歳の女性。4か月前から物が二重に見えるようになり、 見た目も気になるという主訴で来院した。 何を考えますか？ 下斜視、眼球突出？
- 39. ① 第2眼位、第3眼位 上方視時の右眼の上転障害 眼球突出
- 40. ② 画像診断⇒MRI 右下直筋の腫大 甲状腺眼症
- 41. ③ 治療は？ 早期：ステロイドパルス療法 症状固定：斜視手術 下直筋後転術 正面～下方の斜視角の矯正を目的
- 42. ＜甲状腺眼症の特徴的所見＞ Dalrymple徴候：上眼瞼が後退、瞼裂が開大 …Müller筋の緊張亢進 Grafe徴候：下方視で上方強膜露出、眼瞼遅延lid lag Gifford徴候：上眼瞼反転困難 Möbius徴候：輻湊不全 Stellwag徴候：瞬目減少
- 43. 症例⑥ 3歳の女児。外斜視といつも顔を左に向けているということを 主訴に来院した。 何を考えますか？ 外斜視⇒斜視角、頭位異常はなぜ？
- 44. ① 外斜視⇒斜視角 斜視角は－10°程度 ② 頭位異常⇒第2眼位、第3眼位右眼の内上転障害
- 45. ③ 右眼の内上転障害 上直筋 下斜筋下斜筋上直筋 下直筋上斜筋上斜筋 下直筋 右眼下斜筋麻痺 右眼Brown症候群！！
- 46. Brown症候群 【概念】 様々な原因で上斜筋の腱が伸びにくくなったために生じる疾患 【原因】 先天性：上斜筋腱自体の短さ・非弾力性 滑車部での上斜筋腱の通過障害 後天性：医原性（眼手術による合併症） 炎症性（関節リウマチや甲状腺外眼筋炎など） など 【症状】 内上転障害 顔まわしや顎上げといった頭位異常 外斜視、下斜視があることがある
- 47. ④ 下斜筋麻痺とBrown症候群の鑑別は？ 右眼の内上転障害 牽引試験で鑑別する！
- 48. 症例⑦ 3歳の男児。左眼の目がぱっちり開かず、上も見れないと いう主訴で来院した。 何を考えますか？ 眼瞼下垂？狭小？ 上転障害あり
- 49. ① 眼瞼下垂はいつからなのか 「生まれた時くらいから瞼が下がっていた」先天性 ② 第2眼位（上下左右） 上方視 正位 下方視 右上方視、左上方視でも 上転障害が同程度 左右は問題なし
- 50. ③ 上転障害が見られているときに必ずチェックすべきこと Bell現象！ Bell現象：閉瞼の際に眼球が上転（＋軽度外転） 陽性＝核上性（動眼神経核より中枢）病変 陰性＝核or 核下性、筋原性病変 Bell現象陽性 ⇒核上性
- 51. ④ まとめると 単眼性、核上性の上転障害 double elevator palsy 一眼の上直筋、下斜筋という上転筋の2筋麻痺 単眼性の上転障害 先天性は偽眼瞼下垂を伴いやすい 【治療】患眼の垂直直筋前後転術
- 52. ＜上転障害の鑑別＞
- 54. 症例⑧ 20歳の男性。1週間前に交通事故にあって、それから上下が 二重に見えることを主訴に来院した。 何を考えますか？ 第一眼位で右眼が上転している！ Parks 3 step test！
- 55. ① 眼球の上転⇒Parks 3 step test ! Step3 何がわかった？ Step1＆2
- 56. ＜Parks 3 step test＞ 上下偏位で麻痺筋を調べる検査
- 57. ＜Parks 3 step testの簡単な方法＞ 上直筋 下斜筋下斜筋上直筋 下直筋上斜筋上斜筋 下直筋 1．上下に関わる筋肉を書く 2．正位での麻痺筋に○ 例）第1眼位で右上斜視 3．左右で上斜視になる方向に○ 例）右方向で上斜視 4．上斜視になる傾斜の方向に○ 例）右傾斜で上斜視 5．3重に丸が重なった筋が麻痺筋
- 58. ＜Parks 3 step test＞ 上下偏位で麻痺筋を調べる検査
- 59. ② もう1回Parks 3 step test ! Step1＆2 Step3 上直筋 下斜筋下斜筋上直筋 下直筋上斜筋上斜筋 下直筋 右上斜筋麻痺
- 62. 18B32 6歳の男児。十顎次検診で眼位異常を指摘されて来院した。正面視と 左右注視時の眼位写真を示す。正しいのはどれか。 a 経過観察 d 左外直筋前転術 b 左前後転術 e 左上下直筋移動術 c 右前後転術
- 63. 左眼の軽度内転障害＋上転左眼の外転障害 左眼瞼は・・・狭くなっている？？ Duane症候群（Ⅰ型orⅢ型） 第1眼位は斜視なし⇒a 経過観察
- 64. 22B32 24歳の男性。以前から時々複視を自覚していたが、最近上下の複視を 感じる頻度が増加したため来院した。適切な治療はどれか。2つ選べ。 a 右下斜筋後転 d 左上直筋後転 b 右下直筋後転 e 左下直筋後転 c 左下斜筋後転
- 65. 上直筋 下斜筋下斜筋上直筋 下直筋上斜筋上斜筋 下直筋 右眼上斜筋麻痺 a 右下斜筋後転 e 左下直筋後転
- 66. おつかれさまでした！