1. Инициатива «Stent for Life»
Различный уровень распространенности первичной
ангиопластики в Европе – что определяет степень
внедрения?
Steen D. Kristensen1*, MD, DMSc, FESC; Kristina G. Laut1,2, RN, MPH; Zuzana Kaifoszova3, MD, MBA; Petr
Widimsky4, MD, DrSc, FESC
1. Отделение кардиологии, Госпиталь при университете Орхуса, г. Орхус, Дания (Department of
Cardiology, Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark); 2. Отделение клинической эпидемиологии,
Госпиталь при университете Орхуса, г. Орхус, Дания (Department of Clinical Epidemiology, Aarhus
University Hospital, Aarhus, Denmark); 3. Инициатива «Stent for Life», Европа (Stent for Life Initiative,
Europу); 4. Кардиоцентр, Третий факультет медицины, Карлов университет Праги, Прага,
Чешская республика (Cardiocenter, Third Faculty of Medicine, Charles University Prague, Prague, Czech
Republic)
* Автор для переписки: Отделение кардиологии, Госпиталь при университете Орхуса, г. Орхус,
Дания (Department of Cardiology, Aarhus University Hospital Skejby, Brendstrupgaardsvej 100, DK-8200
Aarhus N, Denmark). E-mail: steendk@dadlnet.dk
Ключевые слова: инициатива «Stent for Life» (Stent for Life Initiative); первичное чрескожное
коронарное вмешательство (primary percutaneous coronary intervention); острый инфаркт миокарда с
подъемом сегмента ST (acute ST-elevation myocardial infarction); сети лечения ИМСПST (STEMI
networks); временная задержка (time delay)
Резюме
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) является рекомендованным методом лечения
пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST). По результатам
исследования, проведенного в 2008 г. в странах-участницах Европейского общества кардиологов (ЕОК)
(European Society of Cardiology (ESC)), сообщено, что ежегодно по поводу острого ИМСПST
госпитализируется около 800 пациентов на миллион человек. В исследовании также было показано, что
доступность реперфузионной терапии для пациентов с ИМСПST и использование пЧКВ и
тромболитической терапии (ТЛТ) значительно меняются между странами. По данным исследования,
страны северной, западной и центральной Европы уже обладали хорошо развитой службой пЧКВ,
предлагая проведение процедуры 60-90% пациентов с ИМСПST. В странах же южной Европы и
Балканского полуострова все еще преимущественно использовалась ТЛТ, и в них имелась большая доля
пациентов, которым не проводилась никакого реперфузионного лечения. В исследовании пришли к
выводу, что национальные стратегии пЧКВ приводят к увеличению числа пациентов, которым
предлагается проведение реперфузионной терапии. С целью решения проблемы диспаритета в
доступности пациентам с ИМСПST спасающей жизнь процедуры пЧКВ и поддержания рекомендаций
ЕОК по лечения ИМСПST в Европе совместно Европейской ассоциацией чрескожных
кардиоваскулярных вмешательств (ЕАЧКВ) (European Association of Percutaneous Cardiovascular
Interventions (EAPCI)) и EuroPCR в 2008г. была запущена инициатива «Stent for Life» (SFL). Целью
инициативы является повышение доступности спасающей жизнь процедуры пЧКВ пациентам с
ИМСПST. В настоящее время 10 национальных обществ кардиологов поддерживают инициативу SFL в
своих странах. Национальные программы действий в рамках проекта SFL были разработаны и
внедряются в нескольких государствах. Формирование региональных пЧКВ-сетей, включающих
экстренные медицинские службы, «неинвазивные» стационары и пЧКВ-центры, считается критически
важным фактором при эффективном внедрении службы пЧКВ. Лучшее мониторирование заболеваемости
ИМСПST и проспективная регистрация случаев пЧКВ во всех странах требуется для документирования
улучшения системы здравоохранения и идентификации регионов, где необходимо прилагать еще
большие усилия. Более того, необходимы исследования потенциальных факторов и характеристик,
объясняющих внедрение службы пЧКВ на национальном уровне. Знание этого будет необходимо для
повышения эффективности и результативности внедрения пЧКВ-службы и будет являться первым шагом
на пути обеспечения одинаковой доступности пЧКВ-лечения всем пациентам с ИМСПST в Европе.

2. Организация эффективной, высококачественной и своевременной службы пЧКВ представляет собой
серьезную задачу.
Введение
Первичное чрескожное коронарное вмешательство (пЧКВ) и тромболитическая терапия (ТЛТ) являются
двумя альтернативными стратегиями репефузии при лечении пациентов с инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST (ИМСПST). Рандомизированные клинические исследования показали, что пЧКВ
превосходит ТЛТ относительно снижения смертности, частоты повторных инфарктов миокарда и острых
нарушений мозгового кровообращения (1). Эта польза, вероятно, обусловлена очевидными
преимуществами пЧКВ, такими, как гораздо более высокая частота ранней механической реперфузии,
способность одновременно лечить симптом-обусловленный стеноз, более низкий риск тяжелых
кровотечений, и, в частности, внутричерепных кровотечений. Рекомендации Европейского общества
кардиологов (ЕОК) (European Society of Cardiology (ESC)) по лечению ИМСПST рекомендуют пЧКВ как
предпочтительный метод лечения, если: 1) время от первого контакта с пациентом (ПКП) до раздутия
баллона менее 90-120 мин.; 2) рентген-хирург имеет опыт (а именно, проводит более 75 ЧКВ-процедур в
год), и 3) пациент лечится в центре с высокой нагрузкой (а именно, в таком, где проводится больше 36
пЧКВ-процедур в год) (2).
пЧКВ в Европе
Европейское исследование 2008 г.
Для того чтобы получить реалистичные данные о том, какое лечение получают пациенты с острым
инфарктом миокарда (ОИМ) в Европе, в 2008 г. было проведено исследование в европейских странах (3).
В каждой стране собиралась информация о существовавших национальных регистрах ИМСПST или
ЧКВ, эпидемиологии и лечении ИМСПST, а также о ЧКВ- и пЧКВ-центрах и процедурах. Для 30 стран-
участниц ЕОК результаты национальных и/или региональных регистров были включены в исследование.
