Artikel 'eetstoornissen an en bn'

2,750 views

Published on

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
2,750
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
3
Actions
Shares
0
Downloads
12
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Artikel 'eetstoornissen an en bn'

  1. 1. Eetstoornissen: anorexia nervosa en bulimia nervosaM.J. Bruna,* , P. Balke** , M.H.M. Reuver***Informatorium voor Voeding en Diëtetiek (april 2008)SamenvattingAnorexia en boulimia nervosa zijn de belangrijkste psychiatrische eetstoornissen. Daarnaastwordt tegenwoordig de eetbuistoornis (binge eating disorder) onderscheiden. Diverse factorenspelen een rol bij het ontstaan. Een eetstoornis begint vaak in de puberteit en het betreftmeestal vrouwen. Bij anorexia nervosa staat de angst om in gewicht aan te komen centraal.Door extreem lijnen, soms in combinatie met andere gewichtsverminderende maatregelen(bijv. overmatig bewegen, braken, laxeermiddelenmisbruik) ontstaat ondergewicht envervolgens amenorroe. Levensgevaarlijke lichamelijke complicaties kunnen optreden.Behandeling (motivering, voedingstherapie, cognitieve gedragstherapie) wordt bemoeilijktdoordat de patiënten (de ernst van) de ziekte ontkennen. Bij boulimia nervosa wordeneetbuien gevolgd door compensatiegedrag (meestal braken, ook regelmatiglaxeermiddelenmisbruik). Doordat de patiënten zich schamen bestaat de stoornis vaak lang inhet geheim. Naast cognitieve gedragstherapie kan antidepressieve medicatie van waarde zijn.De diëtist speelt in de behandeling een belangrijke rol. Het opbouwen van een goedewerkrelatie met de patiënt is cruciaal.Inhoud  1. Inleiding  2. Prevalentie en incidentie  3. Pathologie  4. Klinische verschijnselen en diagnostiek  5. Etiologie  6. Behandeling  7. Voedingstherapie  8. Rol van de diëtist  9. Aanbevelingen voor de praktijk  Literatuur1. InleidingDe belangrijkste eetstoornissen die in de psychiatrische classificatiesystemen worden vermeldzijn anorexia nervosa en boulimia nervosa. Sinds enkele jaren bestaat in toenemende matebelangstelling voor een derde psychiatrische eetstoornis: de ‘binge eating disorder’, in hetNederlands eetbuistoornis genoemd. Deze gaat meestal met overgewicht gepaard.Eetstoornissen zijn ernstige ziekten die vaak een chronisch beloop kennen. Van depsychiatrische ziektebeelden hebben eetstoornissen de hoogste mortaliteit. Meer dan 15procent van de patiënten blijkt aan de gevolgen van de ziekte te overlijden. Van de patiëntendie zich voor behandeling melden herstelt nog niet de helft volledig ( Trimbos-instituut, 2006
  2. 2. ). Vroege herkenning is van groot belang, omdat de prognose verbetert bij een kortereziekteduur. Spontaan herstel komt overigens ook voor. Het merendeel van de patiënten blijktna behandeling gedeeltelijk hersteld. Zij houden restsymptomen (in het bijzonder hetvoortdurend bezig zijn met eten en gewicht) of kennen perioden van terugval.Hoewel al meer dan honderd jaar geleden patiënten met een eetstoornis zijn beschreven, heeftde belangstelling voor deze groep pas de laatste decennia een grote vlucht genomen. Het lijktwaarschijnlijk dat deze toenemende belangstelling vooral te maken heeft met een betere envroegtijdige herkenning. In dit hoofdstuk wordt vooral aandacht besteed aan anorexia nervosaen boulimia nervosa, en wordt de eetbuistoornis kort aangestipt.2. Prevalentie en incidentieEetstoornissen komen vooral voor in landen met een hoog welvaartspeil. Eetstoornissenontstaan meestal in de puberteit. In circa 5 procent van de gevallen betreft het mannen. InNederland voldoen jaarlijks zo’n 5500 vrouwen aan de criteria voor anorexia nervosa en22.500 vrouwen aan de criteria voor boulimia nervosa. Jaarlijks zouden ongeveer 3400nieuwe patiënten zich bij de huisarts melden ( Trimbos-instituut, 2006 ).De eetbuistoornis, die vooral bij mensen met overgewicht vaak voorkomt, is waarschijnlijkveruit de meest voorkomende eetstoornis, in Nederland gaat het om circa 160.000 gevallen (Trimbos-instituut, 2006 ).3. PathologieZowel bij anorexia nervosa als boulimia nervosa gaat het meestal om jonge vrouwen met eenaanvankelijk normaal gewicht of licht overgewicht die, vaak samen met leeftijdsgenoten,beginnen te lijnen. Het slanker worden leidt tot complimenten van bekenden, waarna hetlijnen bij deze onzekere vrouwen een eigen leven gaat leiden. Soms ontstaat dit beeld nadat depatiënt om andere redenen, bijvoorbeeld ziekte, in gewicht is afgevallen. Soms is er eenduidelijke, voor de patiënt niet altijd direct herkenbare, psychologische reden aanwijsbaar.Anorexia nervosa en boulimia nervosa zijn ziektebeelden die op elkaar lijken en elkaar vooreen deel overlappen. Ongeveer een derde van de patiënten met anorexia nervosa ontwikkeltboulimia nervosa. Voor 1978 werd boulimia nervosa gezien als een variant van anorexianervosa en pas in 1980 werd het als apart ziektebeeld in de classificatiesystemen opgenomen.Bij beide stoornissen gaat het om mensen die veel met hun uiterlijk en vooral met hungewicht bezig zijn. In wezen zijn zij niet zozeer verslaafd aan eten, maar aan lijnen. Zij doendat door zo weinig mogelijk energie in te nemen, overmatig te bewegen om energie teverliezen, te braken en/of door het gebruik van grote hoeveelheden laxeermiddelen ofvochtafdrijvers. Soms worden ook eetlustremmers geslikt. De patiënten zijn bang om ingewicht aan te komen en vermijden voedsel dat in hun ogen energierijk is. Hun eetgedragwordt steeds rigider. ‘Spontaan’ eten komt bijna niet meer voor. Vaak ontwikkelen zich helerituelen rondom het eten. Honger wordt niet meer herkend. Een deel van hen ontwikkeltzogenaamde eetbuien, waarbij grote hoeveelheden voedsel in korte tijd naar binnen wordengewerkt (boulimia betekent letterlijk ‘honger als een os’). De patiënt heeft tijdens zo"n aanvalhet gevoel niet meer te kunnen stoppen (controleverlies). De eetbui bestaat vaak uit‘verboden’ voedsel, voedsel van hoge energetische waarde dat normaal juist wordt vermeden( Vandereycken & Noordenbos, 2002 ).
