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Patologie tiroidee di interesse chirurgico
 

Patologie tiroidee di interesse chirurgico

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    Patologie tiroidee di interesse chirurgico Patologie tiroidee di interesse chirurgico Presentation Transcript

    • Patologie tiroidee diinteresse chirurgico
    • Cenni di storiaTiroide: dal termine greco che definisce una ghiandola aforma di scudo (“thyreoides”) nella parte anteriore del collo.XVI e XVII secolo: descritta anatomicamente, ma senzacomprenderne la funzione.Secolo scorso descritto l’ingrandimento patologico dellaghiandola, detto GOZZO, ed il trattamento a base di alghericche di IODIO.Alla fine del secolo, rivoluzione nel trattamento delle malattietiroidee (Theodor Billroth ed Emil Theodor Kocher).In seguito alla sua opera pionieristica nel campo dellafisiologia tiroidea, Kocher ricevette il premio Nobel nel 1909.
    • Morbo di Basedow ( o di Graves) Gozzo diffuso tossicoetiologia:autoimmunitaria (autoanticorpi attivanti il recettore del TSH)caratterizzato da (in ordine di frequenza):• gozzo;• tachicardia, iperidrosi, tremori distali, ipercinesia;• segni oculari, esoftalmo;• aumento pressione arteriosa differenziale;• mixedema pretibiale;• crisi tireotossica
    • diagnosi• anamnesi ed esame obiettivo;• laboratorio: livelli ormonali ed anticorpali;• ETG;• scintigrafia.terapia• farmaci antitiroidei;• tiroidectomia totale;• radiometabolica.
    • Morbo di Plummer (Adenoma tossico)EtiologiaMutazione puntiforme del gene che codifica il recettore del TSH,con conseguente sintesi ormonale e crescita cellulare incontrollataed indipendente dal TSH.caratterizzato da (per frequenza):• tachicardia, iperidrosi, tremori distali, ipercinesia;• gozzo;• aumento pressione arteriosa differenziale;• fibrillazione atriale.
    • Diagnosi• anamnesi ed esame obiettivo;• laboratorio: livelli ormonali;• ETG.Scintigrafia: singola area ipercaptante con scarsa o nulla fissazione del captante nel tessuto circostanteTerapia• farmaci antitiroidei;• chirurgica: LOBECTOMIA o TIROIDECTOMIA quasi totale;• radiometabolica;• alcoolizzazione per via percutanea ETG guidata.
    • Tiroidite di Riedel• affezione rara• eta’ media/avanzata• etiologia sconosciuta (no anticorpi)• dispnea, disfagia e disfoniaTerapia chirurgica: TIROIDECTOMIA TOTALE
    • Gozzo non tossicoaumento volumetrico della tiroide da iper-TSH al fine di mantenereuno stato eutiroideo.• ENDEMICO: se >10% popolazione adulta; sino al 30-40% della popolazione (V. d’Aosta)• SPORADICO• FAMILIARE
    • etiopatogenesiEndemico: scarso apporto di iodioSporadico: carenza relativa di iodio (minimi difetti dell’ ormonogenesi) farmaci (es. litio) Iperplasia Iperplasia diffusa focale Noduli caldi Gozzo Gozzo semplice multinodulare Noduli freddi
    • Quadro clinico• danno estetico• disfagia, dispnea e disfonia• valori del TSH in genere normali• FT3/FT4 aumentato• incidenza di carcinoma del 5-10%
    • Quadro clinicogozzo immersoComponente intratoracica di un gozzo, solitamentemultinodulare • PRIMARIO (1%): tessuto tiroideo aberrante mediastinico; • SECONDARIO (99%): ingrossamento od estensione di gozzo multinodulare; Sintomi da compressione trachea/esofago; Spesso diagnosi casuale.