Если никакие регистровые данные не были доступны, принимались оценки ведущих национальных
экспертов.
Исследование выявило, что ежегодное количество госпитализаций по поводу ОИМ составило около
1900 пациентов на миллион жителей с заболеваемостью ИМСПST на уровне около 800 случаев на
миллион человек. Доминирующей стратегией реперфузии было пЧКВ в 16 странах и ТЛТ в восьми.
пЧКВ применялось среди 5-92% пациентов с ИМСПST, и ТЛТ – среди 0-55% пациентов с ИМСПST.
Реперфузионное лечение (пЧКВ или ТЛТ) использовалось в 37-93% случаев ИМСПST. В странах, где
преимущественно применялась ТЛТ, значительно меньшее количество пациентов получили
реперфузионное лечение. Количество процедур пЧКВ на миллион человек колебалось от 20 до 970 в год.
Более того, средняя популяция, обслуживаемая одним пЧКВ-центром, варьировала от 0,3 до 7,4
миллионов человек. В странах, где пЧКВ предлагалось большинству пациентов с ИМСПST, один пЧКВ-
центр обслуживал 0,3-1,1 миллион человек. Госпитальная смертность среди всех последовательно
поступивших пациентов с ИМСПST варьировала от 4,2% до 13,5%, при ТЛТ этот показатель составил
3,5-14%, и при пЧКВ – 2,7-8%. Промежуток времени от развития симптоматики до ПКП менялся от 60
до 210 мин.; при ТЛТ время от ПКП до введения тромболитика варьировало от 30 до 110 мин.; при
пЧКВ время от ПКП до раздувания баллона – от 60 до 177 мин.
Результаты исследования подтвердили, что доступность реперфузионной терапии для пациентов с
ИМСПST и использование пЧКВ и/или ТЛТ значительно меняются между странами Европы.
Национальные стратегии пЧКВ ассоциируются с большим числом пациентов, которым предлагается
проведение реперфузионной терапии. Страны северной, западной и центральной Европы уже обладали
хорошо развитой службой пЧКВ, предлагая проведение процедуры 60-90% пациентов с ИМСПST. В
странах же южной Европы и Балканского полуострова все еще преимущественно использовалась ТЛТ. В
таких странах, имелась большая пропорция пациентов, которым не проводилась никакого
реперфузионного лечения. Результаты исследования также позволили предположить, что в странах, где
приходится в среднем 750000 человек на один пЧКВ-центр, проводящий 600 пЧКВ-процедур ежегодно,
цель лечения всех пациентов с ИМСПST с помощью пЧКВ должна была быть достигнута. В
государствах, где все существующие ЧКВ-центры работают в ежедневном круглосуточном (24/7)
режиме, пЧКВ-служба имеет тенденцию достигать лучших результатов. В целом, исследование показало
наличие существенной неоднородности в практике реперфузии в Европе и множества возможностей
улучшить качество оказания медицинской помощи (3).
Обучение на примере лучшего опыта других стран

3. Группа Zwolle из Нидерландов провела первые крупные исследования пЧКВ в Европе (4). В других
странах-первопроходцах, таких как Чешская республика и Дания, служба пЧКВ была внедрена на
общенациональном уровне более 10 лет назад, после публикации результатов исследований PRAGUE и
DANAMI-2 (5-7). В таких странах, как Германия и Швейцария, пЧКВ также используется чрезвычайно
активно в течение десятилетия. В Швеции служба пЧКВ была почти полностью внедрена после
опубликования результатов национального регистра, показавших лучшие исходы после проведения
пЧКВ в сравнении с ТЛТ (8). В Соединенном королевстве серьезные политические инициативы,
основанные на данных национальных регистров, ускорили внедрение службы пЧКВ в течение
последних четырех лет.
Эти примеры показывают, как результаты национальных рандомизированных исследований и регистров,
иногда совместно с действиями лидеров, убедили национальных политиков в необходимости внедрения
службы пЧКВ.
В 2009 г. Knot и соавторы опубликовали статью, в которой описывалось лечение пациентов с ИМСПST в
пяти европейских странах: Австрии, Чешской республике, Дании, Нидерландах и Швеции (9). В
документе подчеркивались несколько факторов, необходимых для успешного внедрения программ
пЧКВ и эффективного создания пЧКВ-сетей. Эти критические для достижения успеха факторы были
идентифицированы на основе опыта пяти стран с лучшими практическими результатами. В статье было
перечислено несколько ключевых областей, необходимых для успешного внедрения службы пЧКВ,
таких как:
- вовлечение ключевых участников (профессиональных сообществ, правительства, пациентов);
- организация сетей пЧКВ в режиме работы 24/7 с целью покрытия популяции пациентов с ИМСПST;
- запуск протоколов транспортировки пациентов, минующих ближайшие стационары без рентген-
операционных.
Документ был предназначен стать путеводителем и источником вдохновения для других стран, в
которых ставилась цель внедрения службы пЧКВ.
Инициатива «Stent for Life»
Работа Knot и соавторов являлась частью инициативы «Stent for Life» (SFL), которая была запущена
совместно Европейской ассоциацией чрескожных кардиоваскулярных вмешательств (ЕАЧКВ) (European
Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI)) и EuroPCR в 2008 г. На Конгрессе ЕОК в
Барселоне в 2009 г. национальные кардиологические общества Болгарии, Франции, Греции, Сербии,
Испании и Турции подписали Декларацию SFL (SFL Declaration). Целью инициативы SFL является
повышение доступности спасающей жизнь процедуры пЧКВ для пациентов с ИМСПST, таким образом,
снижая смертность и заболеваемость (10). Страны, в которых лечение пациентов с ИМСПST было
неоптимальным, и государства, в которых использование пЧКВ могло бы быть стимулировано, были
приглашены присоединиться к инициативе SFL. В настоящее время 10 стран участвуют в инициативе:
Болгария, Египет, Франция, Греция, Италия, Португалия, Румыния, Сербия, Испания и Турция; и несколько
других заинтересованы в участии в проекте.
