1. Eetstoornissen: anorexia nervosa en bulimia nervosa
M.J. Bruna,* , P. Balke** , M.H.M. Reuver***
Informatorium voor Voeding en Diëtetiek (april 2008)
Samenvatting
Anorexia en boulimia nervosa zijn de belangrijkste psychiatrische eetstoornissen. Daarnaast
wordt tegenwoordig de eetbuistoornis (binge eating disorder) onderscheiden. Diverse factoren
spelen een rol bij het ontstaan. Een eetstoornis begint vaak in de puberteit en het betreft
meestal vrouwen. Bij anorexia nervosa staat de angst om in gewicht aan te komen centraal.
Door extreem lijnen, soms in combinatie met andere gewichtsverminderende maatregelen
(bijv. overmatig bewegen, braken, laxeermiddelenmisbruik) ontstaat ondergewicht en
vervolgens amenorroe. Levensgevaarlijke lichamelijke complicaties kunnen optreden.
Behandeling (motivering, voedingstherapie, cognitieve gedragstherapie) wordt bemoeilijkt
doordat de patiënten (de ernst van) de ziekte ontkennen. Bij boulimia nervosa worden
eetbuien gevolgd door compensatiegedrag (meestal braken, ook regelmatig
laxeermiddelenmisbruik). Doordat de patiënten zich schamen bestaat de stoornis vaak lang in
het geheim. Naast cognitieve gedragstherapie kan antidepressieve medicatie van waarde zijn.
De diëtist speelt in de behandeling een belangrijke rol. Het opbouwen van een goede
werkrelatie met de patiënt is cruciaal.
Inhoud
1. Inleiding
2. Prevalentie en incidentie
3. Pathologie
4. Klinische verschijnselen en diagnostiek
5. Etiologie
6. Behandeling
7. Voedingstherapie
8. Rol van de diëtist
9. Aanbevelingen voor de praktijk
Literatuur
1. Inleiding
De belangrijkste eetstoornissen die in de psychiatrische classificatiesystemen worden vermeld
zijn anorexia nervosa en boulimia nervosa. Sinds enkele jaren bestaat in toenemende mate
belangstelling voor een derde psychiatrische eetstoornis: de ‘binge eating disorder’, in het
Nederlands eetbuistoornis genoemd. Deze gaat meestal met overgewicht gepaard.
Eetstoornissen zijn ernstige ziekten die vaak een chronisch beloop kennen. Van de
psychiatrische ziektebeelden hebben eetstoornissen de hoogste mortaliteit. Meer dan 15
procent van de patiënten blijkt aan de gevolgen van de ziekte te overlijden. Van de patiënten
die zich voor behandeling melden herstelt nog niet de helft volledig ( Trimbos-instituut, 2006
2. ). Vroege herkenning is van groot belang, omdat de prognose verbetert bij een kortere
ziekteduur. Spontaan herstel komt overigens ook voor. Het merendeel van de patiënten blijkt
na behandeling gedeeltelijk hersteld. Zij houden restsymptomen (in het bijzonder het
voortdurend bezig zijn met eten en gewicht) of kennen perioden van terugval.
Hoewel al meer dan honderd jaar geleden patiënten met een eetstoornis zijn beschreven, heeft
de belangstelling voor deze groep pas de laatste decennia een grote vlucht genomen. Het lijkt
waarschijnlijk dat deze toenemende belangstelling vooral te maken heeft met een betere en
vroegtijdige herkenning. In dit hoofdstuk wordt vooral aandacht besteed aan anorexia nervosa
en boulimia nervosa, en wordt de eetbuistoornis kort aangestipt.
2. Prevalentie en incidentie
Eetstoornissen komen vooral voor in landen met een hoog welvaartspeil. Eetstoornissen
ontstaan meestal in de puberteit. In circa 5 procent van de gevallen betreft het mannen. In
Nederland voldoen jaarlijks zo’n 5500 vrouwen aan de criteria voor anorexia nervosa en
22.500 vrouwen aan de criteria voor boulimia nervosa. Jaarlijks zouden ongeveer 3400
nieuwe patiënten zich bij de huisarts melden ( Trimbos-instituut, 2006 ).
De eetbuistoornis, die vooral bij mensen met overgewicht vaak voorkomt, is waarschijnlijk
veruit de meest voorkomende eetstoornis, in Nederland gaat het om circa 160.000 gevallen (
Trimbos-instituut, 2006 ).
3. Pathologie
Zowel bij anorexia nervosa als boulimia nervosa gaat het meestal om jonge vrouwen met een
aanvankelijk normaal gewicht of licht overgewicht die, vaak samen met leeftijdsgenoten,
beginnen te lijnen. Het slanker worden leidt tot complimenten van bekenden, waarna het
lijnen bij deze onzekere vrouwen een eigen leven gaat leiden. Soms ontstaat dit beeld nadat de
patiënt om andere redenen, bijvoorbeeld ziekte, in gewicht is afgevallen. Soms is er een
duidelijke, voor de patiënt niet altijd direct herkenbare, psychologische reden aanwijsbaar.
Anorexia nervosa en boulimia nervosa zijn ziektebeelden die op elkaar lijken en elkaar voor
een deel overlappen. Ongeveer een derde van de patiënten met anorexia nervosa ontwikkelt
boulimia nervosa. Voor 1978 werd boulimia nervosa gezien als een variant van anorexia
nervosa en pas in 1980 werd het als apart ziektebeeld in de classificatiesystemen opgenomen.
Bij beide stoornissen gaat het om mensen die veel met hun uiterlijk en vooral met hun
gewicht bezig zijn. In wezen zijn zij niet zozeer verslaafd aan eten, maar aan lijnen. Zij doen
dat door zo weinig mogelijk energie in te nemen, overmatig te bewegen om energie te
verliezen, te braken en/of door het gebruik van grote hoeveelheden laxeermiddelen of
vochtafdrijvers. Soms worden ook eetlustremmers geslikt. De patiënten zijn bang om in
gewicht aan te komen en vermijden voedsel dat in hun ogen energierijk is. Hun eetgedrag
wordt steeds rigider. ‘Spontaan’ eten komt bijna niet meer voor. Vaak ontwikkelen zich hele
rituelen rondom het eten. Honger wordt niet meer herkend. Een deel van hen ontwikkelt
zogenaamde eetbuien, waarbij grote hoeveelheden voedsel in korte tijd naar binnen worden
gewerkt (boulimia betekent letterlijk ‘honger als een os’). De patiënt heeft tijdens zo"n aanval
het gevoel niet meer te kunnen stoppen (controleverlies). De eetbui bestaat vaak uit
‘verboden’ voedsel, voedsel van hoge energetische waarde dat normaal juist wordt vermeden
( Vandereycken & Noordenbos, 2002 ).
3. Persoonskenmerken
Ook qua persoonlijkheidskenmerken bestaan er overeenkomsten tussen patiënten met
boulimia nervosa en met anorexia nervosa. Ze zijn vaak heel perfectionistisch. Hun zelfbeeld
is zeer negatief, zij voelen zich weinig waard en missen het gevoel controle over hun leven te
hebben. Zij neigen zich aan te passen aan wat zij denken dat anderen van hen verwachten.