  3. 3. PersoonskenmerkenOok qua persoonlijkheidskenmerken bestaan er overeenkomsten tussen patiënten metboulimia nervosa en met anorexia nervosa. Ze zijn vaak heel perfectionistisch. Hun zelfbeeldis zeer negatief, zij voelen zich weinig waard en missen het gevoel controle over hun leven tehebben. Zij neigen zich aan te passen aan wat zij denken dat anderen van hen verwachten.Typische patiënten met anorexia nervosa zijn bovendien dwangmatig netjes, vermijdenconflicten en zijn bang voor en ontwijken sociale contacten. Typische patiënten met boulimianervosa weten vaak niet wat zij in het leven willen, ervaren soms innerlijke leegte en uitenhun spanningen door impulsief gedrag, niet alleen met betrekking tot eten, maar soms ookdoor alcoholmisbruik of stelen.De achtergrond van de stoornis is sterk individueel bepaald. De ernst van het ondergewichtalleen zegt niet alles over de kansen op volledig herstel. Wel is bekend dat de prognose bijanorexia nervosa met braken en/of laxeren (het purgerende type) slechter is dan bij hetrestrictieve type waarbij het gewicht alleen door hongeren en bewegen laag wordt gehouden (Vandereycken & Noordenbos, 2002 ).4. Klinische verschijnselen en diagnostiek4.1. Anorexia nervosaIn het kader staan de criteria die voor het stellen van de diagnose anorexia nervosa gehanteerdworden volgens het in de psychiatrie meest gebruikte classificatiesysteem, de Diagnostic andStatistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) ( American Psychiatric Association, 1994).Beknopte DSM-IV-criteria anorexia nervosa• aanzienlijk ondergewicht (= 17,5 kg/m2)• angst om in gewicht toe te nemen• stoornis in de lichaamsbeleving• uitblijven van de menstruatieVolledige criteria zijn te vinden op www.eetstoornis.info.Bij anorexia nervosa moet sprake zijn van gewichtsverlies of achterblijven in groei indiengroei verwacht wordt (bij jongeren). Als norm wordt wel een gewichtsverlies van 15 procentgesteld bij volwassenen ( Trimbos-instituut, 2006 ), waarbij een BMI van 20 tot 25 kg/m2 alsnormaal wordt beschouwd. Bij jongeren in de groei moeten groeitabellen worden gebruikt. Ermoet sprake zijn van angst om in gewicht toe te nemen, wat zich uit in het vermijden vanenergierijke producten. De patiënten hebben vaak een verstoord lichaamsbeeld, zien zichzelfals dik, terwijl zij broodmager zijn. Soms is dit verschijnsel niet zo duidelijk aanwezig, maaris er wel een preoccupatie met het gewicht. Het gewicht wordt heel belangrijk gemaakt en destemming wordt door de weegschaal bepaald. Sommige patiënten durven niet meer op eenweegschaal te gaan staan, anderen wegen zich vele malen per dag. Sommigen ontwikkelen
  4. 4. rituelen rond eten (boterham in 36 stukjes snijden, in bepaalde volgorde eten enz.), anderentellen vooral calorieën. Het leven wordt op den duur geheel door het denken aan eten engewicht bepaald. Vrouwen met anorexia nervosa menstrueren niet meer, wat door velen vanhen als prettig wordt ervaren. Verder ontstaan geleidelijk allerlei lichamelijke klachten enverschijnselen die passen bij ondergewicht en verminderde voedselinneming. De belangrijkstestaan in het kader.Belangrijkste lichamelijke gevolgen van anorexia nervosa• cachexie (uitputting)• osteoporose• verlaagd basaalmetabolisme• vertraagde maaglediging• vertraagde hartslag• obstipatie• verlaagde bloeddruk• verlaagd aantal witte bloedcellen• hartritmestoornissen• verlaagd aantal rode bloedcellen• koude, slecht doorbloede • hypoglykemie• extremiteiten• leverfunctiestoornissen• lanugo (donsbeharing) • nierfunctiestoornissen• amenorroeDe patiënten ontkennen de ernst van de situatie, zeker in de beginfase, maar ook in de fasevan ernstige ondervoeding. Typerend zijn de verhalen van jonge vrouwen, die, hoeweluitgemergeld, hun werk of studie gewoon voortzetten en aan sport blijven doen tot zijwerkelijk lichamelijk uitgeput zijn. De ontkenning blijft lang bestaan en meestal is het ook deomgeving die gealarmeerd raakt en de patiënt naar de huisarts stuurt. Anorexiapatiënten zijnsoms overdreven vrolijk en optimistisch, maar vaker somber en terneergeslagen. De stemmingis dan depressief. Behalve een depressief beeld worden bij anorexia nervosa ook dwang- enangststoornissen waargenomen ( Vandereycken & Noordenbos, 2002 ).4.2. Boulimia nervosaBij boulimia nervosa staan eetbuien en het bijbehorende compensatiegedrag centraal. Menspreekt van een eetbui als in relatief korte tijd een voor de omstandigheden extreem grotehoeveelheid voedsel naar binnen wordt gewerkt. Het gaat hierbij veelal om vet- enkoolhydraatrijk voedsel, hetgeen de patiënt vaak als ‘verboden’ beschouwt. De eetbuienvinden vooral ’s avonds of ’s nachts plaats, altijd in het geheim. Ze worden vaak uitgeloktdoor gevoelens van onvrede en gevolgd door gevoelens van schuld en schaamte. Getrachtwordt de energie weer kwijt te raken door te braken, soms door gebruik van grotehoeveelheden laxeermiddelen of vochtafdrijvers, soms door vervolgens een tijd te vasten ofdoor overmatig te bewegen. Het uiterlijk is voor de patiënt met boulimia nervosa van zeergrote betekenis voor de zelfwaardering. De meeste boulimiapatiënten beginnen de dag metlijnen, maar houden dit uiteindelijk niet vol. Zij hebben een normaal lichaamsgewicht, soms
  5. 5. bestaat enig onder- of overgewicht. De criteria voor boulimia nervosa, zoals geformuleerd inde DSM-IV staan beknopt in het kader.Beknopte DSM-IV-criteria boulimia nervosa•periodes met eetbuien (grote hoeveelheid, korte tijd, controleverlies)•compensatiegedrag•beide minimaal twee keer per week, drie maanden lang•beoordeling van zichzelf op basis van lichaamsvorm en gewicht•niet samen met anorexia nervosaVolledige criteria zijn te vinden op www.eetstoornis.info.Boulimiapatiënten hebben veel last van hun gedrag, maar kunnen het niet veranderen. Aan hetuiterlijk van deze vrouwen is meestal niets te zien. De stoornis bestaat vaak langdurig in hetgeheim. Het kan vele jaren duren voordat een boulimiapatiënt hulp vraagt. Schaamteweerhoudt de patiënt het geheim te delen met anderen en de omgeving merkt vaak niets.Het compenseren van de eetbuien door middel van braken, laxeermiddel- of diureticamisbruikis niet alleen weinig effectief (er gaat vooral vocht verloren), maar kan ook leiden tot ernstigelichamelijke complicaties, waaronder elektrolytstoornissen, waarvan hypokaliëmie degevaarlijkste is omdat deze kan leiden tot hartritmestoornissen die de dood tot gevolg kunnenhebben. Soms leiden de lichamelijke klachten en afwijkingen tot ontdekking van de stoornis.In het kader staan de belangrijkste lichamelijke gevolgen van boulimia nervosa.Belangrijkste lichamelijke gevolgen van boulimia nervosa•vergroting speekselklieren•keelpijn•beschadigd tandglazuur•slokdarmontsteking•diarree•obstipatie•vertraagde darmpassage•elektrolytenafwijkingen, m.n. verlaagd kalium•stoornis in water- en zouthuishouding•hartritmestoornis
