Markacija i hirurgija nepalpabilnih karcinoma dojke Dr I.Markovic

1. Ivan MARKOVIĆ
Markacija i hirurgijaMarkacija i hirurgija
nepalpabilnihnepalpabilnih karcinomakarcinoma
dojkedojke
Sentinel node biopsijaSentinel node biopsija
UOHS Simpozijum, Beograd, 2011

2. •Radiološki vidljive - UZ, mamografija, MR
•Tumor ili mikrokalcifikacije
•Suspektne – BIRADS
•Zahtevaju hiruršku eksciziju
•Da se mogu markirati
Nepalpabilne lezijeNepalpabilne lezije

3. Wire Guided Localisation (WGL)Wire Guided Localisation (WGL)
Carbon Localisation (CL)Carbon Localisation (CL)
Radioguided Occult Lesion Localisation (ROLL)Radioguided Occult Lesion Localisation (ROLL)
Radiolabeled Seed Localisation (RSL)Radiolabeled Seed Localisation (RSL)
Sentinel Node Occult Lesion Localisation (SNOLL)Sentinel Node Occult Lesion Localisation (SNOLL)
Markacija nepalpabilnih lezijaMarkacija nepalpabilnih lezija

4. • 1965 – Dodd
• 1976 - Frank
• Harpun žica (hook)
• UZ, mamografija, MR
• „Zlatni standard“
• Napomene:Napomene:
• Neposredno preoperativno
• Neprijatnost
• Mobilna/dislokacija
• Presecanje
• Iskustvo hirurga/procena
• Reoperacije (40-50%)
Wire Guided Localisation (WGL)Wire Guided Localisation (WGL)

5. •1983 – Svane
•Alternativna proceduraWGL
•Inertni rastvor medicinskog ugljaInertni rastvor medicinskog uglja
•UZ ili mamografija
•Napomene:Napomene:
• Dobro se podnosi
• Postojana (ne difunduje)
• Brza, tokom FNAb ili core biopsije
• Vreme do operacije „neograničeno“
• Jeftina
• Može biti problem patologu
Carbon Localisation (CL)

6. •511 procedura - 219 CL i 292 WGL
•Pouzdanost ekscizije – NS
•Kod preoperativne dijagnoze MG – sigurnosne
margine ‹ 1mm su bile češće kodWGL u odnosu na
CL (29.2% vs 18.9%) (P=0.087)
•CL je značajno jeftinija
CL vs.WGL
A. Rose et al. Carbon localisation of impalpable breast lesions.
The Breast (2003) 12, 264–269

7. • 1998 – Luini
• Radiomarker, velike molekulske težine
• Humani albumin koloid saTc-99
• UZ, mamografija, MR
• Napomene:Napomene:
• Sofisticirana
• Oprema
• Stručan kadar
• Radioaktivnost – mere
• Tajming
• Ex tempore ili HE
Radioguided Occult LesionRadioguided Occult Lesion
Localisation (ROLL)Localisation (ROLL)

17. Radiolabeled Seed LocalisationRadiolabeled Seed Localisation
(RSL)(RSL)
•20012001 -- GrayGray
•„„Posejavanje“ radio neprozirnihPosejavanje“ radio neprozirnih
Titanijumskih čestica obeleženih J-125 uTitanijumskih čestica obeleženih J-125 u
tumor pod UZ ili stereotaksičnotumor pod UZ ili stereotaksično
•Napomene:Napomene:
• Manje „glomazna“ od ROLLManje „glomazna“ od ROLL
• Posejavanje nekoliko dana pre operacijePosejavanje nekoliko dana pre operacije
• PlaniranjePlaniranje
• Gamma proba sa različitom keV –Gamma proba sa različitom keV –
kombinovanu operaciju promene u dojci ikombinovanu operaciju promene u dojci i
SNSN

18. • 2006 - Intra M, de Cicco
• ROLL + SNB
• RadiokoloidTc-99 +/- HAS, MAA
• UZ, mamografija, MR
• Napomene:Napomene:
• Makro i/ili mikro čestice
• Jedna ili dve injekcije
• Jedno ili dva mesta aplikacije
• Meta analize
Sentinel Node Occult LesionSentinel Node Occult Lesion
Localisation (SNOLL)Localisation (SNOLL)