Основными стратегическими задачами инициативы SFL являются: 1) разработка и внедрение национальных
программ действий для повышения доступности службы пЧКВ для более 70% всех пациентов с ИМСПST; 2)
достижение количества пЧКВ на уровне более 600 процедур на миллион жителей в год; и 3) предложение
24/7-режима работы службы пЧКВ в пЧКВ-центрах для покрытия нужд популяции пациентов с ИМСПST.
Инициатива SFL представляет собой практический подход, имеющий своей миссией «улучшить
качество и доступность спасающих жизнь ЧКВ для пациентов, тем самым снижая смертность и
заболеваемость среди пациентов, страдающих острым коронарным синдромом». Целью проекта SFL
является поддержка национальных программ внедрения данной службы. Знания и средства помощи при
создании специально разработанных национальных и региональных программ предлагаются
центральным комитетом SFL, поскольку препятствия на пути внедрения службы пЧКВ в участвующих
странах различны. Таким образом, такие страны, как Греция, Франция, Италия, Испания и Турция,
выбрали региональный подход при лечении ИМСПST и внедрении пЧКВ-программ. Они разработали и
внедрили специальные протоколы сотрудничества и руководства по транспортировке пациентов в
пЧКВ-центры. Болгария, Египет, Португалия, Румыния и Сербия являются примерами стран с
национальным подходом к внедрению пЧКВ-службы с прямой поддержкой правительством процесса
внедрения рекомендаций по лечению ИМСПST.
Прогресс при внедрении службы пЧКВ в целевых странах проекта SFL был недавно описан (11) и будет
также более детально представлен в других статьях настоящего приложения.
Потенциальные препятствия на пути внедрения программ

4. Объяснение недостаточно полного внедрения службы пЧКВ в Европе требует проведения крупных
исследований. Тем не менее, некоторые препятствия, идентифицированные в работах, посвященных
общему внедрению технологий здравоохранения, могут продемонстрировать предварительные пути
проведения этих исследований. Литературный обзор от 2005 г. исследований распространения
технологий здравоохранения в 30 странах-участницах Организации экономического сотрудничества и
развития (ОЭСР) (Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD)) показал
взаимодействие множества факторов, объясняющее межгосударственные различия в уровне разных
показателей качества оказания медицинской помощи (12). Наиболее сильная корреляция была выявлена
между уровнем внедрения технологий и экономическими показателями, такими как общие расходы на
здравоохранение на душу населения и экономические стимулы для стационаров. Построение модели
распространения технологий было основано на теории, использовавшейся при планировании развития
системы здравоохранения; эта модель оказалась очень полезной при объяснении взаимодействия
множества факторов, влияющих на степень распространения технологий. На рис. 1 показана схожая
модель, дающая представление о некоторых значимых факторах и структурах, рассматриваемых в
качестве участников процесса внедрения новой технологии (11, 12). Внедрение новой технологии
обычно требует междисциплинарных действий, преодолевающих внутренние и организационные
препятствия. В существующей литературе своевременное оказание и организация помощи, обучение
персонала, экономические схемы и другие факторы считаются ключевыми при внедрении службы пЧКВ
(таблица 1) (14-17).
Рисунок 1. Факторы и структуры, рассматривающиеся в качестве участников процесса внедрения новой технологии
здравоохранения (из (15) с изменениями).
Таблица 1. Идентифицированные препятствия внедрению службы первичных чрескожных коронарных
вмешательств
Временные Связанные с пациентами
задержки Длительное время транспортировки пациентов
Межстационарные переводы пациентов
Ограниченный доступ к службам оказания экстренной
медицинской помощи
Ограниченная доступность внегоспитальной записи ЭКГ
Организация Обученный персонал
процесса Существующие рентген-операционные
Мотивация и инерция
Экономические Неудовлетворительная оплата труда персонала
факторы Неудовлетворительное возмещение затрат для стационаров
Ограниченный бюджет системы здравоохранения
Данные регистров Недостаток надежных национальных и региональных данных
Недостаток систематического сбора информации по разным
странам
Недостаток информации о пациентах
Недостаток информации о распространенности ИМСПST
Уменьшение временных задержек
Успех пЧКВ в значительной степени зависит от своевременности проведения вмешательства, и показано,
что системные задержки независимо связаны со смертностью и развитием сердечной недостаточности
(14-16). Большинство пациентов с ИМСПST в Европе поступают в локальные стационары, не
обладающие условиями для проведения пЧКВ, поэтому имеется критическая потребность в хорошо
функционирующей региональной системе догоспитальной диагностики и немедленной транспортировки
пациентов в пЧКВ-центры (11). Среди пациентов, диагностика состояния которых была проведена с
помощью догоспитальной электрокардиографии (ЭКГ) и которые были транспортированы
непосредственно в пЧКВ-центры, отмечается более низкая смертность (18). Сложности с
предоставлением своевременного доступа в соответствующие учреждения в течение рекомендованного
времени (90-120 мин. или меньше от момента первого контакта с пациентом до начала реперфузии)
являются одними из ведущих препятствий для внедрения службы пЧКВ. В исследованиях было показано,

5. что широкое применение пЧКВ потенциально ограничено ожидаемыми транспортными задержками и
практикой перевода пациентов из «неинвазивных» центров в пЧКВ-центры (14, 17, 19-24). Тем не менее,
результаты рандомизированных исследований и мета-анализов позволяют предположить, что пЧКВ
превосходит по эффективности ТЛТ даже в случаях потребности в межстационарном транспорте
пациентов (19, 25) и что преимущество пЧКВ над ТЛТ ограничено стационарами, обладающими высокой
или средней ЧКВ нагрузкой. Эти находки простимулировали создание пЧКВ-сетей в некоторых странах
Европы, в которых пациенты миновали локальные стационары или непосредственно транспортировались
из них в специализированные центры с целью снижения системных задержек (26, 27). Эти сети показали
впечатляющее снижение частоты фатальных исходов (18, 24, 27, 28). Подобный подход требует наличия
централизованной и координированной системы связи и организации процесса транспортировки
пациентов между местными стационарами, пЧКВ-центрами и службой скорой медицинской помощи
(СМП). Сети требуют доступности машин СМП, обладающих аппаратами регистрации ЭКГ в 12
отведениях и обученными парамедиками, чего не имеется сегодня в некоторых европейских странах (11).