  6. 6. •acute hartdood•oedeem•nierfunctiestoornissen4.3. EetbuistoornisOver de eetbuistoornis (‘binge eating disorder’) is minder bekend dan over anorexia nervosaen boulimia nervosa. Hoewel al vanaf 1950 een syndroom met eetbuien zondercompensatiegedrag werd beschreven, zijn pas in de bijlage van de laatste versie van de DSMonderzoekscriteria voor deze stoornis opgenomen ( Dingemans e.a., 2005 ). Dit wil zeggendat de stoornis als apart ziektebeeld nadere bestudering behoeft. De criteria voor deeetbuistoornis, zoals geformuleerd in de DSM-IV staan beknopt in het kader.Beknopte DSM-IV-criteria eetbuistoornis•recidiverende periodes van eetbuien (grote hoeveelheid, korte tijd, controleverlies)•minimaal twee keer per week, zes maanden lang•geen compensatiegedrag•niet uitsluitend samen met anorexia nervosa of boulimia nervosaVolledige criteria zijn te vinden op www.eetstoornis.info.Het gaat bij deze stoornis om de aanwezigheid van eetbuien zonder compensatiegedrag. Er isdus geen sprake van braken, misbruik van laxeermiddelen of diuretica, van ongepastovermatig bewegen of van extreem vasten. In de criteria wordt benadrukt dat er sprake moetzijn van lijdensdruk van de eetbuien, die overigens net als bij boulimia nervosa wordengekenmerkt door controleverlies en het in een korte tijd nuttigen van een ongepast grotehoeveelheid voedsel. De eetbuien duren mogelijk langer dan bij boulimia nervosa. Ook wordtwel beschreven dat bij een aantal patiënten de maaltijden zeer groot zijn. Sommige patiëntenzouden eetbuien hebben die een gehele dag beslaan. Het onderscheid tussen het eetgedrag vande ‘binge eater’ en dat van patiënten die veel snoepen of vrijwel de gehele dag dooreten(obsessief-compulsief overeten) is lastig.De stoornis zou vaak voorkomen (1-2% van de bevolking volgens buitenlands onderzoek),vooral bij mensen die hulp zoeken in verband met hun overgewicht. Opvallend is dat dezestoornis in vergelijking met de andere psychiatrische eetstoornissen vaak bij mannenvoorkomt.Lijders aan de eetbuistoornis tonen bij onderzoek minder psychopathologische symptomendan patiënten met boulimia nervosa, maar meer dan obese mensen zonder eetbuien(Dingemans e.a., 2005).
  7. 7. 5. EtiologieEetstoornissen, vooral anorexia nervosa en boulimia nervosa kunnen worden beschouwd alseen spectrum van stoornissen, waarbij het in de kern draait om een hevige preoccupatie meteten en gewicht, een intens streven dun te zijn en dik zijn te voorkomen.Zoals bij de meeste andere psychiatrische ziektebeelden is er geen eenduidige verklaring voorhet ontstaan van eetstoornissen ( Vandereycken & Noordenbos, 2002 ). Biologische,psychologische en sociale factoren spelen een rol. De meeste aandacht gaat, ook door debelangstelling die de media voor deze ziekten tonen, uit naar de zogenaamde sociaalculturelefactoren. Eetstoornissen kunnen niet worden begrepen zonder aandacht voor deze factoren.SlankheidsideaalHet verstoorde lichaamsbeeld en het streven van deze patiënten steeds meer in gewicht af tevallen leiden tot de veronderstelling dat de toename van eetstoornissen vanaf 1960 te makenheeft met veranderende normen en waarden in de westerse maatschappij. Daarbij is hetslankheidsideaal van betekenis. Hiermee wordt de toegenomen druk om slank te zijn bedoeld,waarbij slank zijn wordt geassocieerd met presteren, succesvol en mooi zijn. Onderzoek heeftaangetoond dat eetstoornissen vaker voor-komen in beroepen waarin het slank zijnaangemoedigd wordt, zoals bij balletdansers. Ook blijkt dat in gezinnen van patiënten metboulimia nervosa meer gezinsleden zich bezighouden met lijnen en dat er meer opmerkingenover het gewicht worden gemaakt dan in gezinnen van controlegroepen.IdeaalbeeldOok is er sinds 1960 een verschuiving opgetreden in het ideaalbeeld van het vrouwelijklichaam. Fotomodellen zijn veel slanker dan bijvoorbeeld tussen 1950 en 1960. Het blijktvoor de vrouw met een gemiddeld lichaamsgewicht steeds moeilijker de kloof tussen heteigen gewicht en het gewicht dat als ideaal wordt beschouwd te overbruggen. In dezelfdeperiode dat het ideaalgewicht sterk afnam, nam het gemiddelde gewicht van de bevolkingnamelijk toe. Dit is mede het gevolg van de overvloedige en gemakkelijke beschikbaarheidvan goedkoop voedsel in de westerse maatschappij. Bovendien nam het energieverbruik doorgeringere lichamelijke inspanning af.SociaalcultureelEen ander belangrijk sociaalcultureel aspect betreft de sociale rol en de identiteit van vrouwenin de huidige maatschappij. Eetstoornissen kunnen in deze theorie worden beschouwd alsuiting van een conflict tussen de eisen die in de moderne maatschappij aan vrouwen wordengesteld en de verwachtingen die van huis uit zijn meegegeven.Biologische aspectenEr is veel onderzoek verricht naar hormonale afwijkingen. Vrouwen met anorexia nervosamenstrueren over het algemeen niet en ook veel vrouwen met boulimia nervosa lijden aanmenstruatiestoornissen. Dit lijkt echter eerder een gevolg dan oorzaak van de eetstoornis.Onderzoek naar de rol van neurotransmitters (prikkeloverdrachtstoffen in het zenuwstelsel) isvan belang. Hierbij wordt in het bijzonder naar serotonine gekeken, mede omdat (op deserotoninehuishouding werkende) antidepressiva een vermindering van het aantal vreetbuien
  8. 8. bij boulimia nervosa kunnen bewerkstelligen (vaak een tijdelijk effect). Serotonine speeltbovendien een rol bij de regulatie van honger en verzadiging. De precieze betekenis van dezestoffen is vooralsnog onduidelijk. Hetzelfde geldt voor onderzoek naar het hormoon leptine,dat wellicht een rol speelt bij het ontstaan van overgewicht.Nieuwe beeldvormende technieken zoals MRI (magnetic resonance imaging) hebben hetmogelijk gemaakt hersenonderzoek bij anorexiapatiënten te doen. Daarmee wordt atrofie(vermindering van het hersenweefsel) bij ernstige uithongering gezien, maar ook herstel bijgewichtstoename, in ieder geval gedeeltelijk. Onduidelijk is nog in hoeverre volledig herstelmogelijk is bij langdurig bestaand ondergewicht en in hoeverre de hersenafwijkingen al vóórde eetstoornis aanwezig waren ( Hoek e.a., 1998 ).Genetische factorenGenetisch onderzoek heeft sterke aanwijzingen opgeleverd dat in ieder geval bij anorexianervosa een erfelijke factor een rol speelt. Gezien het feit dat perfectionisme een karaktertrekis die alle anorexiapatiënten gemeen hebben, wordt wel verondersteld dat een dergelijkepredisponerende eigenschap wordt overgebracht.PersoonlijkheidskenmerkenQua persoonlijkheid gaat het bij anorexia nervosa vaak om aangepaste, subassertieve,conflictvermijdende vrouwen. De patiënten lijken hun eigen behoeften te zijn kwijtgeraakt enzich nog slechts tot de ander te kunnen richten. Zij voelen zich weinig waard en de anorexianervosa wordt wel ervaren als een manier om controle over hun leven te kunnen