Typische patiënten met anorexia nervosa zijn bovendien dwangmatig netjes, vermijden
conflicten en zijn bang voor en ontwijken sociale contacten. Typische patiënten met boulimia
nervosa weten vaak niet wat zij in het leven willen, ervaren soms innerlijke leegte en uiten
hun spanningen door impulsief gedrag, niet alleen met betrekking tot eten, maar soms ook
door alcoholmisbruik of stelen.
De achtergrond van de stoornis is sterk individueel bepaald. De ernst van het ondergewicht
alleen zegt niet alles over de kansen op volledig herstel. Wel is bekend dat de prognose bij
anorexia nervosa met braken en/of laxeren (het purgerende type) slechter is dan bij het
restrictieve type waarbij het gewicht alleen door hongeren en bewegen laag wordt gehouden (
Vandereycken & Noordenbos, 2002 ).
4. Klinische verschijnselen en diagnostiek
4.1. Anorexia nervosa
In het kader staan de criteria die voor het stellen van de diagnose anorexia nervosa gehanteerd
worden volgens het in de psychiatrie meest gebruikte classificatiesysteem, de Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) ( American Psychiatric Association, 1994
).
Beknopte DSM-IV-criteria anorexia nervosa
• aanzienlijk ondergewicht (= 17,5 kg/m2)
• angst om in gewicht toe te nemen
• stoornis in de lichaamsbeleving
• uitblijven van de menstruatie
Volledige criteria zijn te vinden op www.eetstoornis.info.
Bij anorexia nervosa moet sprake zijn van gewichtsverlies of achterblijven in groei indien
groei verwacht wordt (bij jongeren). Als norm wordt wel een gewichtsverlies van 15 procent
gesteld bij volwassenen ( Trimbos-instituut, 2006 ), waarbij een BMI van 20 tot 25 kg/m2 als
normaal wordt beschouwd. Bij jongeren in de groei moeten groeitabellen worden gebruikt. Er
moet sprake zijn van angst om in gewicht toe te nemen, wat zich uit in het vermijden van
energierijke producten. De patiënten hebben vaak een verstoord lichaamsbeeld, zien zichzelf
als dik, terwijl zij broodmager zijn. Soms is dit verschijnsel niet zo duidelijk aanwezig, maar
is er wel een preoccupatie met het gewicht. Het gewicht wordt heel belangrijk gemaakt en de
stemming wordt door de weegschaal bepaald. Sommige patiënten durven niet meer op een
weegschaal te gaan staan, anderen wegen zich vele malen per dag. Sommigen ontwikkelen
4. rituelen rond eten (boterham in 36 stukjes snijden, in bepaalde volgorde eten enz.), anderen
tellen vooral calorieën. Het leven wordt op den duur geheel door het denken aan eten en
gewicht bepaald. Vrouwen met anorexia nervosa menstrueren niet meer, wat door velen van
hen als prettig wordt ervaren. Verder ontstaan geleidelijk allerlei lichamelijke klachten en
verschijnselen die passen bij ondergewicht en verminderde voedselinneming. De belangrijkste
staan in het kader.
Belangrijkste lichamelijke gevolgen van anorexia nervosa
• cachexie (uitputting)• osteoporose
• verlaagd basaalmetabolisme• vertraagde maaglediging
• vertraagde hartslag• obstipatie
• verlaagde bloeddruk• verlaagd aantal witte bloedcellen
• hartritmestoornissen• verlaagd aantal rode bloedcellen
• koude, slecht doorbloede • hypoglykemie
• extremiteiten• leverfunctiestoornissen
• lanugo (donsbeharing) • nierfunctiestoornissen
• amenorroe
De patiënten ontkennen de ernst van de situatie, zeker in de beginfase, maar ook in de fase
van ernstige ondervoeding. Typerend zijn de verhalen van jonge vrouwen, die, hoewel
uitgemergeld, hun werk of studie gewoon voortzetten en aan sport blijven doen tot zij
werkelijk lichamelijk uitgeput zijn. De ontkenning blijft lang bestaan en meestal is het ook de
omgeving die gealarmeerd raakt en de patiënt naar de huisarts stuurt. Anorexiapatiënten zijn
soms overdreven vrolijk en optimistisch, maar vaker somber en terneergeslagen. De stemming
is dan depressief. Behalve een depressief beeld worden bij anorexia nervosa ook dwang- en
angststoornissen waargenomen ( Vandereycken & Noordenbos, 2002 ).
4.2. Boulimia nervosa
Bij boulimia nervosa staan eetbuien en het bijbehorende compensatiegedrag centraal. Men
spreekt van een eetbui als in relatief korte tijd een voor de omstandigheden extreem grote
hoeveelheid voedsel naar binnen wordt gewerkt. Het gaat hierbij veelal om vet- en
koolhydraatrijk voedsel, hetgeen de patiënt vaak als ‘verboden’ beschouwt. De eetbuien
vinden vooral ’s avonds of ’s nachts plaats, altijd in het geheim. Ze worden vaak uitgelokt
door gevoelens van onvrede en gevolgd door gevoelens van schuld en schaamte. Getracht
wordt de energie weer kwijt te raken door te braken, soms door gebruik van grote
hoeveelheden laxeermiddelen of vochtafdrijvers, soms door vervolgens een tijd te vasten of
door overmatig te bewegen. Het uiterlijk is voor de patiënt met boulimia nervosa van zeer
grote betekenis voor de zelfwaardering. De meeste boulimiapatiënten beginnen de dag met
lijnen, maar houden dit uiteindelijk niet vol. Zij hebben een normaal lichaamsgewicht, soms
5. bestaat enig onder- of overgewicht. De criteria voor boulimia nervosa, zoals geformuleerd in
de DSM-IV staan beknopt in het kader.
Beknopte DSM-IV-criteria boulimia nervosa
•periodes met eetbuien (grote hoeveelheid, korte tijd, controleverlies)
•compensatiegedrag
•beide minimaal twee keer per week, drie maanden lang
•beoordeling van zichzelf op basis van lichaamsvorm en gewicht
•niet samen met anorexia nervosa
Volledige criteria zijn te vinden op www.eetstoornis.info.
Boulimiapatiënten hebben veel last van hun gedrag, maar kunnen het niet veranderen. Aan het
uiterlijk van deze vrouwen is meestal niets te zien. De stoornis bestaat vaak langdurig in het
geheim. Het kan vele jaren duren voordat een boulimiapatiënt hulp vraagt. Schaamte
weerhoudt de patiënt het geheim te delen met anderen en de omgeving merkt vaak niets.
Het compenseren van de eetbuien door middel van braken, laxeermiddel- of diureticamisbruik
is niet alleen weinig effectief (er gaat vooral vocht verloren), maar kan ook leiden tot ernstige
lichamelijke complicaties, waaronder elektrolytstoornissen, waarvan hypokaliëmie de
gevaarlijkste is omdat deze kan leiden tot hartritmestoornissen die de dood tot gevolg kunnen
hebben. Soms leiden de lichamelijke klachten en afwijkingen tot ontdekking van de stoornis.
In het kader staan de belangrijkste lichamelijke gevolgen van boulimia nervosa.