Влияние службы СМП в Европе на внедрение пЧКВ еще не было оценено, но, вероятно, является
важным. Из-за наличия указанных проблем с доступом и инфраструктурой, а также критической
важности времени до начала лечения, ТЛТ может, в целом, быть более предпочтительным методом
лечения в регионах, например, горных, где временные цели пЧКВ не могут быть достигнуты (29). Тем не
менее, даже пациентам после успешной ТЛТ в настоящее время рекомендуется проведение ангиографии
и, во многих случаях, чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в течение 24 часов, что еще более
подчеркивает необходимость создания пЧКВ-сетей (30).
Формирование региональных сетей, включающих службу СМП, «неинвазивные» стационары и пЧКВ-
центры, может быть необходимым для эффективного внедрения пЧКВ-службы. Мы полагаем, что такие
региональные сети должны обеспечивать покрытие территории, на которой проживает приблизительно
0,5 миллионов человек (0,3-1 миллион); меньшая область может привести к неоптимальной нагрузке на
учреждение и, следовательно, к неоптимальной эффективности лечения, в то время как большая
территория может быть причиной перегрузки ЧКВ-центра (9). Это может быть достигнуто только путем
передачи полномочий ведения пациентов после завершения первичного ЧКВ и стабилизации их состояния
локальным стационарам и локальным кардиологам. Должен поощряться транспорт пациентов после
успешного пЧКВ в локальные учреждения, ближайшие к дому пациентов, для проведения
медикаментозного лечения и реабилитации (9). Количество пЧКВ-центров, необходимое для
удовлетворения нужд популяции пациентов с ИМСПST в одной стране, должно быть определено
национальными регулирующими органами, такими как национальные общества кардиологов и
министерства здравоохранения. Должны быть организованы национальные или региональные пЧКВ-сети,
и внедрены протоколы транспортировки. В «неинвазивных» центрах должен иметься квалифицированный
кардиолог, доступный круглосуточно, так чтобы в них могла быть оказана адекватная помощь пациентам с
ОИМ после проведения вмешательства. Первичная транспортировка пациентов с ИМСПST службой СМП
от места ПКП до стационара должна миновать ближайшие «неинвазивные» стационары. Опыт показывает,
что хорошо обученные средний медицинский персонал или парамедики могут достичь схожих с врачами
показателей эффективности при сортировке и транспортировке пациентов с ОИМ. Другими словами,
обучение персонала службы СМП более важно, чем его структура (30). Все машины СМП должны быть
экипированы средствами проведения реанимационных мероприятий и необходимыми медикаментами.
Пациенты из машин СМП должны доставляться непосредственно в рентген-операционные. Это может быть
достигнуто, только если персонал последних заранее оповещен о поступлении пациента с ИМСПST.
Немедленно после установления диагноза персонал рентген-операционной должен быть информирован о
наличии пациента и ожидаемом времени прибытия. Таким образом, задержки могут быть минимизированы,
и рекомендованные временные цели (меньше 90-120 мин. от ПКП до начала реперфузии) часто могут быть
достигнуты (17).
Организация и обучение
Проведение пЧКВ требует наличия подходящих рентген-операционных со специализированным и
опытным персоналом. Недостаточное количество кардиологических медицинских сестер, технического
персонала и другого обученного персонала может угрожать стабильности службы пЧКВ. Исходы
ИМСПST связаны с адекватным обучением и специализацией персонала, равно как и с достаточным
количеством проводимых процедур (26, 32, 33). В крупном исследовании, проведенном в Канаде,
недостаточное количество рентген-операционных и опытного персонала было идентифицировано как
основное препятствие на пути полного внедрения службы пЧКВ (17).
В 2008 г. Национальная служба охраны здоровья Соединенного королевства (UK National Health Service)
опубликовала всеобъемлющий отчет о результатах внедрения пЧКВ-службы (13). На основе

6. квалифицированных интервью в отчете были высвечены некоторые важные барьеры на пути внедрения
службы пЧКВ среди сотрудников центров. Сотрудники выражали озабоченность доступностью
необходимого оборудования, обучения и коечного фонда на случай неплановых госпитализаций. Их также
беспокоило нарушение плана рабочего дня с отсрочкой плановых вмешательств, и некоторые сотрудники
выражали неудовольствие необходимостью совмещать обязанность разных специалистов (14). Другим
принципиальным препятствием была круглосуточная необходимость специализированного персонала
реагировать на экстренные ситуации (32) и их сопротивление изменениям графика работы.
Оптимальная частота использования пЧКВ при ИМСПST для Европы не определена, поэтому
отсутствуют стандарты организации системы или обучения врачей и других сотрудников системы
здравоохранения (26, 34-36). Адекватная укомплектованность персоналом – необходимое требование
для достижения ожидаемых результатов, и потребность в дополнительных ресурсах может быть
серьезным препятствием при достижении необходимой укомплектованности кадрами в некоторых
странах. Региональные сети со специализированными пЧКВ-центрами, как предложено в программе
SFL, могут представлять собой лучший вариант преодоления этого препятствия (24, 27, 37, 38).
Современная система здравоохранения сложна и часто подразделяется на несколько отраслей,
отвечающих широкому спектру категорий заболеваний. Запуск успешной программы развития пЧКВ
требует вовлечения и сотрудничества всех членов системы здравоохранения. К сожалению, было
проведено не большое количество исследований потенциальных организационных барьеров при
предоставлении службы пЧКВ (39-43), однако, похоже, что наличие региональных сетей может менять
нагрузку поступающими пациентами между разными стационарами. Эти изменения потребуют
реорганизации структуры стационаров, образования новых организационных сетей и формальных
соглашений о сотрудничестве между муниципалитетами (14); все это может столкнуться с
политическим сопротивлением (38).
Экономические вопросы
В недавних исследованиях подчеркивается, что пЧКВ социо-экономически рентабельны независимо от
высокой стоимости внедрения технологии (14, 44). Эта рентабельность является следствием снижения
продолжительности госпитализации, меньшего числа повторных поступлений, сокращения потребности
в последующем проведении коронарной ангиографии и более быстрого возвращения пациентов на
рынок труда (14, 44). Даже если эти элементы не перевешивают высокую стоимость внедрения услуги,
суммарные затраты могут быть оправданы, если пЧКВ приведет к улучшению исходов заболевания (14,
44). Тем не менее, результаты пЧКВ тесно связаны со своевременностью лечения, и процедура,
вероятно, не будет рентабельной при наличии серьезных временных задержек (14). Требуется
проведение большего числа исследований для изучения этих предположительно важных препятствий
для внедрения пЧКВ-службы.