uitoefenen.Zij voelen zich er sterk bij, vooral in de beginfase. Andere (hiermee en ook onderlingsamenhangende) psychologische verklaringen voor het ontstaan van eetstoornissen hebben temaken met de angst om volwassen te worden en het losmakingsproces van de ouders. Ookwordt anorexia nervosa wel gezien als een uiting van een autonomieconflict.Boulimia nervosa gaat veelal samen met ander impulsief gedrag. Er is sprake vanidentiteitsproblematiek en er zijn nogal eens kenmerken van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Dit betekent dat zij moeite hebben hun emoties te reguleren, vaakvan stemming wisselen en nogal zwart-wit denken. Boulimiapatiënten hebben vaker dangezonde controlepersonen een onveilige jeugd gekend met affectieve of pedagogischeverwaarlozing, depressie of alcoholmisbruik bij ouders, scheiding van ouders en/of seksueelmisbruik ( Vandereycken & Noordenbos, 2002 ).De indruk bestaat dat vrouwen met anorexia nervosa juist afkomstig zijn uit ‘probleemloze’,vaak nog volledige gezinnen. Er zijn veel beschrijvingen gepubliceerd van zogenaamde‘anorexiagezinnen’. Deze zouden gesloten zijn, conflicten zouden taboe zijn en de moedersuit deze gezinnen overbeschermend. Wetenschappelijk onderzoek levert geen bewijzen voordeze veronderstellingen, die in het verleden veel kwaad bloed heb-ben gezet bij doortherapeuten beschuldigde ouders. Wel is aangetoond dat de prognose bij adolescenten metanorexia nervosa ongunstiger is als de moeder veel kritisch commentaar geeft.VerklaringsmodellenDiverse therapeutische stromingen hebben zich beziggehouden met het ontwikkelen vanverklaringsmodellen. In het bijzonder vanuit de leertheorie en vanuit de cognitieve
  9. 9. gedragstherapie zijn bruikbare modellen voortgekomen. De leertheorie legt de nadruk op hetaangeleerde gedrag, waarbij het lijnen door positieve bekrachtiging een eigen leven is gaanleiden. De cognitieve therapie gaat ervan uit dat gevoelens en gedrag uit gedachtenvoortkomen. In de cognitieve therapie worden irrationele gedachten (veronderstellingen enredeneringen) opgespoord en bewerkt.Tegenwoordig wordt meestal een cognitief model toegepast bij ambulante behandeling vanmet name boulimia nervosa. In dit model wordt uitgegaan van een vicieuze cirkel waarindiverse bekrachtigende terugkoppelingsmechanismen zitten: negatief zelfbeeld " onvrede meteigen lichaam " dieet houden " afvallen in gewicht en verstoord honger- enverzadigingsgevoel "eetbuien " braken " onvrede enzovoort. Het braken (of anderpurgeergedrag) houdt de eetbuien in stand. Beide veroorzaken een gevoel van onvrede,hetgeen weer tot lijnen leidt, wat opnieuw tot eetbuien kan leiden en dat weer tot braken. Eendergelijk model helpt bij de uitleg over de stoornis aan de patiënt en de familie en kan hetuitgangspunt zijn bij het opstellen van een behandelplan ( Vandereycken & Noordenbos, 2002).6. BehandelingBij de multidisciplinaire behandeling wordt aandacht besteed aan de lichamelijke,psychologische en sociale factoren die een rol spelen bij de instandhouding van de stoornis (Trimbos-instituut, 2006 ).Een lichamelijke screening (waaronder laboratoriumonderzoek en ECG) dient aan debehandeling vooraf te gaan. De lichamelijke toestand is ook van belang omdat de patiënten instaat moeten zijn tot rationele communicatie. Tekorten (in het bijzonder kalium bij purgerenen vitamines bij een langdurig eenzijdig voedingspatroon) dienen te worden gesuppleerd. Zonodig wordt verwezen naar de internist.Behandeling is onmogelijk zonder medewerking van de patiënt ( Vandereycken &Noordenbos, 2002 ). Aan de eigenlijke behandeling gaat daarom vaak een proces vanmotivering vooraf, vooral bij de patiënten met ano-rexia nervosa voor wie de stoornis inemotioneel opzicht juist veel houvast biedt. Motivering betekent dat de worsteling tussen hetverstand, dat wel inziet dat behandeling en dus aankomen in gewicht nodig is, en het gevoeldat dan alles wordt afgenomen, serieus wordt genomen. De moeite die patiënten hebben methulp te vragen betekent dat een accepterende, vriendelijke houding van belang is om dedrempel niet onnodig te verhogen. Psycho-educatie kan helpen de patiënt een meer rationeleafweging te laten maken. Veel patiënten met een eetstoornis blijken, hoewel zij veel over deziekte hebben gelezen, merkwaardige ideeën te hebben over de werking van hun lichaam ende invloed van voedsel.Ook voorlichting over het beloop en de gevolgen van de ziekte kunnen motiverend werken.Informatie kan het best gedoseerd worden gegeven, waarbij discussie uit de weg moet wordengegaan. Het kan zinvol zijn de patiënt de voor- en nadelen van de stoornis te latenopschrijven. Er zijn diverse Nederlandstalige (zelfhulp)boeken waarin goede voorlichtingover anorexia nervosa en boulimia nervosa wordt gegeven. Ook via de patiëntenvereniging,de Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa, is informatie over de stoornissen te verkrijgen.Indien de motivatie voldoende is, kunnen in overleg met de patiënt behandeldoelen wordenvastgesteld. Van belang is daarbij dat wordt vastgehouden aan gewichtstoename (bij
  10. 10. ondergewicht) en afbouw van eetbuien, braken en laxeermiddelenmisbruik (indien aanwezig).Zowel bij anorexia nervosa als bij boulimia nervosa is normalisering van het eetpatroon eennoodzakelijk streven voor genezing. Daarbij dient aandacht te worden besteed aan deonrealistische gedachten en aan de angsten die patiënten ervaren als zij proberen huneetpatroon te verbeteren en in gewicht aan te komen.Tijdens de afname van de eetstoornisverschijnselen en het aankomen in gewicht krijgensommige patiënten meer last van eventueel onderliggende problematiek. Het is van belanghier aandacht aan te besteden, bijvoorbeeld in gesprekken met een psycholoog.Het is wenselijk, zeker bij motivatieproblemen, bij stagnatie en bij ingewikkelde of ernstigeproblematiek de behandeling te laten uitvoeren door een in eetstoornissen gespecialiseerdetherapeut. Behandeling kan, zeker bij boulimia nervosa, ambulant plaatsvinden. Bij langeziekteduur, extreme symptomatologie, bijkomende problematiek, stagnatie of herhaaldeterugval is intensievere behandeling (in een kliniek, in deeltijd) te overwegen. Soms isopname in een algemeen ziekenhuis noodzakelijk ( Trimbos-instituut, 2006 ).De rol van medicamenten bij de behandeling van eetstoornissen is beperkt ( Trimbos-instituut,2006 ). Van geen enkel medicijn is aangetoond dat het werkzaam is bij anorexia nervosa.Alleen bij comorbiditeit (angst, dwang, depressie) kan men farmacotherapie overwegen.Overigens zijn er aanwijzingen dat bij een laag lichaamsgewicht antidepressiva nietwerkzaam zijn. Bij boulimia nervosa kunnen medicijnen wel een (beperkte) rol spelen. Vandiverse antidepressiva is aangetoond dat ze het aantal eetbuien reduceren. Bij een deel van depatiënten blijkt dit echter slechts