Dokumen tersebut membahas tentang rekam medis dan sistem pelaporan rumah sakit. Rekam medis berisi catatan konfidensial mengenai kontak pasien dengan pelayanan kesehatan yang digunakan untuk komunikasi antar tenaga medis, peningkatan mutu pelayanan, dan penelitian. Rekam medis saat ini sebagian besar sudah berbentuk elektronik yang memiliki kelebihan seperti mudah dicari, dapat diintegrasikan dengan sistem lain,

1. REKAM MEDIK & SISTEM
PELAPORAN RUMAH SAKIT

2. APAKAH REKAM MEDIK?
• CATATAN KONFIDENSIAL
• DISIMPAN OLEH DOKTER, RS DAN PUSAT
PELAYANAN KESEHATAN LAIN (ISI MILIK
PASIEN, DOKUMEN MILIK SIAPA?)
• MERANGKUM KONTAK PASIEN DENGAN
PELAYANAN: DATA PASIEN, PEMERIKSAAN,
PENGOBATAN DAN TINDAKAN YANG
DIBERIKAN, KORESPONDENSI DEMI
KESINAMBUNGAN PELAYANAN
• BIASANYA DALAM BENTUK KARTU

3. SEJARAH
• CORAT-CORET DOKTER PRIBADI, UNTUK
MEMUDAHKAN MENGINGAT
• AWAL ABAD 20, PENDEKATAN ILMIAH DALAM
PRAKTEK DAN PENDIDIKAN KEDOKTERAN: SETIAP
PASIEN MEMILIKI REKAM MEDIK
• ABSTRAKSI REKAM MEDIK UNTUK PELAPORAN
KESEHATAN MASYARAKAT(STATISTIKA RUMAH
SAKIT)
• STRUKTUR INTERNAL REKAM MEDIK BERORIENTASI
MASALAH (LAWRENCE WEED, 1969):
MENINGKATKAN PATIENT CARE
• KOMPUTERISASI
• WEB-BASED (REKAM MEDIK VIRTUAL)

4. MANFAAT REKAM MEDIK
• KOMUNIKASI MENGENAI APA YANG
DIRENCANAKAN ATAU TELAH DILAKUKAN
• PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
• INFORMASI UNTUK PENGENDALIAN
PENYAKIT DI MASYARAKAT
• PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN
PELAYANAN KESEHATAN
• SEBAGAI DOKUMEN HUKUM
• SEBAGAI BAHAN PENELITIAN DAN
PENDIDIKAN

5. PENGISIAN REKAM MEDIK
• DATA RELEVAN (ADMINISTRATIVELY AND
CLINICALLY RELEVANT) YANG DIREKAM
PADA WAKTU PELAYANAN DIBERIKAN
• SEBAIKNYA CUKUP SEKALI DAN TIDAK
DUPLIKASI
• INFORMASI DARI DATA YANG DIREKAM
DAPAT DIMANFAATKAN OLEH MEREKA
YANG BERWENANG MEMANFAATKANNYA,
DI RS YANG SAMA ATAU TEMPAT LAIN

6. KRITERIA REKAM MEDIK
• DAPAT DIBACA DENGAN JELAS
• STRUKTUR SAMA ANTARA SATU REKAM
MEDIK DENGAN REKAM MEDIK YANG
LAIN
• ITEM DATA YANG DICATAT BERSIFAT
VITAL, ESENSIAL DAN SEDIKIT MUNGKIN
YANG NON ESENSIAL
• MUTU DATA DAPAT DIPERTANGGUNG-
JAWABKAN

7. ELEMEN DATA REKAM MEDIK
• INFORMASI PASIEN: nomor ID, nama, jenis
kelamin, suku bangsa, tanggal lahir, alamat
• INFORMASI KUNJUNGAN: unit atau instalasi,
dokter yang memeriksa, asuransi, disposisi
(pulang, dirawat, dirujuk)
• INFORMASI KLINIK: keluhan, riwayat sakit,
riwayat keluarga, kondisi sosial dan perilaku,
pemeriksaan fisik, lab, diagnosis, prosedur
pengobatan dan tindakan
• MEMUAT DATA EPISODE KUNJUNGAN
TETAPI JUGA DATA LONGITUDINAL ( LIFE-
TIME )