Belangrijkste lichamelijke gevolgen van boulimia nervosa
•vergroting speekselklieren
•keelpijn
•beschadigd tandglazuur
•slokdarmontsteking
•diarree
•obstipatie
•vertraagde darmpassage
•elektrolytenafwijkingen, m.n. verlaagd kalium
•stoornis in water- en zouthuishouding
•hartritmestoornis
6. •acute hartdood
•oedeem
•nierfunctiestoornissen
4.3. Eetbuistoornis
Over de eetbuistoornis (‘binge eating disorder’) is minder bekend dan over anorexia nervosa
en boulimia nervosa. Hoewel al vanaf 1950 een syndroom met eetbuien zonder
compensatiegedrag werd beschreven, zijn pas in de bijlage van de laatste versie van de DSM
onderzoekscriteria voor deze stoornis opgenomen ( Dingemans e.a., 2005 ). Dit wil zeggen
dat de stoornis als apart ziektebeeld nadere bestudering behoeft. De criteria voor de
eetbuistoornis, zoals geformuleerd in de DSM-IV staan beknopt in het kader.
Beknopte DSM-IV-criteria eetbuistoornis
•recidiverende periodes van eetbuien (grote hoeveelheid, korte tijd, controleverlies)
•minimaal twee keer per week, zes maanden lang
•geen compensatiegedrag
•niet uitsluitend samen met anorexia nervosa of boulimia nervosa
Volledige criteria zijn te vinden op www.eetstoornis.info.
Het gaat bij deze stoornis om de aanwezigheid van eetbuien zonder compensatiegedrag. Er is
dus geen sprake van braken, misbruik van laxeermiddelen of diuretica, van ongepast
overmatig bewegen of van extreem vasten. In de criteria wordt benadrukt dat er sprake moet
zijn van lijdensdruk van de eetbuien, die overigens net als bij boulimia nervosa worden
gekenmerkt door controleverlies en het in een korte tijd nuttigen van een ongepast grote
hoeveelheid voedsel. De eetbuien duren mogelijk langer dan bij boulimia nervosa. Ook wordt
wel beschreven dat bij een aantal patiënten de maaltijden zeer groot zijn. Sommige patiënten
zouden eetbuien hebben die een gehele dag beslaan. Het onderscheid tussen het eetgedrag van
de ‘binge eater’ en dat van patiënten die veel snoepen of vrijwel de gehele dag dooreten
(obsessief-compulsief overeten) is lastig.
De stoornis zou vaak voorkomen (1-2% van de bevolking volgens buitenlands onderzoek),
vooral bij mensen die hulp zoeken in verband met hun overgewicht. Opvallend is dat deze
stoornis in vergelijking met de andere psychiatrische eetstoornissen vaak bij mannen
voorkomt.
Lijders aan de eetbuistoornis tonen bij onderzoek minder psychopathologische symptomen
dan patiënten met boulimia nervosa, maar meer dan obese mensen zonder eetbuien
(Dingemans e.a., 2005).
7. 5. Etiologie
Eetstoornissen, vooral anorexia nervosa en boulimia nervosa kunnen worden beschouwd als
een spectrum van stoornissen, waarbij het in de kern draait om een hevige preoccupatie met
eten en gewicht, een intens streven dun te zijn en dik zijn te voorkomen.
Zoals bij de meeste andere psychiatrische ziektebeelden is er geen eenduidige verklaring voor
het ontstaan van eetstoornissen ( Vandereycken & Noordenbos, 2002 ). Biologische,
psychologische en sociale factoren spelen een rol. De meeste aandacht gaat, ook door de
belangstelling die de media voor deze ziekten tonen, uit naar de zogenaamde sociaalculturele
factoren. Eetstoornissen kunnen niet worden begrepen zonder aandacht voor deze factoren.
Slankheidsideaal
Het verstoorde lichaamsbeeld en het streven van deze patiënten steeds meer in gewicht af te
vallen leiden tot de veronderstelling dat de toename van eetstoornissen vanaf 1960 te maken
heeft met veranderende normen en waarden in de westerse maatschappij. Daarbij is het
slankheidsideaal van betekenis. Hiermee wordt de toegenomen druk om slank te zijn bedoeld,
waarbij slank zijn wordt geassocieerd met presteren, succesvol en mooi zijn. Onderzoek heeft
aangetoond dat eetstoornissen vaker voor-komen in beroepen waarin het slank zijn
aangemoedigd wordt, zoals bij balletdansers. Ook blijkt dat in gezinnen van patiënten met
boulimia nervosa meer gezinsleden zich bezighouden met lijnen en dat er meer opmerkingen
over het gewicht worden gemaakt dan in gezinnen van controlegroepen.
Ideaalbeeld
Ook is er sinds 1960 een verschuiving opgetreden in het ideaalbeeld van het vrouwelijk
lichaam. Fotomodellen zijn veel slanker dan bijvoorbeeld tussen 1950 en 1960. Het blijkt
voor de vrouw met een gemiddeld lichaamsgewicht steeds moeilijker de kloof tussen het
eigen gewicht en het gewicht dat als ideaal wordt beschouwd te overbruggen. In dezelfde
periode dat het ideaalgewicht sterk afnam, nam het gemiddelde gewicht van de bevolking
namelijk toe. Dit is mede het gevolg van de overvloedige en gemakkelijke beschikbaarheid
van goedkoop voedsel in de westerse maatschappij. Bovendien nam het energieverbruik door
geringere lichamelijke inspanning af.
Sociaalcultureel
Een ander belangrijk sociaalcultureel aspect betreft de sociale rol en de identiteit van vrouwen
in de huidige maatschappij. Eetstoornissen kunnen in deze theorie worden beschouwd als
uiting van een conflict tussen de eisen die in de moderne maatschappij aan vrouwen worden
gesteld en de verwachtingen die van huis uit zijn meegegeven.
Biologische aspecten
Er is veel onderzoek verricht naar hormonale afwijkingen. Vrouwen met anorexia nervosa
menstrueren over het algemeen niet en ook veel vrouwen met boulimia nervosa lijden aan
menstruatiestoornissen. Dit lijkt echter eerder een gevolg dan oorzaak van de eetstoornis.
Onderzoek naar de rol van neurotransmitters (prikkeloverdrachtstoffen in het zenuwstelsel) is
van belang. Hierbij wordt in het bijzonder naar serotonine gekeken, mede omdat (op de
serotoninehuishouding werkende) antidepressiva een vermindering van het aantal vreetbuien
8. bij boulimia nervosa kunnen bewerkstelligen (vaak een tijdelijk effect). Serotonine speelt
bovendien een rol bij de regulatie van honger en verzadiging. De precieze betekenis van deze
stoffen is vooralsnog onduidelijk. Hetzelfde geldt voor onderzoek naar het hormoon leptine,
dat wellicht een rol speelt bij het ontstaan van overgewicht.
Nieuwe beeldvormende technieken zoals MRI (magnetic resonance imaging) hebben het
mogelijk gemaakt hersenonderzoek bij anorexiapatiënten te doen. Daarmee wordt atrofie
(vermindering van het hersenweefsel) bij ernstige uithongering gezien, maar ook herstel bij
gewichtstoename, in ieder geval gedeeltelijk. Onduidelijk is nog in hoeverre volledig herstel
mogelijk is bij langdurig bestaand ondergewicht en in hoeverre de hersenafwijkingen al vóór
de eetstoornis aanwezig waren ( Hoek e.a., 1998 ).