19. 1.Slobodne ivice resekcije
2.Broj re-ekscizija
3.Volumen resekovanog uzorka tkiva
4.Kozmetski rezultat
5.Kvalitet života
6.Isplativost
7.Težina procedure
Parametri ishoda metoda

20. •52 kliničke studije – RGL (ROLL i RSL) vsWGL –
slobodne ivice resekcije
•27 ispunjavalo kriterijume:
• 12 poređenja RGL iWGL
• 15 pojedinačne kohorte za RGL
• 10 – kvantitativna analiza
• 4 randomizovane kontrolisane studije i 6 kohorti –
slobodne ivice resekcije i re-ekscizije
EJSO 37 (2011) 388-397
ReviewReview
Systematic review of radioguided surgery for non-palpableSystematic review of radioguided surgery for non-palpable
breast cancerbreast cancer
P.J. Lovrics, S.D. Cornacchi , R.Vora, C.H. Goldsmith a, K. KahnamouiP.J. Lovrics, S.D. Cornacchi , R.Vora, C.H. Goldsmith a, K. Kahnamoui

21. ZaključciZaključci::
•RGL vsWGL
• Manja stopa pozitivnih ivica resekcije (p‹ 0,001)
• Manja stopa re-ekscizija (p‹ 0,001)
• Ograničenja studije: Mala veličina i kvalitet RCT
• Odds Ratio: RGL je verovatno superiornija tehnika za vođene
hirurške resekcije nepalpabilnih karcinoma dojke
• Rezultati moraju biti potvrđeni većim, multicentričnim RCT
EJSO 37 (2011) 388-397
ReviewReview
Systematic review of radioguided surgery for non-palpableSystematic review of radioguided surgery for non-palpable
breast cancerbreast cancer
P.J. Lovrics, S.D. Cornacchi , R. Vora, C.H. Goldsmith a, K. KahnamouiP.J. Lovrics, S.D. Cornacchi , R. Vora, C.H. Goldsmith a, K. Kahnamoui

22. •Izbor markera
•Stopa detekcije
•Lažno negativni SLN
•Mikrometastaze
•Konsenzus
Sentinel Node BiopsijaSentinel Node Biopsija

23. SN - markeri
Blue dye
Technetium sulfur
colloid
Palpacija (~2%)
B-32 Surgery

24. Izbor markera
Kombinacija oba markera - najbolji rezultati
•stopa detekcije >90 %
•smanjuje stopu lažno negativnih rezultata
jedanjedan marker :marker : 11.8 %11.8 %
kombkombinacijainacija :: 5.8 %5.8 %
Mc Masters et al.J Clin Oncol 2000

25. Stopa detekcije
Isključivo bazirana na iskustvu !!!
• Giuliano : 1st series 2nd series 3d series
No cases 87 87 107
Det.Rate 58.6% 72.4% 93%
Sada : 95 to ~ 100 %
1st series 2nd series
No cases 68 450
Det.Rate 68% 94% (komb)
Sada : 97%

26. Zaključak iz 2000.godine
Iznenađenje?!
o Klasičnim presecima patolog otkriva mikrometastaze samo
u 1% slučajeva (Lancet,1990).
o Znači klasična analiza može da podstažira status LN!!!
o Serijskim presecima SLN - 10-33% više N+
o IHH - 10-15% više N+ - značaj ? (Treseler, surg clinics 2000 ).
o T1 tumori sa disekcijom - 25 to 30 % N+
o SLNB - 40 to 50% N+ u istoj populaciji – T1 (Guliano, 95).
• SLNB može da poboljša stažiranje LN – neočekivani, ali
možda i najznačajnji benefit metode

28. Trening learning curve
STOPA DETEKCIJE …
… I LAŽNO NEGATIVNIH NALAZA ...
... Isključivo zavise od iskustva
Giuliano :
Stopa detekcije 58.6% - F.N. 5.7%
Stopa detekcije 93% - F.N. 0%
(posle 170 pacijenata)