8. DISTRIBUSI UMUR PASIEN DM RAWAT INAP PULANG SEMBUH
DI RS X, 1998 - 2000
OUTCOME: S
500 400
400
300
300
200
200
100
100 Std. Dev = 11.58
Std. Dev = 11.95
Mean = 57.4
Mean = 57.8
N = 1941.00 0 N = 1509.00
0
0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
0
.0
0
0
0
0
0
0
0
0
5.0 15.0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
.0
0
.0
AGE
AGE
PULANG PAKSA PULANG MENINGGAL
OUTCOME: P OUTCOME: M
30 60
50
20 40
30
10 20
Std. Dev = 13.35 Std. Dev = 12.79
10
Mean = 57.0 Mean = 60.4
0 N = 155.00 N = 273.00
0
25.0 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0 5.0 15.0 25.0 35.0 45.0 55.0 65.0 75.0 85.0 95.0
30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0
AGE AGE

9. JENIS STRUKTUR
REKAM MEDIK
• REKAM MEDIK BERORIENTASI WAKTU
(TIME ORIENTED MEDICAL RECORD)
• REKAM MEDIK BERORIENTASI SUMBER
(SOURCE ORIENTED MEDICAL RECORD)
• REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)

10. REKAM MEDIK
BERORIENTASI WAKTU
• FOLLOW UP PEMERIKSAAN PASIEN
DICATAT DAN DISUSUN MENURUT
TANGGAL DAN JAM
• LAPORAN LAB DISUSUN MENURUT
TANGGAL DAN JAM
• TINDAKAN DAN PENGOBATAN DISUSUN
MENURUT TANGGAL DAN JAM
• SEMUA DATA TERCAMPUR

11. REKAM MEDIK
BERORIENTASI SUMBER
• HASIL PEMERIKSAAN DAN PERINTAH
DOKTER DITEMPAT TERTENTU
• LAB DIKUMPULKAN DI TEMPAT
TERTENTU
• HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI
DIMASUKKAN DI AMPLOP YANG
JUGA BERISI FILM

12. REKAM MEDIK BERORIENTASI MASALAH
(PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD)
• KELUHAN SUBYEKTIF: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL3 (S)
• PEMERIKSAAN OBYEKTIF: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL3 (O)
• PENILAIAN (ASSESSMENT) TERMASUK
DIAGNOSIS MASALAH: TANGGAL1,
TANGGAL2, TANGGAL 3 (A)
• PERENCANAAN (PLAN): TANGGAL1,
TANGGAL 2, TANGGAL3 (P)
• CATATAN KEMAJUAN MENGATASI
MASALAH (PROGRESS NOTES)

13. BENTUK REKAM MEDIK
• REKAM MEDIK KARTU
• REKAM MEDIK ELEKTRONIK

14. REKAM MEDIK KARTU
– "Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari
memadai….melecehkan profesi yang menciptakannya.
Lebih sering, kartu rekam medik tersebut terlalu tebal,
compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi,
bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan
konsultan, hasil radiologi dan catatan perawat
bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih
membingungkan, bukan mempermudah pelayanan;
merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang
mencoba memahami apa yang dialami oleh pasien”.
(Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2, p70, 1993)

15. KETERBATASAN
REKAM MEDIK KARTU
• ISI: SULIT MENEMUKAN DATA
• FRAGMENTASI: JIKA MASING-MASING UNIT
ATAU INSTALASI MENYIMPAN REKAM
MEDIK BERBEDA UNTUK ORANG YANG
SAMA
• UNTUK MENGIRIMKAN INFORMASI: DATA
PERLU DISALIN
• TIDAK BISA MENGINTEGRASIKAN SISTEM
PENDUKUNG KEPUTUSAN KLINIK DENGAN
INFORMASI PASIEN YANG TELAH
DIKUMPULKAN

16. REKAM MEDIK
DI RAK: tidak
lengkap, sulit
diakses
KARTU REGISTER
REKAM MEDIK: perlu
waktu lama, sulit dikelola

17. REKAM MEDIK ELEKTRONIK
– "Saya pernah meyakini bahwa saya akan mampu mengingat dan
memproses semua variabel yang dibutuhkan di sisi tempat tidur
pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah seseorang
menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Saya sekarang percaya
bahwa dibutuhkan perpanjangan elektronik atas ingatan dan
kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang membantu penglihatan
mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana
tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan
tidak sekadar mengingat jalan-jalan yang harus dilalui melalui
kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan peneliti harus
menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date”.
(Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM
Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New
York: ACM 1987).