Genetische factoren
Genetisch onderzoek heeft sterke aanwijzingen opgeleverd dat in ieder geval bij anorexia
nervosa een erfelijke factor een rol speelt. Gezien het feit dat perfectionisme een karaktertrek
is die alle anorexiapatiënten gemeen hebben, wordt wel verondersteld dat een dergelijke
predisponerende eigenschap wordt overgebracht.
Persoonlijkheidskenmerken
Qua persoonlijkheid gaat het bij anorexia nervosa vaak om aangepaste, subassertieve,
conflictvermijdende vrouwen. De patiënten lijken hun eigen behoeften te zijn kwijtgeraakt en
zich nog slechts tot de ander te kunnen richten. Zij voelen zich weinig waard en de anorexia
nervosa wordt wel ervaren als een manier om controle over hun leven te kunnen uitoefenen.
Zij voelen zich er sterk bij, vooral in de beginfase. Andere (hiermee en ook onderling
samenhangende) psychologische verklaringen voor het ontstaan van eetstoornissen hebben te
maken met de angst om volwassen te worden en het losmakingsproces van de ouders. Ook
wordt anorexia nervosa wel gezien als een uiting van een autonomieconflict.
Boulimia nervosa gaat veelal samen met ander impulsief gedrag. Er is sprake van
identiteitsproblematiek en er zijn nogal eens kenmerken van een borderline
persoonlijkheidsstoornis. Dit betekent dat zij moeite hebben hun emoties te reguleren, vaak
van stemming wisselen en nogal zwart-wit denken. Boulimiapatiënten hebben vaker dan
gezonde controlepersonen een onveilige jeugd gekend met affectieve of pedagogische
verwaarlozing, depressie of alcoholmisbruik bij ouders, scheiding van ouders en/of seksueel
misbruik ( Vandereycken & Noordenbos, 2002 ).
De indruk bestaat dat vrouwen met anorexia nervosa juist afkomstig zijn uit ‘probleemloze’,
vaak nog volledige gezinnen. Er zijn veel beschrijvingen gepubliceerd van zogenaamde
‘anorexiagezinnen’. Deze zouden gesloten zijn, conflicten zouden taboe zijn en de moeders
uit deze gezinnen overbeschermend. Wetenschappelijk onderzoek levert geen bewijzen voor
deze veronderstellingen, die in het verleden veel kwaad bloed heb-ben gezet bij door
therapeuten beschuldigde ouders. Wel is aangetoond dat de prognose bij adolescenten met
anorexia nervosa ongunstiger is als de moeder veel kritisch commentaar geeft.
Verklaringsmodellen
Diverse therapeutische stromingen hebben zich beziggehouden met het ontwikkelen van
verklaringsmodellen. In het bijzonder vanuit de leertheorie en vanuit de cognitieve
9. gedragstherapie zijn bruikbare modellen voortgekomen. De leertheorie legt de nadruk op het
aangeleerde gedrag, waarbij het lijnen door positieve bekrachtiging een eigen leven is gaan
leiden. De cognitieve therapie gaat ervan uit dat gevoelens en gedrag uit gedachten
voortkomen. In de cognitieve therapie worden irrationele gedachten (veronderstellingen en
redeneringen) opgespoord en bewerkt.
Tegenwoordig wordt meestal een cognitief model toegepast bij ambulante behandeling van
met name boulimia nervosa. In dit model wordt uitgegaan van een vicieuze cirkel waarin
diverse bekrachtigende terugkoppelingsmechanismen zitten: negatief zelfbeeld " onvrede met
eigen lichaam " dieet houden " afvallen in gewicht en verstoord honger- en
verzadigingsgevoel "eetbuien " braken " onvrede enzovoort. Het braken (of ander
purgeergedrag) houdt de eetbuien in stand. Beide veroorzaken een gevoel van onvrede,
hetgeen weer tot lijnen leidt, wat opnieuw tot eetbuien kan leiden en dat weer tot braken. Een
dergelijk model helpt bij de uitleg over de stoornis aan de patiënt en de familie en kan het
uitgangspunt zijn bij het opstellen van een behandelplan ( Vandereycken & Noordenbos, 2002
).
6. Behandeling
Bij de multidisciplinaire behandeling wordt aandacht besteed aan de lichamelijke,
psychologische en sociale factoren die een rol spelen bij de instandhouding van de stoornis (
Trimbos-instituut, 2006 ).
Een lichamelijke screening (waaronder laboratoriumonderzoek en ECG) dient aan de
behandeling vooraf te gaan. De lichamelijke toestand is ook van belang omdat de patiënten in
staat moeten zijn tot rationele communicatie. Tekorten (in het bijzonder kalium bij purgeren
en vitamines bij een langdurig eenzijdig voedingspatroon) dienen te worden gesuppleerd. Zo
nodig wordt verwezen naar de internist.
Behandeling is onmogelijk zonder medewerking van de patiënt ( Vandereycken &
Noordenbos, 2002 ). Aan de eigenlijke behandeling gaat daarom vaak een proces van
motivering vooraf, vooral bij de patiënten met ano-rexia nervosa voor wie de stoornis in
emotioneel opzicht juist veel houvast biedt. Motivering betekent dat de worsteling tussen het
verstand, dat wel inziet dat behandeling en dus aankomen in gewicht nodig is, en het gevoel
dat dan alles wordt afgenomen, serieus wordt genomen. De moeite die patiënten hebben met
hulp te vragen betekent dat een accepterende, vriendelijke houding van belang is om de
drempel niet onnodig te verhogen. Psycho-educatie kan helpen de patiënt een meer rationele
afweging te laten maken. Veel patiënten met een eetstoornis blijken, hoewel zij veel over de
ziekte hebben gelezen, merkwaardige ideeën te hebben over de werking van hun lichaam en
de invloed van voedsel.
Ook voorlichting over het beloop en de gevolgen van de ziekte kunnen motiverend werken.
Informatie kan het best gedoseerd worden gegeven, waarbij discussie uit de weg moet worden
gegaan. Het kan zinvol zijn de patiënt de voor- en nadelen van de stoornis te laten
opschrijven. Er zijn diverse Nederlandstalige (zelfhulp)boeken waarin goede voorlichting
over anorexia nervosa en boulimia nervosa wordt gegeven. Ook via de patiëntenvereniging,
de Stichting Anorexia en Boulimia Nervosa, is informatie over de stoornissen te verkrijgen.
Indien de motivatie voldoende is, kunnen in overleg met de patiënt behandeldoelen worden
vastgesteld. Van belang is daarbij dat wordt vastgehouden aan gewichtstoename (bij
10. ondergewicht) en afbouw van eetbuien, braken en laxeermiddelenmisbruik (indien aanwezig).
Zowel bij anorexia nervosa als bij boulimia nervosa is normalisering van het eetpatroon een
noodzakelijk streven voor genezing. Daarbij dient aandacht te worden besteed aan de
onrealistische gedachten en aan de angsten die patiënten ervaren als zij proberen hun
eetpatroon te verbeteren en in gewicht aan te komen.
Tijdens de afname van de eetstoornisverschijnselen en het aankomen in gewicht krijgen
sommige patiënten meer last van eventueel onderliggende problematiek. Het is van belang
hier aandacht aan te besteden, bijvoorbeeld in gesprekken met een psycholoog.