een tijdelijk effect te zijn. Onderzoeken naar de werking vanantidepressiva bij boulimia nervosa hebben alle een beperkte follow-up. Naar fluoxetine(Prozac) is het meeste onderzoek gedaan. Het middel blijkt werkzaam bij een dosering van 60mg daags, driemaal de dagdosering bij de depressieve stoornis. Geadviseerd wordtantidepressiva alleen voor te schrijven in combinatie met psychotherapie (cognitievegedragstherapie).7. Voedingstherapie7.1. Doel van de behandelingVoedingstherapie is een belangrijk onderdeel van de behandeling van patiënten meteetstoornissen. De interventie is in eerste instantie gericht op het herstel van devoedingstoestand en het gewicht aan de hand van een volwaardig voedingspatroon.Voedingsinterventies zijn verder gericht op het normaliseren van het eetpatroon, metuitbreiding en variatie van aantal en soorten voedingsmiddelen. Ook voorlichting over eengezonde voedselkeuze en gezond eetgedrag is onderdeel van de voedingstherapie. Irrationeleideeën over voeding en voedingsmiddelen dienen ontzenuwd te worden. Patiënten met eeneetstoornis hebben niet altijd, zoals vaak wordt aangenomen, een uitgebreide kennis vanvoeding.Vaak heeft de patiënt weinig kennis van de gevolgen van de eetstoornis voor de lichamelijketoestand. Het is belangrijk de patiënt te overtuigen van het feit dat een eetstoornis schadelijkegevolgen heeft. Indien er sprake is van purgeergedrag wordt informatie gegeven over delichamelijke gevolgen en de (in)effectiviteit van gewichtsreducerende middelen. Stoppen metcompensatiegedrag (zoals braken, laxeren, vasten, overmatig bewegen) en het voorkomen vanterugval zijn andere belangrijke doelen in de behandeling.
  11. 11. De hulpvraag van de patiënt komt zelden overeen met het doel dat de diëtist in de behandelingnastreeft. De patiënt wil gewichtsverlies en de diëtist streeft naar gewichtsvermeerdering. Hetis daarom belangrijk om de doelen af te stemmen voordat een behandeling wordt gestart.Patiënt en diëtist moeten op één lijn zitten wat betreft de behandeldoelen. Vaak hinkt depatiënt op twee gedachten: het oude voedingsgedrag handhaven en het oude voedingsgedragverlaten. Aan beide kleven voor de patiënt voor- en nadelen. In zo"n geval moet eerst wordengewerkt aan voldoende motivatie. Voedingsinterventies blijken belangrijk voorgedragsverandering op lange termijn ( Trimbos-instituut, 2006 ; Schoemaker & De Ruiter,2003 ).7.2. GespreksvoeringMotiveringPatiënten met een eetstoornis hebben een wisselende motivatie voor verandering. Veelpatiënten ontkennen ziek te zijn of bagatelliseren hun ziekte. Het is vaak lastig hen temotiveren voor behandeling. Motivatietechnieken zijn daarom een belangrijk onderdeel vande behandeling. Hierbij moet rekening worden gehouden met de fase van hetveranderingsproces waarin de patiënt zich bevindt. In elke fase kunnen gerichte interventiesworden toegepast. Het model Stages of Change van Prochaska en Diclemente kan hierbijgoed worden gebruikt. In dit model worden vijf motivatiefasen onderscheiden ( Prochaska &Diclemente, 1992 ):  de precontemplatiefase: de patiënt heeft geen interesse in verandering en ontkent dat er een probleem is;  de contemplatiefase: de patiënt staat ambivalent tegenover de eetstoornis;  de preparatiefase: de patiënt is bereid tot verandering;  de actiefase: de patiënt is bereid de gestelde doelen na te streven en cognitieve gedragsverandering te bewerkstelligen;  de handhavingfase: de patiënt heeft de behandeldoelen gerealiseerd.Zie verder de hoofdstukken Voedingsleer XIVa en Voedingsleer XIVe.Gesprekshouding en gesprekstechniekenDe begeleiding van mensen met eetstoornissen vraagt deskundigheid van de diëtist, waarbijspecifieke kennis en vaardigheden vereist zijn. De behandeling bestaat uitvoedingsinterventies en psycho-educatie.De houding van de diëtist wordt gekenmerkt door eerlijkheid en empathie. Het is voor debehandeling belangrijk dat er een vertrouwensrelatie ontstaat tussen patiënt en diëtist.Belangrijke basistechnieken zijn open vragen stellen, actief luisteren, parafraseren,samenvatten, empathisch reflecteren op inhouds- en betrekkingsniveau, doorvragen, verbaalen non-verbaal begrip tonen. Specifieke gesprekstechnieken, zoals motivational interviewing,kunnen gebruikt worden om bepaalde onderwerpen bespreekbaar te maken ( Vandereycken &Noordenbos, 2002 ). Zie ook hoofdstuk Voedingsleer XIVe.7.3. Anamnese
  12. 12. Een gerichte behandeling begint met een uitgebreide anamnese. Daarbij is het belangrijk datde volgende onderwerpen aan bod komen: de voedingsgewoonten, het overeten en/ofeetbuien, gewichtsbeperkende maatregelen, het gewichtsverloop en de lichaamsbeleving.Doelen van de eerste gesprekken zijn:  een vertrouwensrelatie met de patiënt opbouwen;  signaleren of er sprake is van een eetstoornis;  bepalen van ernst en duur van de eetstoornis;  de voedingstoestand inschatten;  inzicht krijgen in het eetpatroon van de patiënt.EetgewoontenOmdat de patiënt vaak uitgesproken ideeën over voeding heeft en strenge voedingsregelshanteert, is het van belang concreet navraag te doen naar de eetgewoonten. Zo is hetbelangrijk te vragen of de patiënt bepaalde producten niet eet vanwege de groteenergiedichtheid en of er voedingsmiddelen zijn die angst oproepen of ‘verboden’ zijn.Overeten/eetbuienOm patiënten meer inzicht te laten krijgen in hun voedingsgedrag kan een eetverslag wordengemaakt. Veel patiënten hebben problemen met het registreren van hun voedingsgedragomdat dit voor hen te confronterend is (zie par. 7.4). Het kan ook zijn dat zij dit al zo vaakhebben gedaan dat het overeten tot een gewoonte is geworden en zij geen gedachten ofgevoelens meer kunnen registreren. Een hulpmiddel hierbij kan zijn het berekenen van deenergetische waarde van een dagmenu en van een eetbui.Gewichtsbeperkende maatregelenVeel patiënten nemen maatregelen om het lichaamsgewicht te handhaven of te verlagen. Demeest voorkomende methoden zijn braken, laxeren, overmatige lichaamsbeweging en (streng)lijnen. Omdat bepaalde gedragingen zo ‘normaal’ zijn geworden voor een patiënt, zal zij dieniet zo snel als afwijkend benoemen. De enige manier om dit gedrag in kaart te brengen isernaar te vragen.Gewichtsverloop en lichaamsbelevingGrote gewichtsfluctuaties kunnen wijzen op afwijkend eetgedrag en op compensatiegedrag.Veel patiënten maken zich buitengewoon grote zorgen om hun gewicht en uiterlijk. Het isdaarom nuttig te vragen hoe vaak een patiënt zich weegt, te vragen naar het verloop van hetgewicht en naar de betekenis van het gewicht en het uiterlijk.Emotionele beleving van etenWanneer de diëtist zich openstelt voor de belevingswereld van de patiënt, zal zij zichgemakkelijker uiten over emotionele aspecten van eten en niet-eten. Rituelen rondom eten,dieetregels en het gewenste extreem lage lichaamsgewicht kunnen hierdoor duidelijk worden.