    • Diagnosi• ETG (dimensioni e tipo di nodularita’)• Studi ormonali• Scintigrafia (funzionalita’)• FNA con ago sottile (natura)• Rx torace (compressione/deviazione tracheale)
    • TC: voluminoso gozzo multinodulare
    • Terapia• gozzo semplice: medica con LT4 (blocco TSH per feedback negativo)• gozzo multinodulare non tossico: medico TSH-soppressivo se <50 anni con noduli freddi• chirurgica: TIROIDECTOMIA QUASI TOTALE
    • Noduli e carcinomi tiroidei• 5% della popolazione• F/M 4:1• spesso noduli benigni: non neoplastici neoplastici• noduli maligni: incidenza pari a 4/100.000 abitanti
    • Noduli e carcinomi tiroideiNeoplasie benigne Neoplasie maligneAdenomi 99.7% Adenocarcinomi 0.3% embrionale differenziato fetale papillare o misto 75-80% microfollicolare follicolare 10% macrofollicolare indifferenziato 5-10% cistoadenoma A piccole cellule adenomi funzionanti A cellule gigantiLipomi Carcinoma midollare 5-10%Emangioma Altri (sarcoma, linfoma,Teratomi tumori metastatici) 1%
    • Noduli tiroidei
    • Noduli tiroidei: iter diagnostico
    • Iter diagnostico• accurata anamnesi• attento esame obiettivo (loggia tiroidea e regionelaterocervicale)• dosaggi ormonali (specialmente calcitonina)• Rx torace• ETG e FNA con ago sottile• TC o RM• Scintigrafia
    • ETG: nodulo solitario lobo dx
    • Tumore primitivo nel mediastino anterioreMetastasi polmonari da ca anaplastico della tiroide
    • Lesioni maligne• 0.3% di tutte le neoplasie maligne• incidenza di 4/100.000 abitanti.• 6 decessi’/anno su 1 milione di persone.• 20% della popolazione ha carcinoma occulto (rilievo autoptico)• 90-95% dei carcinomi tiroidei viene classificato cometumori differenziati da cellule follicolari.• circa il 20-30% sono forme ereditarie (incluse MEN 2a e MEN 2b).
    • Classificazione:Origine epiteliale• forme differenziate: papillare, follicolare o misto;• forme indifferenziate: a grandi cellule;• forme midollari: cellule C parafollicolari.Origine mesenchimale (estremamente rari)• linfoma;• fibrosarcoma;• epidermoide;• teratoma maligno.
    • Etiologia• etiologia sconosciuta, ma sono presenti numerosemutazioni genetiche (ras, p53, protooncogene RET). fattori di rischio• radiazioni ionizzanti regione collo (2-4% dei pazientiesposti dopo circa 20-30aa);• carenza iodica (stimolazione cronica da parte del TSH);• autoimmunita’ (linfoma primitivo);• familiarita’.
    • Carcinoma papillare• più comune neoplasia tiroidea (75-80%)• picco di incidenza tra 40-50 anni (F>M)• l’incidenza di carcinoma ben differenziato dellatiroide è aumentata del 50% dal 1990.• metastasi per via linfatica (linfonodi cervicali,poi polmone, osso)• associato ad una prognosi eccellente (F<40 anni).
    • Carcinoma papillareClassificazione anatomo-patologica• Consistenza dura (parzialmente o non capsulato);• Spesso multicentrico e bilaterale (30-80% dei casi)• Follicoli ben definiti con architettura papillareVarianti: • Follicolare (corpi psammomatosi): • Sclerosante (metaplasia squamosa’) • A cellule alte (molto rari, in pazienti più anziani e prognosi solitamente peggiore).
    • Quadro clinico• prognosi eccellente (fino al 95% di sopravvivenza a 10 anni seforme sclerosante e follicolare).• prognosi (AMES: Clinical Scoring System) dipende da:età, metastasi a distanza, estensione e dimensioni del tumore.• L’apparire di una massa palpabile (1-2 cm) suggeriscesempre una diagnosi maligna.• ETG: multinodularità; informa se il nodulo è solido o cistico.• Agoaspirato• Linfoadenopatia palpabile deve indurre ad eseguire unagoaspirato delle lesioni sospette.
    • Trattamento• < 1 cm LOBECTOMIA più ISTMECTOMIA;• < 15 anni (se presenti linfonodi laterocervicali palpabili)TIROIDECTOMIA TOTALE e dissezione linfonodale;• pazienti anziani (storia di irradiazione cervicale)TIROIDECTOMIA TOTALE con dissezione cervicale modificata(se linfonodi laterocervicali palpabili);• pazienti fra i 15 e i 40 anni con lesioni < 2 cm,TIROIDECTOMIA TOTALE , lobectomia e istmectomiasufficienti se interessa un solo lobo.• adulti con lesioni > di 2 cm, TIROIDECTOMIA TOTALE oquasi-totale.• se linfoadenopatia palpabile, dissezione cervicale radicalemodificata in concomitanza con la TIROIDECTOMIA TOTALE .