В некоторых европейских странах актуальная система финансирования может создавать структурные
препятствия и тормоза при внедрении этой службы (46). В исследованиях, проведенных в США,
поднимались вопросы относительно сопротивления внедрению пЧКВ со стороны «неинвазивных»
стационаров. Последние ожидали уменьшение источников дохода и желаемого числа пациентов после
внедрения программы развития пЧКВ, в основном, потому что демографически пациенты с ИМСП ST
представляют собой группу пациентов старшего возраста с лучшей страховкой (38, 47, 48). Потери
отдельных стационаров должны быть взвешены относительно пользы, полученной от снижения
смертности и заболеваемости и потенциального глобального снижения расходов на систему
здравоохранения.
В нескольких исследованиях была признана важность влияния способов оплаты на внедрение
технологий (14, 49). Схемы возмещения затрат как для врачей, так и для стационаров могут быть
сильным стимулом применять технологию. Поскольку должна иметься круглосуточная возможность
проводить пЧКВ, национальные согласительные программы оплаты работы в вечернее и ночное время
могут играть весьма значимую роль в распространении технологии. Прямое их влияние еще не было
изучено в последних исследованиях, но Ayanian и соавторы провели исследование с использованием
большой выборки участковых врачей, которые оценивали потребность в проведении чрескожных
вмешательств после перенесенного инфаркта миокарда (50). Для пациентов этой группы врачи,
работавшие в учреждениях с регулируемым медицинским обслуживанием (managed-care organisations), с
гораздо меньшей вероятностью по сравнению с персоналом сектора платных услуг (fee-for-service sector)
считали, что им требуется проведение коронарографии, и инвазивные кардиологи с большей
вероятностью относительно неинвазивных кардиологов полагали, что процедура необходима (50).
В свете проводимых действий по ограничению расходов требуется значительно больший объем
информации о вариантах финансовых соглашений и стимулах, которые бы повлияли на подход врачей к

7. оказанию медицинской помощи. В этом отношении проведение эмпирического исследования будет
особо ценно (43). Более детальное описание важности экономических факторов приведено в отдельном
документе настоящего приложения.
Потребность в кардиологических регистрах в Европе
Исследование 2008 г. было первым крупномасштабным проектом, целью которого стала регистрация
доступности реперфузионной терапии в Европе. Поскольку существует лишь немного полноценных
национальных и межнациональных регистров, данные исследований часто были основаны на экспертной
оценке, приводя к потенциальной пере- или недооценке распространения реперфузионной терапии в
Европе. Результаты других международных и национальных исследований применения пЧКВ
подтверждают, что вариации в доступности пЧКВ являются серьезной проблемой как внутри, так и
между странами Европы (3, 51-54).
Насколько мы знаем, отсутствуют доступные всеобъемлющие данные существующих регистров
заболеваний сердца в Европе. Несколько национальных и региональных регистров и инициатив было
начато с целью регистрации работы пЧКВ-службы, таких как Берлинский регистр заболеваний сердца
(Berliner Heart registry), Эллинский регистр ЧКВ (Hellenic PCI registry) в Греции, Il GISE в Италии
(регистрация проводится национальным обществом кардиологов), MINAP в Англии, RO-STEMI в
Румынии и проект в Португалии, где Национальный департамент охраны здоровья (National Department
of Health) несет ответственность за сбор национальных показателей сердечно-сосудистых заболеваний.
Более того, в течение последних нескольких лет Европейское общество кардиологов (European Society of
Cardiology) сфокусировало свое внимание на необходимости проведения полноценных
кардиологических регистров. Как бы то ни было, национальные или госпитальные регистры часто
функционируют на добровольных началах и не имеют достаточного финансирования. В то же время, эти
регистры также ограничены разнообразием методов сбора информации, равно как и недостатком
мощности, чтобы быть репрезентативными в отношении всей популяционной системы оказания
медицинской помощи при заболеваниях сердца. Более того, чрезвычайно немного источников
существует для оценки распространенности ишемической болезни сердца (49). Показатель
распространенности служит для аппроксимации соответствующей потребности в ресурсах системы
здравоохранения, другими словами, в качестве источника для организации пЧКВ-стратегий. В
европейских странах необходимы систематическое документирование и наблюдение за показателями
популяционного здоровья, схемами лечения и его результатами у пациентов с заболеваниями сердца (49-
56). Базы данных важны для оценки всего спектра вариантов доступа к лечению во всех регионах и
странах, для определения направлений инициатив, включая стратегии внедрения, и для сравнения
систем здравоохранения друг относительно друга. Получение адекватной информации для проведения
тщательного количественного сравнения влияния технологических изменений на изменение объема
расходов и результаты лечения в разных странах поможет перенаправить ресурсы в другие отрасли
системы здравоохранения (49). Необходимо национальное и международное сотрудничество с
установлением минимального количества собранных данных. Примеры подобного успешного
сотрудничества были найдены в других областях медицины (57).
Публичная кампания проекта SFL
Своевременное проведение лечения зависит от способности пациентов распознать симптомы сердечного
приступа и позвонить в службу СМП (задержка по причине пациентов). Знание генеральной популяции
симптомов ОИМ и нестабильной стенокардии, абсолютно ключевой роли времени (считаются даже
минуты), уникального для их страны национального номера экстренных служб, лечения ОИМ (включая
пЧКВ) и основных мероприятий сердечно-легочной реанимации, вероятно, является наиболее важным
фактором во всем процессе. Страны-участницы проекта SFL отметили недостаточный публичный
уровень знаний в этих областях. Крупные исследования были начаты в Португалии и Франции с целью
определения потребности в проведении публичных образовательных программ. Результаты обоих
проектов подтвердили, что осведомленность населения о симптомах острого коронарного синдрома
(ОКС) и необходимости быстрого звонка в службу СМП низка. В Португалии 77% пациентов с ОКС
прибывают в стационар на транспорте, предпочтенного ими лично, например, на такси или частном
транспорте. Во Франции менее 50% пациентов с ОКС напрямую звонили в службу СМП (11).