18. MANFAAT REKAM MEDIK ELEKTRONIK
• KEMUDAHAN PENELUSURAN DAN PENGIRIMAN
INFORMASI
• BISA DIKAITKAN DENGAN INFORMASI LAIN YANG
BERASAL DARI LUAR REKAM MEDIK
• PENYIMPANAN LEBIH RINGKAS
• DATA DAPAT DITAMPILKAN DENGAN CEPAT SESUAI
KEBUTUHAN
• ABSTRAKSI, PELAPORAN LEBIH MUDAH BAHKAN
OTOMATIS
• KUALITAS DATA DAN STANDAR DAPAT
DIKENDALIKAN
• DAPAT DIINTEGRASIKAN DENGAN PERANGKAT
LUNAK PENDUKUNG KEPUTUSAN

19. HAMBATAN
REKAM MEDIK ELEKTRONIK
• KEPERCAYAAN TERHADAP KOMPUTER:
KETERANDALAN, PRIVASI, KEAMANAN
• PEMANFAATAN UNTUK KEPERLUAN
KLINIK SEHARI-HARI (PERLU WAKTU
UNTUK ANALISIS)
• TECHNOPHOBIA: SIKAP NEGATIF ATAU
GAGAP TEKNOLOGI TERHADAP
KOMPUTER DI TEMPAT KERJA

20. YANG DAPAT DISIMPAN DALAM
REKAM MEDIK ELEKTRONIK
• TEKS (KODE, NARASI, REPORT)
• GAMBAR (KOMPUTER GRAFIK,
GAMBAR YANG DI-SCAN, HASIL
FOTO RONTGEN DIGITAL)
• SUARA (SUARA JANTUNG, SUARA
PARU)
• VIDEO (PROSES OPERASI)

21. C o n to h R e g i s te r R e k a m M e d i s
P a s i e n s e c a r a E le k t r o n i k

22. C o n to h D a ta R e k a m M e d i s p a d a P ra k te k
M a n d i r i D o k t e r s e c a r a E le k t r o n i k

23. C o n t o h F o r m u li r u n t u k M e m a s u k k a n D a t a
R e k am M e d is P asie n

24. C o n to h P H R y a n g M e m u a t D a ta
R e k am M e d is p e r P asie n

25. KETERBATASAN
TEKS BEBAS
• PENELUSURAN LAMBAT, DATABASE
CENDERUNG BESAR
• KESALAHAN MENGEJA
• NAMA BERBEDA (TERMASUK
SINGKATAN) UNTUK HAL YANG SAMA
• SULIT MELAKUKAN PENGELOMPOKAN
DAN ANALISIS DATA

26. TEKS TERSTRUKTUR
• CHECK BOX
• PILIHAN TERBATAS
• KODE DATA
• PIILIHAN DAPAT DITAMPILKAN
ATAU DICARI, SEHINGGA DENGAN
MENEKAN PILIHAN, DATA DAPAT
DIMASUKKAN
• ANALISIS DATA MUDAH

27. R E K AM M E D I K
E LE K TR O N IK
B U D AYA
I N F O R M AS I

28. R e s u m e S i s t e m P e la p o r a n D a t a
Jenis Data Nama Formulir R u m a h S aLaporan Jadwal
Kode Periode k i t Keterangan
Laporan
Data Kegiatan Data Kegiatan RS RL 1 Triwulan Tgl 15 bulan ke-4
1/1-31/3
Data Data Keadaan Morbiditas Irna RL 2a Tahunan Tgl 15/1
Morbiditas 1/1-31/12
Data Keadaan Morbiditas IRJa RL 2b Tahunan Tgl 15/1
1/1-31/12
Data Keadaan Penyakit RL 2a1 Bulanan Tgl 15 bulan Dinkes Kab/Kota
Khusus Irna berikut
Data Keadaan Penyakit RL 2b1 Bulanan Tgl 15 bulan Dinkes Kab/Kota
Khusus IRJa berikut
Data Status Imunisasi RL 2c Bulanan Tgl 15 bulan Dinkes Kab/Kota
berikut
Data Individual Pasien Irna
-Pasien Umum RL 2.1 Triwulan Tgl 25 bulan Depkes
-Pasien Obstetri RL 2.2 Triwulan sampling
-Bayi Baru Lahir RL 2.3 Triwulan
(sampling 10 hr)
Data Inventarisasi Data Inventarisasi Yankes RS RL 3 Tahunan Tgl 15/1
Pelayanan 31/12
Data Ketenagaan Data Ketenagaan RS RL 4 Semester 30/6&31/12 Tgl 15/7&15/1
Data Individual Ketenagaan RS RL 4a Tahunan 31/12 Tg; 15/1 Depkes
Data Peralatan Data Peralatan Medis RS RL 5 Tahunan Tgl 15/1