Het is wenselijk, zeker bij motivatieproblemen, bij stagnatie en bij ingewikkelde of ernstige
problematiek de behandeling te laten uitvoeren door een in eetstoornissen gespecialiseerde
therapeut. Behandeling kan, zeker bij boulimia nervosa, ambulant plaatsvinden. Bij lange
ziekteduur, extreme symptomatologie, bijkomende problematiek, stagnatie of herhaalde
terugval is intensievere behandeling (in een kliniek, in deeltijd) te overwegen. Soms is
opname in een algemeen ziekenhuis noodzakelijk ( Trimbos-instituut, 2006 ).
De rol van medicamenten bij de behandeling van eetstoornissen is beperkt ( Trimbos-instituut,
2006 ). Van geen enkel medicijn is aangetoond dat het werkzaam is bij anorexia nervosa.
Alleen bij comorbiditeit (angst, dwang, depressie) kan men farmacotherapie overwegen.
Overigens zijn er aanwijzingen dat bij een laag lichaamsgewicht antidepressiva niet
werkzaam zijn. Bij boulimia nervosa kunnen medicijnen wel een (beperkte) rol spelen. Van
diverse antidepressiva is aangetoond dat ze het aantal eetbuien reduceren. Bij een deel van de
patiënten blijkt dit echter slechts een tijdelijk effect te zijn. Onderzoeken naar de werking van
antidepressiva bij boulimia nervosa hebben alle een beperkte follow-up. Naar fluoxetine
(Prozac) is het meeste onderzoek gedaan. Het middel blijkt werkzaam bij een dosering van 60
mg daags, driemaal de dagdosering bij de depressieve stoornis. Geadviseerd wordt
antidepressiva alleen voor te schrijven in combinatie met psychotherapie (cognitieve
gedragstherapie).
7. Voedingstherapie
7.1. Doel van de behandeling
Voedingstherapie is een belangrijk onderdeel van de behandeling van patiënten met
eetstoornissen. De interventie is in eerste instantie gericht op het herstel van de
voedingstoestand en het gewicht aan de hand van een volwaardig voedingspatroon.
Voedingsinterventies zijn verder gericht op het normaliseren van het eetpatroon, met
uitbreiding en variatie van aantal en soorten voedingsmiddelen. Ook voorlichting over een
gezonde voedselkeuze en gezond eetgedrag is onderdeel van de voedingstherapie. Irrationele
ideeën over voeding en voedingsmiddelen dienen ontzenuwd te worden. Patiënten met een
eetstoornis hebben niet altijd, zoals vaak wordt aangenomen, een uitgebreide kennis van
voeding.
Vaak heeft de patiënt weinig kennis van de gevolgen van de eetstoornis voor de lichamelijke
toestand. Het is belangrijk de patiënt te overtuigen van het feit dat een eetstoornis schadelijke
gevolgen heeft. Indien er sprake is van purgeergedrag wordt informatie gegeven over de
lichamelijke gevolgen en de (in)effectiviteit van gewichtsreducerende middelen. Stoppen met
compensatiegedrag (zoals braken, laxeren, vasten, overmatig bewegen) en het voorkomen van
terugval zijn andere belangrijke doelen in de behandeling.
11. De hulpvraag van de patiënt komt zelden overeen met het doel dat de diëtist in de behandeling
nastreeft. De patiënt wil gewichtsverlies en de diëtist streeft naar gewichtsvermeerdering. Het
is daarom belangrijk om de doelen af te stemmen voordat een behandeling wordt gestart.
Patiënt en diëtist moeten op één lijn zitten wat betreft de behandeldoelen. Vaak hinkt de
patiënt op twee gedachten: het oude voedingsgedrag handhaven en het oude voedingsgedrag
verlaten. Aan beide kleven voor de patiënt voor- en nadelen. In zo"n geval moet eerst worden
gewerkt aan voldoende motivatie. Voedingsinterventies blijken belangrijk voor
gedragsverandering op lange termijn ( Trimbos-instituut, 2006 ; Schoemaker & De Ruiter,
2003 ).
7.2. Gespreksvoering
Motivering
Patiënten met een eetstoornis hebben een wisselende motivatie voor verandering. Veel
patiënten ontkennen ziek te zijn of bagatelliseren hun ziekte. Het is vaak lastig hen te
motiveren voor behandeling. Motivatietechnieken zijn daarom een belangrijk onderdeel van
de behandeling. Hierbij moet rekening worden gehouden met de fase van het
veranderingsproces waarin de patiënt zich bevindt. In elke fase kunnen gerichte interventies
worden toegepast. Het model Stages of Change van Prochaska en Diclemente kan hierbij
goed worden gebruikt. In dit model worden vijf motivatiefasen onderscheiden ( Prochaska &
Diclemente, 1992 ):
de precontemplatiefase: de patiënt heeft geen interesse in verandering en ontkent dat
er een probleem is;
de contemplatiefase: de patiënt staat ambivalent tegenover de eetstoornis;
de preparatiefase: de patiënt is bereid tot verandering;
de actiefase: de patiënt is bereid de gestelde doelen na te streven en cognitieve
gedragsverandering te bewerkstelligen;
de handhavingfase: de patiënt heeft de behandeldoelen gerealiseerd.
Zie verder de hoofdstukken Voedingsleer XIVa en Voedingsleer XIVe.
Gesprekshouding en gesprekstechnieken
De begeleiding van mensen met eetstoornissen vraagt deskundigheid van de diëtist, waarbij
specifieke kennis en vaardigheden vereist zijn. De behandeling bestaat uit
voedingsinterventies en psycho-educatie.
De houding van de diëtist wordt gekenmerkt door eerlijkheid en empathie. Het is voor de
behandeling belangrijk dat er een vertrouwensrelatie ontstaat tussen patiënt en diëtist.
Belangrijke basistechnieken zijn open vragen stellen, actief luisteren, parafraseren,
samenvatten, empathisch reflecteren op inhouds- en betrekkingsniveau, doorvragen, verbaal
en non-verbaal begrip tonen. Specifieke gesprekstechnieken, zoals motivational interviewing,
kunnen gebruikt worden om bepaalde onderwerpen bespreekbaar te maken ( Vandereycken &
Noordenbos, 2002 ). Zie ook hoofdstuk Voedingsleer XIVe.
7.3. Anamnese
12. Een gerichte behandeling begint met een uitgebreide anamnese. Daarbij is het belangrijk dat
de volgende onderwerpen aan bod komen: de voedingsgewoonten, het overeten en/of
eetbuien, gewichtsbeperkende maatregelen, het gewichtsverloop en de lichaamsbeleving.
Doelen van de eerste gesprekken zijn:
een vertrouwensrelatie met de patiënt opbouwen;
signaleren of er sprake is van een eetstoornis;
bepalen van ernst en duur van de eetstoornis;
de voedingstoestand inschatten;
inzicht krijgen in het eetpatroon van de patiënt.
Eetgewoonten
Omdat de patiënt vaak uitgesproken ideeën over voeding heeft en strenge voedingsregels
hanteert, is het van belang concreet navraag te doen naar de eetgewoonten. Zo is het
belangrijk te vragen of de patiënt bepaalde producten niet eet vanwege de grote
energiedichtheid en of er voedingsmiddelen zijn die angst oproepen of ‘verboden’ zijn.