Для решения этой проблемы инициативой SFL недавно была разработана публичная кампания, имевшая
слоган «Действуй сейчас. Спаси жизнь». Эта кампания имеет целью обучение пациентов действовать
быстро и звонить на уникальный национальный номер экстренных служб для того, чтобы быть

8. транспортированными службой СМП в пЧКВ-центр, минуя ближайшие стационары без рентген-
операционных. Болгария, Португалия, Испания и Турция – пилотные страны проекта SFL, где кампания
«Действуй сейчас. Спаси жизнь» начала свою работу. Египет, Франция, Италия и Румыния уже
внедрили широкие публичные образовательные программы для обеспечения населения информацией о
симптомах ОКС и необходимости быстро звонить в службу СМП. Влияние кампании «Действуй сейчас.
Спаси жизнь» будет оценено и результаты исследования серии случаев будут опубликованы в 2012 г.
Исследование SFL 2011 г.
Для того чтобы увидеть, изменилась ли практика реперфузии с 2008 г., новое исследование SFL в
странах-участницах ЕОК проводится в настоящее время. Президенты национальных обществ в 53
странах-участницах ЕОК были оповещены и согласились помочь собрать данные о стратегиях
реперфузии в своих странах. К настоящему моменту 32 страны ответили на исследование. Мы надеемся,
что результаты исследования позволят нам провести мониторинг изменений в реперфузионной терапии,
произошедших за последние три года.
Заключение
Со времени запуска инициативы SFL различные виды действий начали проводиться в участвующих
странах. Предварительные результаты позволяют предположить, что имеется значительное повышение
количества проведенных процедур пЧКВ. Также было отмечено снижение смертности при ИМСП ST.
Детальный отчет о ситуации с лечением ИМСПST в Европе будет доложен на Конгрессе ЕОК (ESC
Congress) в Мюнхене в августе 2012 г.
Процесс внедрения пЧКВ имеет несколько препятствий и включает пациентов, врачей, обслуживающий
персонал и организаторов здравоохранения. Тесное сотрудничество ключевых участников системы
здравоохранения показало свою эффективность при достижении адекватного уровня внедрения
программ развития пЧКВ в странах-участницах проекта SFL. Инициатива SFL доказала, что является
эффективной моделью сотрудничества, объединяющего усилия и участие интервенционных
кардиологов, представителей правительства, службы СМП, фармацевтической индустрии и пациентов.
Заявление о конфликте интересов
У авторов отсутствует конфликт интересов.
Список литературы
1. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet. 2003;361:13-20.
2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A, Blomstrom-Lundqvist C, Crea F, Falk V, Filippatos G, Fox K, Huber K,
Kastrati A, Rosengren A, Steg PG, Tubaro M, Verheugt F, Weidinger F, Weis M; ESC Committee for Practice
Guidelines (CPG). Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-
segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of
the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2008;29:2909-45.
3. Widimsky P, Wijns W, Fajadet J, de Belder M, Knot J, Aaberge L, Andrikopoulos G, Baz JA, Betriu A,
Claeys M, Danchin N, Djambazov S, Erne P, Hartikainen J, Huber K, Kala P, Klinceva M, Kristensen SD,
Ludman P, Ferre JM, Merkely B, Milicic D, Morais J, Noc M, Opolski G, Ostojic M, Radovanovic D, De Servi
S, Stenestrand U, Studencan M, Tubaro M, Vasiljevic Z, Weidinger F, Witkowski A, Zeymer U; European
Association for Percutaneous Cardiovascular Interventions. Reperfusion therapy for ST elevation acute
myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J. 2010;31: 943-
57.
4. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC, Reiffers S, Reiber JH, Suryapranata H. A comparison of immediate
coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med.
1993;328:680-4.
5. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P, Abildgaard U, Pedersen F,
Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR, Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK,
Mortensen LS; DANAMI-2 Investigators. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in
acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;349:733-42.n P24 EuroIntervention 2012;8:P18-P26
6. Widimsky P, Groch L, Zelizko M, Aschermann M, Bednar F, Suryapranata H. Multicentre randomized trial
comparing transport to primary angioplasty vs immediate thrombolysis vs combined strategy for patients with
acute myocardial infarction presenting to a community hospital without a catheterization laboratory. The
PRAGUE study. Eur Heart J. 2000;21:823-31.

9. 7. Widimský P, Budesínský T, Vorác D, Groch L, Zelízko M, Aschermann M, Branny M, St’ásek J, Formánek
P; ‘PRAGUE’ Study Group Investigators. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate
thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial--
PRAGUE-2. Eur Heart J. 2003;24:94-104.
8. Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L; RIKS-HIA Registry. Long-term outcome of primary percutaneous
coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial
infarction. JAMA. 2006;296:1749-56.
9. Knot J, Widimsky P, Wijns W, Stenestrand U, Kristensen SD, Van’ T Hof A, Weidinger F, Janzon M,
Nörgaard BL, Soerensen JT, van de Wetering H, Thygesen K, Bergsten PA, Digerfeldt C, Potgieter A, Tomer N,
Fajadet J. How to set up an effective national primary angioplasty network: lessons learned from five European
countries. EuroIntervention. 2009;5:299:301-9.
10. Widimsky P, Fajadet J, Danchin N, Wijns W. “Stent 4 Life” targeting PCI at all who will benefit the most. A
joint project between EAPCI, Euro-PCR, EUCOMED and the ESC Working Group on Acute Cardiac Care.
EuroIntervention. 2009;4:555, 557.
11. Kristensen SD, Fajadet J, Di Mario C, Kaifoszova Z, Laut KG, Deleanu D, Gilard M, Guagliumi G,
Goktekin O, Jorgova J, Kanakakis J, Ostojic M, Pereira H, Sabate M, Sobhy M, Vrints C, Wijns W, Widimsky
P. Implementation of primary angioplasty in Europe: stent for life initiative progress report. EuroIntervention.
2012;8:35-42.