  13. 13. Antropometrische gegevensDe patiënt moet in elk geval aan het begin van de behandeling gewogen worden om vast testellen of er sprake is van ondergewicht en welke ondergrens van het gewicht nog acceptabelis. In de praktijk hanteert men bij het stellen van de diagnose anorexia nervosa een ondergrensvan BMI = 17 kg/m2, rekening houdend met een (extreem) gewichtsverlies de maandenervoor en een ‘normaal’ gewicht voordat de eetstoornis begon. Bij kinderen en jeugdigen (tot18 jaar) met eetstoornissen kunnen beter groeitabellen worden gebruikt, of de afkapwaardenvoor ernstig ondergewicht bij jongeren van 2 tot 18 jaar, passend bij een BMI op 17- tot 18-jarige leeftijd ( Van Buuren, 2004 ).Allereerst wordt dus veel informatie verzameld. Om te voorkomen dat de diëtist of de patiënthet overzicht verliezen, moet de diëtist de informatie regelmatig samenvatten en structureren.Verder dient de diëtist aan het begin van de behandeling duidelijk te maken wat zij van depatiënt verwacht (bijv. het nakomen van afspraken) en zij dient de soms niet-reëleverwachtingen van de patiënt te weerleggen.Openheid in de samenwerking met de andere hulpverleners is van belang, informatie-uitwisseling noodzakelijk.7.4. BehandelplanNa het verzamelen van informatie wordt samen met de patiënt en medebehandelaars eenindividueel behandelplan opgesteld. Hierbij is de haalbaarheid van de doelen van cruciaalbelang. Behalve de individuele doelen op korte en lange termijn, moet het behandelplan hetaantal en de duur van de consulten bevatten. Ook de taken van de patiënt worden vastgelegdin het behandelplan.De behandeling heeft de volgende doelen. 1. Herstel van de voedingstoestand indien er sprake is van een slechte voedingstoestand. 2. Werken aan gewichtsherstel indien er sprake is van ondergewicht. Handhaven van een gewicht wanneer er sprake is van een gezond gewicht. 3. Begeleiden naar een normaal voedingspatroon.Ad 1 Herstel van de voedingstoestandHet is algemeen aanvaard dat behandeling moet starten met gewichtsherstel, zeker wanneer depatiënt ernstig ondergewicht heeft. Daarmee worden de factoren die de ondervoeding in standhouden direct doorbroken (zoals streng lijnen en laxeermiddelengebruik). Veel verschijnselenzoals preoccupatie met voeding, apathie, depressie en eetbuien zullen verminderen ofverdwijnen door verbetering van de voedingstoestand. Voor het bepalen van devoedingstoestand kan de diëtist de volgende gegevens gebruiken: menstruatie,antropometrische gegevens (BMI), voedingsanamnese en diëtistische diagnose, klinische bliken bloedparameters zoals albumine en totaaleiwit (zie ook hoofdstuk Voedingsleer VIIIa).Het herstellen van de voedingstoestand gebeurt door geleidelijk en schematisch dehoeveelheid energie en variatie in de maaltijden uit te breiden, eventueel met behulp vansondevoeding. In principe wordt ernaar gestreefd de patiënt te hervoeden door zelfstandig
  14. 14. eten. Sondevoeding wordt toegepast bij ernstige ondervoeding, complicaties ofvoedselweigering. Dit dient met de nodige voorzichtigheid te worden gedaan, ten eerste ommedische complicaties te voorkomen (het zogenaamde refeedingsyndroom) en ten tweede omde patiënt te begeleiden in het proces van meer en regelmatiger eten.Het doel van refeeding is het stoppen van de katabole processen en repletie van delichaamsmassa. Maar de negatieve effecten van refeeding dienen zoveel mogelijk vermedente worden. Het refeedingsyndroom is een breed scala aan complicaties die kunnen optredenals gevolg van metabole en functionele veranderingen bij het hervoeden van patiënten meternstige depleties. Hieronder vallen onder andere hypofosfatemie, hypokaliëmie enhypomagnesiëmie, maar ook glucose-intolerantie, het manifest worden van eenthiaminedeficiëntie (vitamine B1), verminderde orgaanfuncties en overvulling. Dit alles kanleiden tot cardiopulmonale, neurologische en gastro-intestinale complicaties. Vooral de eersteweek van de behandeling is de kans op complicaties groot. Daarom dient bij ernstigeondervoeding (lichaamsgewicht < 70% van het ideale gewicht) een speciaal voedingsschemate worden opgesteld (zie hoofdstuk Dieetleer VIa). Aanbevelingen daarvoor zijn te vinden inhet kader.Aanbevelingen voor voedingsschema bij ernstige ondervoeding (voor eenperiode van 2 weken)•Start met een energie-inneming van 15-20 kcal per kg huidig lichaamsgewicht met eenmaximum van 1000 kcal per dag.•Eiwit: 1,2-1,5 gram per kg huidig lichaamsgewicht.•Koolhydraten: niet meer dan 150 gram per dag (overeenkomend met de endogeneglucoseproductie van de lever).•Vet: 30-35 energieprocent.•Vocht: in kritieke fase (begin) maximaal 20-25 ml per kg per dag.•Natrium: letten op producten die veel zout bevatten.•Thiamine, kalium, magnesium en fosfaat: suppletie aan de hand van serumwaarden(frequentie van bepaling van elektrolytenspiegels is o.a. afhankelijk van de hoogte van deuitgangswaarden en de reactie op therapie).Ad 2 Gewichtsherstel of -handhavingHet is belangrijk goede afspraken met de patiënt te maken omtrent de gewichtstoename. In deMultidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen ( Trimbos-instituut, 2006 ) wordt eengewichtstoename van 0,25 tot 0,5 kg per week voor ambulante anorexiapatiënten geadviseerd,en 0,5 tot 1,5 kg per week voor klinische patiënten. Bij patiënten met anorexia nervosa die opeen somatische afdeling zijn opgenomen, is een gewichtstoename van 1 tot 1,5 kg per weekgewenst. Er moeten duidelijke afspraken worden gemaakt over hoe vaak gewichtscontroleplaatsvindt en wie er eindverantwoordelijk is voor de lichamelijke toestand. Het advies is omtijdens de behandeling één à twee keer per week te wegen. Tijdens de refeedingperiode isdagelijks wegen noodzakelijk.