Overeten/eetbuien
Om patiënten meer inzicht te laten krijgen in hun voedingsgedrag kan een eetverslag worden
gemaakt. Veel patiënten hebben problemen met het registreren van hun voedingsgedrag
omdat dit voor hen te confronterend is (zie par. 7.4). Het kan ook zijn dat zij dit al zo vaak
hebben gedaan dat het overeten tot een gewoonte is geworden en zij geen gedachten of
gevoelens meer kunnen registreren. Een hulpmiddel hierbij kan zijn het berekenen van de
energetische waarde van een dagmenu en van een eetbui.
Gewichtsbeperkende maatregelen
Veel patiënten nemen maatregelen om het lichaamsgewicht te handhaven of te verlagen. De
meest voorkomende methoden zijn braken, laxeren, overmatige lichaamsbeweging en (streng)
lijnen. Omdat bepaalde gedragingen zo ‘normaal’ zijn geworden voor een patiënt, zal zij die
niet zo snel als afwijkend benoemen. De enige manier om dit gedrag in kaart te brengen is
ernaar te vragen.
Gewichtsverloop en lichaamsbeleving
Grote gewichtsfluctuaties kunnen wijzen op afwijkend eetgedrag en op compensatiegedrag.
Veel patiënten maken zich buitengewoon grote zorgen om hun gewicht en uiterlijk. Het is
daarom nuttig te vragen hoe vaak een patiënt zich weegt, te vragen naar het verloop van het
gewicht en naar de betekenis van het gewicht en het uiterlijk.
Emotionele beleving van eten
Wanneer de diëtist zich openstelt voor de belevingswereld van de patiënt, zal zij zich
gemakkelijker uiten over emotionele aspecten van eten en niet-eten. Rituelen rondom eten,
dieetregels en het gewenste extreem lage lichaamsgewicht kunnen hierdoor duidelijk worden.
13. Antropometrische gegevens
De patiënt moet in elk geval aan het begin van de behandeling gewogen worden om vast te
stellen of er sprake is van ondergewicht en welke ondergrens van het gewicht nog acceptabel
is. In de praktijk hanteert men bij het stellen van de diagnose anorexia nervosa een ondergrens
van BMI = 17 kg/m2, rekening houdend met een (extreem) gewichtsverlies de maanden
ervoor en een ‘normaal’ gewicht voordat de eetstoornis begon. Bij kinderen en jeugdigen (tot
18 jaar) met eetstoornissen kunnen beter groeitabellen worden gebruikt, of de afkapwaarden
voor ernstig ondergewicht bij jongeren van 2 tot 18 jaar, passend bij een BMI op 17- tot 18-
jarige leeftijd ( Van Buuren, 2004 ).
Allereerst wordt dus veel informatie verzameld. Om te voorkomen dat de diëtist of de patiënt
het overzicht verliezen, moet de diëtist de informatie regelmatig samenvatten en structureren.
Verder dient de diëtist aan het begin van de behandeling duidelijk te maken wat zij van de
patiënt verwacht (bijv. het nakomen van afspraken) en zij dient de soms niet-reële
verwachtingen van de patiënt te weerleggen.
Openheid in de samenwerking met de andere hulpverleners is van belang, informatie-
uitwisseling noodzakelijk.
7.4. Behandelplan
Na het verzamelen van informatie wordt samen met de patiënt en medebehandelaars een
individueel behandelplan opgesteld. Hierbij is de haalbaarheid van de doelen van cruciaal
belang. Behalve de individuele doelen op korte en lange termijn, moet het behandelplan het
aantal en de duur van de consulten bevatten. Ook de taken van de patiënt worden vastgelegd
in het behandelplan.
De behandeling heeft de volgende doelen.
1. Herstel van de voedingstoestand indien er sprake is van een slechte voedingstoestand.
2. Werken aan gewichtsherstel indien er sprake is van ondergewicht. Handhaven van een
gewicht wanneer er sprake is van een gezond gewicht.
3. Begeleiden naar een normaal voedingspatroon.
Ad 1 Herstel van de voedingstoestand
Het is algemeen aanvaard dat behandeling moet starten met gewichtsherstel, zeker wanneer de
patiënt ernstig ondergewicht heeft. Daarmee worden de factoren die de ondervoeding in stand
houden direct doorbroken (zoals streng lijnen en laxeermiddelengebruik). Veel verschijnselen
zoals preoccupatie met voeding, apathie, depressie en eetbuien zullen verminderen of
verdwijnen door verbetering van de voedingstoestand. Voor het bepalen van de
voedingstoestand kan de diëtist de volgende gegevens gebruiken: menstruatie,
antropometrische gegevens (BMI), voedingsanamnese en diëtistische diagnose, klinische blik
en bloedparameters zoals albumine en totaaleiwit (zie ook hoofdstuk Voedingsleer VIIIa).
Het herstellen van de voedingstoestand gebeurt door geleidelijk en schematisch de
hoeveelheid energie en variatie in de maaltijden uit te breiden, eventueel met behulp van
sondevoeding. In principe wordt ernaar gestreefd de patiënt te hervoeden door zelfstandig
14. eten. Sondevoeding wordt toegepast bij ernstige ondervoeding, complicaties of
voedselweigering. Dit dient met de nodige voorzichtigheid te worden gedaan, ten eerste om
medische complicaties te voorkomen (het zogenaamde refeedingsyndroom) en ten tweede om
de patiënt te begeleiden in het proces van meer en regelmatiger eten.
Het doel van refeeding is het stoppen van de katabole processen en repletie van de
lichaamsmassa. Maar de negatieve effecten van refeeding dienen zoveel mogelijk vermeden
te worden. Het refeedingsyndroom is een breed scala aan complicaties die kunnen optreden
als gevolg van metabole en functionele veranderingen bij het hervoeden van patiënten met
ernstige depleties. Hieronder vallen onder andere hypofosfatemie, hypokaliëmie en
hypomagnesiëmie, maar ook glucose-intolerantie, het manifest worden van een
thiaminedeficiëntie (vitamine B1), verminderde orgaanfuncties en overvulling. Dit alles kan
leiden tot cardiopulmonale, neurologische en gastro-intestinale complicaties. Vooral de eerste
week van de behandeling is de kans op complicaties groot. Daarom dient bij ernstige
ondervoeding (lichaamsgewicht < 70% van het ideale gewicht) een speciaal voedingsschema
te worden opgesteld (zie hoofdstuk Dieetleer VIa). Aanbevelingen daarvoor zijn te vinden in
het kader.
Aanbevelingen voor voedingsschema bij ernstige ondervoeding (voor een
periode van 2 weken)
•Start met een energie-inneming van 15-20 kcal per kg huidig lichaamsgewicht met een
maximum van 1000 kcal per dag.
•Eiwit: 1,2-1,5 gram per kg huidig lichaamsgewicht.
•Koolhydraten: niet meer dan 150 gram per dag (overeenkomend met de endogene
glucoseproductie van de lever).
•Vet: 30-35 energieprocent.
•Vocht: in kritieke fase (begin) maximaal 20-25 ml per kg per dag.
•Natrium: letten op producten die veel zout bevatten.