29. Klinička studija Početak Dužina
uključivanja
Broj ispitanika Metoda
detekcije
SLN
Milan 1998 2 godine 516 Izotop
NSABP B32 1999 4 godine 4000 Kombinovana
ACOSOG Z0010 1999 3 godine 5300 Kombinovana
ALMANAC 1999 2 godine 1260 Kombinovana
RANDOMIZOVANE PROSPEKTIVNE STUDIJE
SLN

30. Veronesi, U. et al. N Engl J Med 2003;349:546-553
A Randomized Comparison of Sentinel-Node Biopsy
with Routine Axillary Dissection in Breast Cancer
●
516 bolesnica sa pT1
●
Grupa A – SLN +disekcija = 257 SLN+ 83(32,3%)
●
Grupa B – SLN = 259 SLN+ 92 (35,5%)
– Disekcija = 92 N+
– Praćenje = 167 N-
●
Lažno negativno 8,8%
●
Ukupna pouzdanost metode 96,9%

31. Veronesi, U. et al. N Engl J Med 2003;349:546-553
Unfavorable Events and Deaths in the Two Study Groups
p=0.13

32. Unfavorable Events and Deaths in the Two Study Groups
Veronesi, U. et al. N Engl J Med 2003;349:546-553

33. BEST of ASCO,
Beograd, 2010

34. NSABP PROTOCOL B-32NSABP PROTOCOL B-32
A Randomized, Phase III Clinical Trial to
Compare Sentinel Node Resection to
Axillary Dissection in Clinically Node-
Negative Breast Cancer Patients
Definitive Analysis of the Primary Outcomes
DN Krag, SJ Anderson, TB Julian, A Brown, SP Harlow, JP Costantino,
T Ashikaga, D Weaver, EP Mamounas, N Wolmark
ASCO
Abstract
LBA505

35. Clinically Negative Axillary Nodes
GROUP 1
SN +AD
SN Neg
(SN only)
GROUP 2
SN
Stratification
• Age
• Clinical Tumor
Size
• Type of Surgery
B-32
SN pos
+ AD
SN Pos SN Neg
(SN+AD)
Intraop cytology &
postop HE
FUFU
1,975 patients 2,011
Randomization

36. B-32 OS
* 300 deaths triggered the definitive
analysis
NSABP Protocol B-32
Years After Entry
%Surviving
0 2 4 6 8
020406080100
Trt N Deaths
SNR+AD 1975 140
SNR 2011 169 HR=1.20 p=0.117
Overall Survival for Sentinel Node Negative Patients
Data as of December 31, 2009

37. B-32 DFS
Years After Entry
%Disease-Free
0 2 4 6 8
020406080100
NSABP Protocol B-32
Disease-Free Survival for Sentinel Node Negative Patients
Trt N Deaths
SNR+AD 1975 315
SNR 2011 336 HR=1.05 p=0.542
Data as of December 31, 2009

38. Group 1
SN + AD
Group 2
SN
Deficit abdukcije ramena 19% 13%
Razlika u volumenu ruke
>5%
28% 17%
Utrnulost ruke 31% 8%
Oštećenje senzitivnosti 13% 7%
All differences
p<0.001
Residual Morbidity at End of Follow-up
B-32
Morbidity
Ashikaga et al JSO in press
• Lower in SN group
• Not nonexistent

39. NSABP B-32 Zaključak
• Nema značajne razlike u OS, DFS ili
regionalnoj kontroli bolesti
• Smanjen morbiditet
• Kada je SN negativan, biopsija bez disekcije
je odgovarajuća, bezbedna i efikasna terapija
karcinoma dojke kod cNO

40. 40
ACOSOG Z0011:
A Randomized Trial of Axillary
Node Dissection in Women
with Clinical T1-2 N0 M0 Breast
Cancer who have a Positive
Sentinel Node
Giuliano AE, McCall L, Beitsch PD, Whitworth PW,
Blumencranz PW, Leitch AM, Saha S, Hunt K,
Morrow M, Ballman KV

41. 41
Hipoteza:
SLND postiže sličnu
lokoregionalnu kontrolu i
preživljavanje kao i ALND za
H&E
SN pozitivne žene