  15. 15. Indien een gewenst lichaamsgewicht is behaald of als de patiënt bij aanvang van debehandeling al een gezond gewicht heeft, wordt aandacht besteed aan de wijze waarop hetgewicht gehandhaafd kan worden en de wijze waarop een eventuele terugval in gewicht kanworden voorkomen. De angst om tijdens het proces van gewichtsherstel te blijven groeien isvaak groot. Patiënten proberen vaak krampachtig rond het gezonde (minimum)gewicht testabiliseren. Het is belangrijk dat de patiënt meer vertrouwen krijgt in het eigen lichaam. Hetopnieuw herkennen en ervaren van gevoelens van honger en verzadiging is hierbij eenhulpmiddel. Patiënten met een eetstoornis eten vaak vanuit een strikt regime, met allerleirituelen en regels. Ze gaan uit van wat ze denken (over voeding) en luisteren niet naar hunlichaam. Ze hebben zichzelf geleerd om gevoelens van honger te negeren en daarbij is hungevoel van verzadiging vaak eveneens verstoord. Sommige patiënten vinden eenhongergevoel prettig en beschouwen dit niet als een signaal dat ze iets moeten eten. Wanneerhet voedingspatroon normaal begint te worden en de angst om van bepaald eten dik te wordenafneemt, kan de patiënt meer gaan reageren op honger -en verzadigingsgevoelens. Eeneetdagboek kan een hulpmiddel zijn om het honger- en verzadigingsgevoel in kaart tebrengen. De patiënt wordt zo getraind om naar het lichaam te luisteren en een balans te vindentussen energie-inneming en energieverbruik. Het herkennen van een verzadigd gevoel geeftcontrole op het voorkomen en in de hand houden van overeten en eetbuien.Ad 3 Begeleiden naar een normaal voedingspatroonHet herstel van de voedingstoestand en de aandacht voor de lichamelijke conditie kan gelijkop gaan met het herstel van het voedingspatroon door middel van voedingsadvisering.Eetstoornissen worden vaak gekenmerkt door een chaotisch eetpatroon: eetbuien of periodenvan overeten worden afgewisseld met perioden van streng lijnen of zelfs vasten.Voedingsadvisering is gericht op de normalisering van dergelijke eetpatronen, waarbij hethoofddoel is stoppen met lijnen. De voedingstherapie bestaat uit vier stappen.Stap 1: Eetverslag bijhoudenHet eetverslag vormt de rode draad in de behandeling en tijdens elke bijeenkomst moethieraan aandacht besteed worden. Het doel is inzicht krijgen in het eetgedrag, problemensignaleren en uiteindelijk controle krijgen over het eetgedrag. Voor nauwkeurige registratie ishet van belang dat er meteen na of voorafgaand aan de voedselinneming wordt geno-teerd.Uitleg over het doel van de eetregistratie helpt vaak om de patiënt te motiveren dit ookdaadwerkelijk te doen. Om het eetgedrag te kunnen veranderen moet eerst duidelijk zijn hoehet eetpatroon in elkaar zit en welke factoren daarbij een rol spelen.Stap 2: Regelmatig eetpatroon adviserenEen normaal voedingspatroon bestaat volgens de Richtlijnen goede voeding (Gezondheidsraad, 2006 ) uit drie hoofdmaaltijden en drie à vier tussenmaaltijden. Duidelijkeafspraken over hoeveelheden en tijden dienen te worden gemaakt. In eerste instantie wordenproducten die weinig angst oproepen aanbevolen. Een stapsgewijze invoering, waarbij wordtbegonnen met het dagdeel dat het minst verstoord is, heeft de voorkeur. Educatie op hetgebied van goede voeding, aanbevolen hoeveelheden, variatie en gezond eetgedrag, honger enverzadiging, functie van voedingsmiddelen, voedingsstoffen en spijsvertering is hiervan eenbelangrijk onderdeel.
  16. 16. Stap 3: Stoppen met maatregelen om gewichtstoename te voorkomenDe patiënt moet stoppen met braken, met het gebruik van laxantia en diuretica, metovermatige lichaamsbeweging en met vasten. Aan de hand van een stappenplan kunnen dezemaatregelen afgebouwd worden. Educatie over de lichamelijke gevolgen en de(in)effectiviteit van deze middelen is van belang. Bij het stoppen of afbouwen van laxantia ishet belangrijk informatie te geven over vezelrijke voeding en vochtinneming en aandacht tebesteden aan de invloed van vezels op de maag- en darmwerking. Wanneer voedingsadviezenonvoldoende zijn om de obstipatie te verhelpen, kan in overleg met de verantwoordelijke artstijdelijk gebruik gemaakt worden van stoelgangbevorderende middelen van minder agressieveaard dan de contactlaxantia. Purgeergedrag kan worden gestopt of afgebouwd aan de handvan een eetdagboek (inzicht in purgeergedrag) en het aanleren van alternatief gedrag.Aangezien het stoppen van deze maatregelen veel angst mee kan brengen, is het geven vaninformatie tijdens deze fase van de voedingstherapie van belang.Stap 4: Introductie ‘verboden’ voedselZodra het voedingspatroon regelmatiger is, kan worden begonnen met de introductie van‘verboden’ voedsel. Aanvankelijk worden kleine hoeveelheden voedsel aanbevolen dieweinig angst oproepen. Vervolgens kan men langzaam gaan uitbreiden. Eventueel kan eersteen lijst opgesteld worden van voedingsmiddelen die geen, weinig en veel angst oproepen.Ook kan het helpen het gevoel te laten noteren dat het eten van de desbetreffendevoedingsmiddelen gaf, zowel positieve als negatieve gevoelens. Van belang is een positievehouding van de diëtist tijdens de begeleiding. Het steeds weer geven van voorlichting enuitleg kan hierbij zinvol zijn.7.5. Evaluatie en duur van de behandelingIn het behandelplan worden doelen geformuleerd. Tijdens een evaluatiegesprek kan wordenbesproken of deze doelen gehaald zijn. Verder kunnen in een evaluatiegesprek het proces vanbegeleiding voor de patiënt, de aanpak van de behandeling en de houding van de diëtist aan deorde komen. Om het proces te bewaken is het wenselijk met regelmaat evaluatiegesprekken tevoeren. Dit kan op ieder gewenst moment in de behandeling plaatsvinden. De duur van debehandeling en de frequentie van de consulten is afhankelijk van diverse factoren. Dit zijnonder andere de taken die een diëtist heeft in een multidisciplinair team, de ernst van deeetstoornis en de wensen en mogelijkheden van de patiënt om het eigen voedingsgedrag teveranderen en daar verantwoordelijkheid voor te dragen. Iedere diëtist moet zelf of in deorganisatie nagaan of de benodigde begeleidingstijd geboden kan worden. De gegevens in hetkader kunnen worden gezien als een globale richtlijn ten aanzien van duur en intensiteit vande behandeling bij eetstoornissen.Richtlijn voor duur en intensiteit van de behandeling•frequentie van begeleiding:– eerste halfjaar: 2 à 4 consulten per maand– tweede halfjaar: 1 consult per maand– na een jaar: 1 consult in 3 à 6 maanden