12. Oh EH, Imanaka Y, Evans E. Determinants of the diffusion of computed tomography and magnetic
resonance imaging. Int J Technol Assess Health Care. 2005;21:73-80.
13. Bakka J, Fivelsdal E. Organisations Teori. 5 ed: Handelshøj-skolens forlag; 2010.
14. Goodacre S, Sampson F, Carter A, Wailoo A, O´Cathain A, Wood S, Capewell S, Campbell S. Evaluation of
the National Infarct Angioplasty Project: National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and
Organisation R&D (NCCSDO)2008.
15. Laut KG, Pedersen AB, Lash TL, Kristensen SD. Barriers to implementation of primary percutaneous
coronary intervention in Europe. European Cardiology. 2011;7:108-12.
16. Bech M, Christiansen T, Dunham K, Lauridsen J, Lyttkens CH, McDonald K, McGuire A; TECH
Investigators. The influence of economic incentives and regulatory factors on the adoption of treatment
technologies: a case study of technologies used to treat heart attacks. Health Econ. 2009;18:1114-32.
17. Labinaz M, Swabey T, Watson R, Natarajan M, Fucile W, Lubelsky B, Sawadsky B, Cohen E, Glasgow K;
CCN Consensus Panel on Access to Urgent PCI for ST Segment Elevation Myocardial Infarction. Delivery of
primary percutaneous coronary intervention for the management of acute ST segment elevation myocardial
infarction: summary of the Cardiac Care Network of Ontario Consensus Report. Can J Cardiol. 2006;22:243-50.
18. Sørensen JT, Terkelsen CJ, Nørgaard BL, Trautner S, Hansen TM, Bøtker HE, Lassen JF, Andersen HR.
Urban and rural implementation of pre-hospital diagnosis and direct referral for pri mary percutaneous coronary
intervention in patients with acute ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J. 2011;32:430-6.
19. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary
percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur
Heart J. 2006;27:779-88.
20. Bradley EH, Roumanis SA, Radford MJ, Webster TR, McNamara RL, Mattera JA, Barton BA, Berg DN,
Portnay EL, Moscovitz H, Parkosewich J, Holmboe ES, Blaney M, Krumholz HM. Achieving door-to-balloon
times that meet quality guidelines: how do successful hospitals do it? J Am Coll Cardiol. 2005;46:1236-41.
21. Graff LG, Wang Y, Borkowski B, Tuozzo K, Foody JM, Krumholz HM, Radford MJ. Delay in the diagnosis
of acute myocardial infarction: effect on quality of care and its assessment. Acad Emerg Med. 2006;13:931-8.
22. Nallamothu BK, Bates ER, Wang Y, Bradley EH, Krumholz HM. Driving times and distances to hospitals
with percutaneous coronary intervention in the United States: implications for prehospital triage of patients with
ST-elevation myocardial infarction. Circulation. 2006;113:1189-95.
23. Terkelsen CJ, Christiansen EH, Sørensen JT, Kristensen SD, Lassen JF, Thuesen L, Andersen HR, Vach W,
Nielsen TT. Primary PCI as the preferred reperfusion therapy in STEMI: it is a matter of time. Heart.
2009;95:362-9.
24. Terkelsen CJ, Sørensen JT, Maeng M, Jensen LO, Tilsted HH, Trautner S, Vach W, Johnsen SP, Thuesen L,
Lassen JF. System delay and mortality among patients with STEMI treated with primary percutaneous coronary
intervention. JAMA. 2010;304: 763-71.
25. Dalby M, Bouzamondo A, Lechat P, Montalescot G. Transfer for primary angioplasty versus immediate
thrombolysis in acute myocardial infarction: a meta-analysis. Circulation. 2003;108: 1809-14.
26. Keeley EC, Grines CL. Primary percutaneous coronary intervention for every patient with ST-segment
elevation myocardial infarction: what stands in the way? Ann Intern Med. 2004;141: 298-304.
27. Kalla K, Christ G, Karnik R, Malzer R, Norman G, Prachar H, Schreiber W, Unger G, Glogar HD, Kaff A,
Laggner AN, Maurer G, Mlczoch J, Slany J, Weber HS, Huber K; Vienna STEMI Registry Group.

10. Implementation of guidelines improves the standard of care: the Viennese registry on reperfusion strategies in
ST-elevation myocardial infarction (Vienna STEMI registry). Circulation. 2006;113:2398-405.
28. Terkelsen CJ, Lassen JF, Nørgaard BL, Gerdes JC, Poulsen SH, Bendix K, Ankersen JP, Gøtzsche LB,
Rømer FK, Nielsen TT, Andersen HR. Reduction of treatment delay in patients with ST-elevation myocardial
infarction: impact of pre-hospital diagnosis and direct referral to primary percutanous coronary intervention. Eur
Heart J. 2005;26:770-7.
29. Halvorsen S, Huber K. The role of fibrinolysis in the era of primary percutaneous coronary intervention.
Thromb Haemost. 2011;105:390-5.
30. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, Garg S, Huber K, James S, Knuuti J, Lopez-
Sendon J, Marco J, Menicanti L, Ostojic M, Piepoli MF, Pirlet C, Pomar JL, Reifart N, Ribichini FL, Schalij
MJ, Sergeant P, Serruys PW, Silber S, Sousa Uva M, Taggart D. Guidelines on myocardial revascularization:
The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the
European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2010;31: 2501-55.
31. Laut KG, Kaifoszova Z, Kristensen SD. Status of Stent for Life Initiative across Europe. J Cardiovasc Med
(Hagerstown). 2011;12:856-9.
32. Fye WB. Introduction: The origins and implications of a growing shortage of cardiologists. J Am Coll
Cardiol. 2004;44:221- 33. Person SD, Allison JJ, Kiefe CI, Weaver MT, Williams OD, Centor RM, Weissman
NW. Nurse staffing and mortality for Medicare patients with acute myocardial infarction. Med Care. 2004;42:4-
12.
34. Guadagnoli E, Landrum MB, Normand SL, Ayanian JZ, Garg P, Hauptman PJ, Ryan TJ, McNeil BJ. Impact
of underuse, overuse, and discretionary use on geographic variation in the use of coronary angiography after
acute myocardial infarction. Med Care. 2001;39:446-58.