42. 42
Z0011 Study Design Schema

43. 43
Study Population Schema 5/99–12/04

44. 44
Summary
• Lokoregionalni relaps u samo 2.8% kod SLND i
4.1% kod ALND pacijenata
• Samo su starost (< 50) i viši Bloom-Richardson
score bili nezavisni prognostički faktori za
lokoregionalni relaps u multivarijantoj analizi
• Ni broj pozitivnih SN, ni veličina SN metastaza,
ni broj uklonjenih LN nisu povezani sa
lokoregionalnim relapsom
Locoregional Recurrence-Free Survival

45. 45
Summary
• Nema statistički značajne razlike u DFS između
pacijenata lečenih samo SLND(83.9%) ili ALND
(82.2%)
• Nema statistički značajne razlike u OS između
pacijenata lečenih samo SLND(92.5%) ili ALND
(91.8%)
• Samo stariji uzrast, ER- i izostanak adjuvantne
sistemske terapije – ne operisani – su aktori
lošijeg OS u multivarijantnoj analizi
Disease-Free and Overall Survival

46. 46
Zaključak
U ovoj prospektivnoj
randomizovanoj studiji samo
SLND omogućila je odličnu
lokoregionalnu kontrolu i
preživljavanje uporedivu sa
ALND

47. 47
This study does not
support the routine
use of ALND in early
nodal metastatic
breast cancer.
The role of
this operation should be
reconsidered.

48. ACOSOG Z0010: A multicenter
prognostic study of sentinel node
and bone marrow micrometastases
in
clinical T1,T2 N0 M0 breast cancer
R.J. Cote, A.E. Giuliano, D. Hawes,
K.V. Ballman, P.W. Whitworth,
P.W. Blumencranz, D.S. Reintgen, M. Morrow,
A.M. Leitch, K.K. Hunt
and the ACOSOG Z0010 Study Group

49. ACOSOG Z0010 -
Metode
• Aspiraciona biopsija kostne srži pre SLNb za
IHH metodu
• SLN procdura – standardni HP i H&E
• SLN neg na H&E šalju se na IHH za
cytokeratin

50. Overall LN and BM Results

51. Zaklju cič
• 5 god. OS - 93% kod H&E+ SLN
• Detekcija okultnih kostnih metastaza IHH
metodom identifikuje podgrupu pacijenata (3%)
sa cT1-2 N0 M0 sa zna ajnim rizikom za smrtnič
ishod
• Detekcija SLN metastaza IHH metodom ne uti eč
na OS
• Rutinski pregled SLN IHH metodom nema
opravdanja za ovu populacija pacijenata

52. ASCO Preporuke za SLNB – tabela
Klinički nalaz Biopsija SLN Nivo dokaza*
T1 or T2 tumori
Prihvatljiva Dobar
T3 or T4 tumori
Ne preporučuje se Nedovoljan
Multicentrični tumori
Prihvatljiva Ograničen
Karcinomatozni mastitis
Ne preporučuje se Nedovoljan
DCIS sa planiranom
mastektomijom Prihvatljiva Ograničen
DCIS bez mastektomije
Ne preporučuje se sem kod
velikih DCIS (> 5 cm) ili core
biopsije, suspektne ili
dokazane mikroinvazije Nedovoljan
Suspektni, palpabilni aksilarni
limfni nodusi Ne preporučuje se Dobar
Starije osobe
Prihvatljiva Ograničen
Goljaznost
Prihvatljiva Ograničen
Karcinom dojke kod muškaraca
Prihvatljiva Ograničen

53. Trudnoća
Ne preporučuje se Nedovoljan
Evaluacija limfnih nodusa sliva a.
mammariae internae Prihvatljiva Ograničen
Pretrhodna dijagnostička ili
eksciziona biopsija tumora
Prihvatljiva Ograničen
Pretrhodna operacija u aksili
Ne preporučuje se Nedovoljan
Prethodne operacije na dojci
(resekcija, redukcija,
augumentaciona, rekonstrukcija) Ne preporučuje se Nedovoljan
Posle neoadjuvantne
hemioterapije Ne preporučuje se Nedovoljan
Pre preoperativne sistemske
terapije Prihvatljiva Ograničen

54. BUON,Beograd, 2004