    • Carcinoma follicolare• 10% delle neoplasie tiroidee;• popolazione più anziana, spesso di 50 anni o più;• più frequente nelle donne (F/M: 3/1);• metastasi per via linfatica ed ematica(polmone, osso, cervello, fegato);• più frequente nelle aree geografiche dove si registradeficienza di iodio.
    • Carcinoma follicolareAnatomia patologica:• dimostrazione di cellule follicolari per il resto normali,ma occupanti posizioni anomale• invasione capsulare, linfatica o vascolare(minimamente invasivo e ampiamente invasivo)• piccoli follicoli, scarsa colloide.• interessamento linfonodale raro (< 10%).Varianti: • classica • a cellule ossifile (a cellule di Hürthle, 60-75 anni)
    • Quadro clinico• si presenta classicamente come una massa tiroidea nondolente;• esami di laboratorio solitamente evidenziano uno statoeutiroideo;• accompagna nel 10% dei casi un gozzo multinodulare;• interessamento linfonodale clinico in meno del 5% deipazienti;• raramente reperti di raucedine;• diagnosi con ETG e FNA con ago sottile, scintigrafia utile;• nei casi avanzati e specialmente negli anziani utile integrareETG con TC o RM collo/torace.
    • TrattamentoTiroidectomia totaleLobectomia ed istectomiaSe citologia da FNA e’ sospetta:• se < 2 cm e ben contenuta in un lobo tiroideo, LOBECTOMIA eISTMECTOMIA;• se > 2 cm TIROIDECTOMIA TOTALE;• se > 4 cm (rischio di cancro è > 50%) TIROIDECTOMIA TOTALE;• dissezione linfonodale non è indicata in assenza di linfonodi palpabili
    • Ca follicolare, papillifero o mistoUn approccio conservativo:1. impedisce visualizzazione eventuali metastasi mediante scintigrafia con radioiodio2. impedisce follow mediante il marker Tg3. facilita’ l’espressione clinica di eventuali foci di ca occulto presenti nella tiroide residua
    • Carcinoma indifferenziato• 5-10% delle neoplasie tiroidee;• spesso > 50 anni;• rapida invasione locale: disfagia, disfonia, dispneaprecoci;• frequenti emorragie.Anatomia patologica• a piccole (simile al linfoma) o grandi cellule;• numerose mitosi ed atipie cellulari.
    • Carcinoma midollare• 5-10% dei tumori maligni della tiroide;• sporadico (familiare 20% dei casi, sindromi MEN);• interessa le cellule C parafollicolari (cresta neurale);• rilievo occasionale (spesso nodulo singolo);• metastasi locali per via linfatica, ma anche ematica (polmone, ossa,fegato);• se metastasi diffuse: diarrea, crisi vasomotorie (serotonina, istaminae prostaglandine, ACTH);• associato a secrezione di un marker biologico, la calcitonina.Anatomia patologica:• spesso tra 1/3 medio e superiore dei lobi;• sporadiche (monolaterali), familiari (multicentriche);• cellule in gruppi solidi con invasione linfatica e vascolare.
    • Carcinoma midollareTrattamento• TIROIDECTOMIA TOTALE con dissezione delcompartimento linfonodale centrale consente una completa rimozione dellaghiandola e la ricerca di focolai multicentrici.• RADIOIODIO può essere usato per eliminare ogni residuotiroideo.
    • Linfoma• molto raro, ma in aumento;• gozzo recente associato a raucedine, disfagia o febbre;• rapporto diretto fra linfoma tiroideo e tiroidite di Hashimoto.Indagini e diagnosi• l’iter diagnostico standard per massa tiroidea o gozzo;• ETG: noduli solidi, ipoecogeni o iperecogeni. FNA diagnostico78% casi;• Se FNA non diagnostico, biopsia con ago o biopsia a cielo aperto;• TC o RM del collo, del torace.Trattamento• chemioterapia preoperatoria e tiroidectomia totale o quasi-totale.
    • Rischi per il nervo ricorrente
    • Tiroidectomia subtotale
    • Tiroidectomia subtotale
    • Tassi di sopravvivenza con ca differenziato in assenza di metastasi alla diagnosi