35. Guadagnoli E, Landrum MB, Peterson EA, Gahart MT, Ryan TJ, McNeil BJ. Appropriateness of coronary
angiography after myocardial infarction among Medicare beneficiaries. Managed care versus fee for service. N
Engl J Med. 2000;343:1460-6.
36. Hartwell D, Colquitt J, Loveman E, Clegg AJ, Brodin H, Waugh N, Royle P, Davidson P, Vale L,
MacKenzie L. Clinical effectiveness and cost-effectiveness of immediate angioplasty for acute myocardial
infarction: systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. 2005;9:1-99, iii-iv.
37. Kansagra SM, Curtis LH, Schulman KA. Regionalization of percutaneous transluminal coronary angioplasty
and implications for patient travel distance. JAMA. 2004;292:1717-23.
38 Rathore SS, Epstein AJ, Nallamothu BK, Krumholz HM. Regionalization of ST-segment elevation acute
coronary syndromes care: putting a national policy in proper perspective. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1346-9.
39. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, Wu AW, Wilson MH, Abboud PA, Rubin HR. Why don’t physicians
follow clinical practice guidelines? A framework for improvement. JAMA. 1999;282:1458-65.
40. Carter A, Wood S, Goodacre S, Sampson F, Stables R. Evaluation of workforce and organizational issues in
establishing primary angioplasty in England. J Health Serv Res Po. 2010;15:6-13.
41. Haynes RB, Hayward RS, Lomas J. Bridges between health care research evidence and clinical practice. J
Am Med Inform Assoc. 1995;2:342-50.
42. Ziegenfuss JT, Jr. Organizational barriers to quality improvement in medical and health care organizations.
Qual Assur Util Rev. 1991;6:115-22.
43. Wright JG. Hidden barriers to improvement in the quality of health care. N Engl J Med. 2002;346:1096.
44. Selmer R, Halvorsen S, Myhre KI, Wisloff TF, Kristiansen IS. Cost-effectiveness of primary percutaneous
coronary intervention versus thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Scand Cardiovasc J.
2005;39:276-85.
45. Aasa M, Henriksson M, Dellborg M, Grip L, Herlitz J, Levin LA, Svensson L, Janzon M. Cost and health
outcome of primary percutaneous coronary intervention versus thrombolysis in acute ST-segment elevation
myocardial infarction-Results of the Swedish Early Decision reperfusion Study (SWEDES) trial. Am Heart J.
2010;160:322-8.
46. Moise P, J S. OECD Study of Cross-national Differences in the Treatment, Costs and Outcomes of
Ischaemic Heart Disease. Report. Paris: OECD2003. Report No.: 3 Contract No.: 3.
47. Mensah GA, Hand MM, Antman EM, Ryan TJ Jr, Schriever R, Smith SC, Jr. Development of systems of
care for ST-elevation myocardial infarction patients: the patient and public perspective. Circulation.
2007;116:e33-8.
48. Rokos IC, Larson DM, Henry TD, Koenig WJ, Eckstein M, French WJ, Granger CB, Roe MT. Rationale for
establishing regional ST-elevation myocardial infarction receiving center (SRC) networks. Am Heart J.
2006;152:661-7.
49. OECD. A Disease-based Comparison of Health Systems: OECD Publishing; 2003. Available from:
http://www.oecdbookshop.org/oecd/display.asp?K=5LMQCR2K4RWD&DS= A-Disease-based-Comparison-
of-Health-Systems.

11. 50. Ayanian JZ, Landrum MB, Guadagnoli E, Gaccione P. Specialty of ambulatory care physicians and
mortality among elderly patients after myocardial infarction. N Engl J Med. 2002;347:1678-86.
51. Andrikopoulos G, Pipilis A, Goudevenos J, Tzeis S, Kartalis A, Oikonomou K, Karvounis C, Mantas J,
Kyrpizidis C, Gotsis A, Paschidi M, Tsaknakis T, Pyrgakis V, Manolis AS, Boudoulas H, Vardas PE, Stefanadis
CI, Lekakis J; HELIOS Study Investigators. Epidemiological characteristics, management and early outcome of
acute myocardial infarction in Greece: the HELlenic Infarction Observation Study. Hellenic J Cardiol. 2007;
48:325-34.
52. Balzi D, Barchielli A, Santoro GM, Carrabba N, Buiatti E, Giglioli C, Valente S, Baldereschi G, Del Bianco
L, Monami M, Gensini GF, Marchionni N; AMI-Florence Working Group. Management of acute myocardial
infarction in the real world: a summary report from The Ami-Florence Italian Registry. Intern Emerg Med.
2008;3:109-15.
53. Eagle KA, Nallamothu BK, Mehta RH, Granger CB, Steg PG, Van de Werf F, López-Sendón J, Goodman
SG, Quill A, Fox KA; Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) Investigators. Trends in acute
reperfusion therapy for ST-segment elevation myocardial infarction from 1999 to 2006: we are getting better but
we have got a long way to go. Eur Heart J. 2008;29: 609-17.
54. Gabriel Steg P, Iung B, Feldman LJ, Maggioni AP, Keil U, Deckers J, Cokkinos D, Fox KA; ENACT
investigators. Determinants of use and outcomes of invasive coronary procedures in acute coronary syndromes:
results from ENACT. Eur Heart J. 2003;24:613-22.
55. Woods KL, Ketley D, Agusti A, Hagn C, Kala R, Karatzas NB, Leizorowicz A, Reikvam A, Schilling J,
Seabra- Gomes R, Vasiliauskas D, Wilhelmsen L. Use of coronary angiography and revascularization
procedures following acute myocardial infarction. A European perspective. Eur Heart J. 1998;19: 1348-54.
56. Alpert JS. Are data from clinical registries of any value? Eur Heart J. 2000;21:1399-401.
57. Havelin LI, Fenstad AM, Salomonsson R, Mehnert F, Furnes O, Overgaard S, Pedersen AB, Herberts P,
Kärrholm J, Garellick G. The Nordic Arthroplasty Register Association: a unique collaboration between 3
national hip arthroplasty registries with 280,201 THRs. Acta Orthop. 2009;80:393-401.