  17. 17. •aantal consulten totale behandeling, afhankelijk van de eetstoornis en/of behandelingplaatsvindt in eerste of tweede lijn: 16 tot 20 consulten•tijdsduur per consult:– eerste consult: 60-90 minuten– vervolgconsult: 20-45 minuten8. Rol van de diëtistHoewel een eetstoornis wordt beschouwd als een psychische aandoening, bestaat er weldegelijk een verband met voeding. Bij iemand met een eetstoornis dient afwijkend gedrag metbetrekking tot voeding en gewicht en een afwijkend lichaamsbeeld te worden behandeld. Dediëtist heeft bij uitstek kennis van alle aspecten van voeding en het lichaamsgewicht en kanderhalve een belangrijk lid zijn van het behandelingsteam van patiënten met eetstoornissen.De begeleiding die de diëtist geeft, is afhankelijk van de taken die zij in een multidisciplinairteam krijgt of van de grenzen die zij zelf stelt. Dit laatste hangt af van haar deskundigheid tenaanzien van de problematiek. De begeleiding van patiënten met eetstoornissen isspecialistisch werk. Het vraagt een bepaalde houding van de diëtist, voldoende kennis overeetstoornissen en bepaalde vaardigheden. Diëtisten kunnen in elk werkveld te maken krijgenmet patiënten met (sub)klinische eetstoornissen. Zij moeten hun eigen mogelijkheden watbetreft de behandeling kennen.Bij de behandeling van eetstoornissen zijn twee aspecten te onderscheiden. Het eerste aspectheeft betrekking op voeding en gewicht, het tweede aspect betreft de psychologie van depatiënt en de relatie met de omgeving. Als de diëtist deel uitmaakt van een multidisciplinairteam, ligt haar taak vooral op het gebied van voeding en gewicht. De volgende taken kunnenworden onderscheiden:  het diagnosticeren of het signaleren van een eetstoornis;  het bepalen en herstellen van de voedingstoestand;  voedingsadvisering: het begeleiden van de patiënt naar een normaal voedingspatroon;  voorlichting over gezonde voeding en voedselbereiding, over ‘normaal’ eetgedrag, over lichaamsgewicht en gewichtsregulatie, over de lichamelijke gevolgen van eetstoornissen en het wegnemen van foutieve cognities over voeding en gewicht;  preventieve taken, zoals voorlichting op basisscholen, sportscholen en opleidingen van diverse zorg- en hulpverleners om de kennis over voeding en over eetstoornissen te vergroten en zodoende te zorgen voor vroege signalering.9. Aanbevelingen voor de praktijkDe behandeling van patiënten met een eetstoornis is afhankelijk van de setting en demotivatiefase waarin de patiënt zich bevindt.Het uitgangspunt van elke behandeling is dat er aandacht is voor de verschillende aspectenvan de eetstoornis. De behandeling is gericht op het eetgedrag, het lichaamsgewicht, delichaamsbeleving, maar ook op algemene psychologische problemen zoals onzekerheid,
  18. 18. perfectionisme en trauma’s, en op problemen in het gezin en het sociaalmaatschappelijkfunctioneren.De behandeling van patiënten met een eetstoornis vereist specifieke deskundigheid. Niet elkehulpverlener bezit deze specifieke deskundigheid. Wel moet elke hulpverlener voldoendekennis over de stoornis hebben voor een goede signalering, snelle herkenning en adequateverwijzing.* vrijgevestigd psychiater te Voorschoten, praktijk Westerparc** diëtist, Novarum Gespecialiseerd Centrum voor eetstoornissen, Amsterdam*** diëtist, Rivierduinen, Centrum Eetstoornissen de Ursula, LeidschendamLiteratuur American Dietetic Association. ADA reports. Position of the American Dietetic Association. Nutrition intervention in the1. treatment of Anorexia, Boulimia Nervosa and Binge-eating Disorder. Journal of the American Dietetic Association 1994; 94: 902-907. American Psychiatric Association. Practice guidelines for eating disorders. Washington: American Psychiatric Association,2. 1993.3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: APA, 1994. Bloks JA, Furth EF van, Hoek HW. Behandelingsstrategieën bij anorexia nervosa. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van4. Loghum, 1999. Buuren S van. Afkapwaarden van de body-mass index (BMI) voor ondergewicht van Nederlandse kinderen. Ned Tijdschr5. Geneeskd 2004; 148 (40): 1967-1972. Dingemans AE, Panders I, Garcia-van den Berg E, e.a. Werkboek Eetbuistoornis Cognitieve Gedragstherapie.6. Leidschendam: Kenniscentrum Eetstoornissen Nederland, 2005.7. Hoek H, Treasure J, Katzman M, editors. Neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley, 1998.8. Hoenderdos K, Wezel B van. Eetstoornissen, een handleiding voor diëtisten. Delft: Psychiatrisch Centrum Joris, 1997.8. Jansen A, Meyboom A. Behandelingsstrategieën bij boulimia nervosa. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.10. Gezondheidsraad. Werkprogramma (2006). Den Haag: Gezondheidsraad/RGO, 2005.11. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006. Meerum Terwogt-Reijnders C, Koster-Kaptein L. Werkboek Anorexia- en Boulimia nervosa. Houten/Diegem: Bohn Stafleu12. Van Loghum, 2001.13. Trimbos-instituut. Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen 2006. Utrecht: Trimbos-instituut, 2006.14. Prochaska J, Diclemente O, Norcross JC. In search of how people change. American Psychologist, 1992: 47: 1102.15. Schoemaker C, Ruiter C de. Nationale Monitor Geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Trimbos-instituut/Bureau NMG, 2003.16. Vandereycken W, Noordenbos G. Handboek eetstoornissen. Utrecht: de Tijdstroom, 2002.
  19. 19. Overige bronnenVoedingsinterventie Eetstoornissen (VIE), gespecialiseerd netwerk voor diëtisten die werken met eetstoornispatiënten.Kenniscentrum Eetstoornissen Nederland: www.eetstoornis.info.Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa: www.sabn.nl.Stichting ZieZo Zelfhulp (2007): www.ziezozelfhulp.nl.© 2008, Bohn Stafleu van Loghum, HoutenBron: http://wf2dnvr6.webfeat.org/

×