•Thiamine, kalium, magnesium en fosfaat: suppletie aan de hand van serumwaarden
(frequentie van bepaling van elektrolytenspiegels is o.a. afhankelijk van de hoogte van de
uitgangswaarden en de reactie op therapie).
Ad 2 Gewichtsherstel of -handhaving
Het is belangrijk goede afspraken met de patiënt te maken omtrent de gewichtstoename. In de
Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen ( Trimbos-instituut, 2006 ) wordt een
gewichtstoename van 0,25 tot 0,5 kg per week voor ambulante anorexiapatiënten geadviseerd,
en 0,5 tot 1,5 kg per week voor klinische patiënten. Bij patiënten met anorexia nervosa die op
een somatische afdeling zijn opgenomen, is een gewichtstoename van 1 tot 1,5 kg per week
gewenst. Er moeten duidelijke afspraken worden gemaakt over hoe vaak gewichtscontrole
plaatsvindt en wie er eindverantwoordelijk is voor de lichamelijke toestand. Het advies is om
tijdens de behandeling één à twee keer per week te wegen. Tijdens de refeedingperiode is
dagelijks wegen noodzakelijk.
15. Indien een gewenst lichaamsgewicht is behaald of als de patiënt bij aanvang van de
behandeling al een gezond gewicht heeft, wordt aandacht besteed aan de wijze waarop het
gewicht gehandhaafd kan worden en de wijze waarop een eventuele terugval in gewicht kan
worden voorkomen. De angst om tijdens het proces van gewichtsherstel te blijven groeien is
vaak groot. Patiënten proberen vaak krampachtig rond het gezonde (minimum)gewicht te
stabiliseren. Het is belangrijk dat de patiënt meer vertrouwen krijgt in het eigen lichaam. Het
opnieuw herkennen en ervaren van gevoelens van honger en verzadiging is hierbij een
hulpmiddel. Patiënten met een eetstoornis eten vaak vanuit een strikt regime, met allerlei
rituelen en regels. Ze gaan uit van wat ze denken (over voeding) en luisteren niet naar hun
lichaam. Ze hebben zichzelf geleerd om gevoelens van honger te negeren en daarbij is hun
gevoel van verzadiging vaak eveneens verstoord. Sommige patiënten vinden een
hongergevoel prettig en beschouwen dit niet als een signaal dat ze iets moeten eten. Wanneer
het voedingspatroon normaal begint te worden en de angst om van bepaald eten dik te worden
afneemt, kan de patiënt meer gaan reageren op honger -en verzadigingsgevoelens. Een
eetdagboek kan een hulpmiddel zijn om het honger- en verzadigingsgevoel in kaart te
brengen. De patiënt wordt zo getraind om naar het lichaam te luisteren en een balans te vinden
tussen energie-inneming en energieverbruik. Het herkennen van een verzadigd gevoel geeft
controle op het voorkomen en in de hand houden van overeten en eetbuien.
Ad 3 Begeleiden naar een normaal voedingspatroon
Het herstel van de voedingstoestand en de aandacht voor de lichamelijke conditie kan gelijk
op gaan met het herstel van het voedingspatroon door middel van voedingsadvisering.
Eetstoornissen worden vaak gekenmerkt door een chaotisch eetpatroon: eetbuien of perioden
van overeten worden afgewisseld met perioden van streng lijnen of zelfs vasten.
Voedingsadvisering is gericht op de normalisering van dergelijke eetpatronen, waarbij het
hoofddoel is stoppen met lijnen. De voedingstherapie bestaat uit vier stappen.
Stap 1: Eetverslag bijhouden
Het eetverslag vormt de rode draad in de behandeling en tijdens elke bijeenkomst moet
hieraan aandacht besteed worden. Het doel is inzicht krijgen in het eetgedrag, problemen
signaleren en uiteindelijk controle krijgen over het eetgedrag. Voor nauwkeurige registratie is
het van belang dat er meteen na of voorafgaand aan de voedselinneming wordt geno-teerd.
Uitleg over het doel van de eetregistratie helpt vaak om de patiënt te motiveren dit ook
daadwerkelijk te doen. Om het eetgedrag te kunnen veranderen moet eerst duidelijk zijn hoe
het eetpatroon in elkaar zit en welke factoren daarbij een rol spelen.
Stap 2: Regelmatig eetpatroon adviseren
Een normaal voedingspatroon bestaat volgens de Richtlijnen goede voeding (
Gezondheidsraad, 2006 ) uit drie hoofdmaaltijden en drie à vier tussenmaaltijden. Duidelijke
afspraken over hoeveelheden en tijden dienen te worden gemaakt. In eerste instantie worden
producten die weinig angst oproepen aanbevolen. Een stapsgewijze invoering, waarbij wordt
begonnen met het dagdeel dat het minst verstoord is, heeft de voorkeur. Educatie op het
gebied van goede voeding, aanbevolen hoeveelheden, variatie en gezond eetgedrag, honger en
verzadiging, functie van voedingsmiddelen, voedingsstoffen en spijsvertering is hiervan een
belangrijk onderdeel.
16. Stap 3: Stoppen met maatregelen om gewichtstoename te voorkomen
De patiënt moet stoppen met braken, met het gebruik van laxantia en diuretica, met
overmatige lichaamsbeweging en met vasten. Aan de hand van een stappenplan kunnen deze
maatregelen afgebouwd worden. Educatie over de lichamelijke gevolgen en de
(in)effectiviteit van deze middelen is van belang. Bij het stoppen of afbouwen van laxantia is
het belangrijk informatie te geven over vezelrijke voeding en vochtinneming en aandacht te
besteden aan de invloed van vezels op de maag- en darmwerking. Wanneer voedingsadviezen
onvoldoende zijn om de obstipatie te verhelpen, kan in overleg met de verantwoordelijke arts
tijdelijk gebruik gemaakt worden van stoelgangbevorderende middelen van minder agressieve
aard dan de contactlaxantia. Purgeergedrag kan worden gestopt of afgebouwd aan de hand
van een eetdagboek (inzicht in purgeergedrag) en het aanleren van alternatief gedrag.
Aangezien het stoppen van deze maatregelen veel angst mee kan brengen, is het geven van
informatie tijdens deze fase van de voedingstherapie van belang.
Stap 4: Introductie ‘verboden’ voedsel
Zodra het voedingspatroon regelmatiger is, kan worden begonnen met de introductie van
‘verboden’ voedsel. Aanvankelijk worden kleine hoeveelheden voedsel aanbevolen die
weinig angst oproepen. Vervolgens kan men langzaam gaan uitbreiden. Eventueel kan eerst
een lijst opgesteld worden van voedingsmiddelen die geen, weinig en veel angst oproepen.
Ook kan het helpen het gevoel te laten noteren dat het eten van de desbetreffende
voedingsmiddelen gaf, zowel positieve als negatieve gevoelens. Van belang is een positieve
houding van de diëtist tijdens de begeleiding. Het steeds weer geven van voorlichting en
uitleg kan hierbij zinvol zijn.
7.5. Evaluatie en duur van de behandeling
In het behandelplan worden doelen geformuleerd. Tijdens een evaluatiegesprek kan worden
besproken of deze doelen gehaald zijn. Verder kunnen in een evaluatiegesprek het proces van
begeleiding voor de patiënt, de aanpak van de behandeling en de houding van de diëtist aan de
orde komen. Om het proces te bewaken is het wenselijk met regelmaat evaluatiegesprekken te
voeren. Dit kan op ieder gewenst moment in de behandeling plaatsvinden. De duur van de
behandeling en de frequentie van de consulten is afhankelijk van diverse factoren. Dit zijn
onder andere de taken die een diëtist heeft in een multidisciplinair team, de ernst van de
eetstoornis en de wensen en mogelijkheden van de patiënt om het eigen voedingsgedrag te
veranderen en daar verantwoordelijkheid voor te dragen. Iedere diëtist moet zelf of in de
organisatie nagaan of de benodigde begeleidingstijd geboden kan worden. De gegevens in het
kader kunnen worden gezien als een globale richtlijn ten aanzien van duur en intensiteit van
de behandeling bij eetstoornissen.
Richtlijn voor duur en intensiteit van de behandeling
•frequentie van begeleiding:
– eerste halfjaar: 2 à 4 consulten per maand
– tweede halfjaar: 1 consult per maand
– na een jaar: 1 consult in 3 à 6 maanden
17. •aantal consulten totale behandeling, afhankelijk van de eetstoornis en/of behandeling
plaatsvindt in eerste of tweede lijn: 16 tot 20 consulten
•tijdsduur per consult:
– eerste consult: 60-90 minuten
– vervolgconsult: 20-45 minuten
8. Rol van de diëtist
Hoewel een eetstoornis wordt beschouwd als een psychische aandoening, bestaat er wel
degelijk een verband met voeding. Bij iemand met een eetstoornis dient afwijkend gedrag met
betrekking tot voeding en gewicht en een afwijkend lichaamsbeeld te worden behandeld. De
diëtist heeft bij uitstek kennis van alle aspecten van voeding en het lichaamsgewicht en kan
derhalve een belangrijk lid zijn van het behandelingsteam van patiënten met eetstoornissen.
De begeleiding die de diëtist geeft, is afhankelijk van de taken die zij in een multidisciplinair
team krijgt of van de grenzen die zij zelf stelt. Dit laatste hangt af van haar deskundigheid ten
aanzien van de problematiek. De begeleiding van patiënten met eetstoornissen is
specialistisch werk. Het vraagt een bepaalde houding van de diëtist, voldoende kennis over
eetstoornissen en bepaalde vaardigheden. Diëtisten kunnen in elk werkveld te maken krijgen
met patiënten met (sub)klinische eetstoornissen. Zij moeten hun eigen mogelijkheden wat
betreft de behandeling kennen.
Bij de behandeling van eetstoornissen zijn twee aspecten te onderscheiden. Het eerste aspect
heeft betrekking op voeding en gewicht, het tweede aspect betreft de psychologie van de
patiënt en de relatie met de omgeving. Als de diëtist deel uitmaakt van een multidisciplinair
team, ligt haar taak vooral op het gebied van voeding en gewicht. De volgende taken kunnen
worden onderscheiden:
het diagnosticeren of het signaleren van een eetstoornis;
het bepalen en herstellen van de voedingstoestand;
voedingsadvisering: het begeleiden van de patiënt naar een normaal voedingspatroon;
voorlichting over gezonde voeding en voedselbereiding, over ‘normaal’ eetgedrag,
over lichaamsgewicht en gewichtsregulatie, over de lichamelijke gevolgen van
eetstoornissen en het wegnemen van foutieve cognities over voeding en gewicht;
preventieve taken, zoals voorlichting op basisscholen, sportscholen en opleidingen van
diverse zorg- en hulpverleners om de kennis over voeding en over eetstoornissen te
vergroten en zodoende te zorgen voor vroege signalering.
9. Aanbevelingen voor de praktijk
De behandeling van patiënten met een eetstoornis is afhankelijk van de setting en de
motivatiefase waarin de patiënt zich bevindt.
Het uitgangspunt van elke behandeling is dat er aandacht is voor de verschillende aspecten
van de eetstoornis. De behandeling is gericht op het eetgedrag, het lichaamsgewicht, de
lichaamsbeleving, maar ook op algemene psychologische problemen zoals onzekerheid,
18. perfectionisme en trauma’s, en op problemen in het gezin en het sociaalmaatschappelijk
functioneren.
De behandeling van patiënten met een eetstoornis vereist specifieke deskundigheid. Niet elke
hulpverlener bezit deze specifieke deskundigheid. Wel moet elke hulpverlener voldoende
kennis over de stoornis hebben voor een goede signalering, snelle herkenning en adequate
verwijzing.
* vrijgevestigd psychiater te Voorschoten, praktijk Westerparc
** diëtist, Novarum Gespecialiseerd Centrum voor eetstoornissen, Amsterdam
*** diëtist, Rivierduinen, Centrum Eetstoornissen de Ursula, Leidschendam
Literatuur
American Dietetic Association. ADA reports. Position of the American Dietetic Association. Nutrition intervention in the
1. treatment of Anorexia, Boulimia Nervosa and Binge-eating Disorder. Journal of the American Dietetic Association 1994; 94:
902-907.
American Psychiatric Association. Practice guidelines for eating disorders. Washington: American Psychiatric Association,
2.
1993.
3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington: APA, 1994.
Bloks JA, Furth EF van, Hoek HW. Behandelingsstrategieën bij anorexia nervosa. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van
4.
Loghum, 1999.
Buuren S van. Afkapwaarden van de body-mass index (BMI) voor ondergewicht van Nederlandse kinderen. Ned Tijdschr
5.
Geneeskd 2004; 148 (40): 1967-1972.
Dingemans AE, Panders I, Garcia-van den Berg E, e.a. Werkboek Eetbuistoornis Cognitieve Gedragstherapie.
6.
Leidschendam: Kenniscentrum Eetstoornissen Nederland, 2005.
7. Hoek H, Treasure J, Katzman M, editors. Neurobiology in the treatment of eating disorders. Chichester: Wiley, 1998.
8. Hoenderdos K, Wezel B van. Eetstoornissen, een handleiding voor diëtisten. Delft: Psychiatrisch Centrum Joris, 1997.
8. Jansen A, Meyboom A. Behandelingsstrategieën bij boulimia nervosa. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum, 1998.
10. Gezondheidsraad. Werkprogramma (2006). Den Haag: Gezondheidsraad/RGO, 2005.
11. Gezondheidsraad. Richtlijnen goede voeding. Den Haag: Gezondheidsraad, 2006.
Meerum Terwogt-Reijnders C, Koster-Kaptein L. Werkboek Anorexia- en Boulimia nervosa. Houten/Diegem: Bohn Stafleu
12.
Van Loghum, 2001.
13. Trimbos-instituut. Multidisciplinaire Richtlijn Eetstoornissen 2006. Utrecht: Trimbos-instituut, 2006.
14. Prochaska J, Diclemente O, Norcross JC. In search of how people change. American Psychologist, 1992: 47: 1102.
15. Schoemaker C, Ruiter C de. Nationale Monitor Geestelijke gezondheidszorg. Utrecht: Trimbos-instituut/Bureau NMG, 2003.
16. Vandereycken W, Noordenbos G. Handboek eetstoornissen. Utrecht: de Tijdstroom, 2002.
