„Każda pielęgniarka czy pielęgniarz powinien przynajmniej rozumieć cel i proces praktyki opartej na dowodzie, umieć zadać klinicznie istotne pytania i wiedzieć kto w jego środowisku może mu pomóc na nie odpowiedzieć” Donna Ciliska, Evid.Based Nurs. 2006;9;38-40 doi:10.1136/ebn.9.2.38, tłumaczenie: Artur Sołtysiak

1. Artur Sołtysiak – pielęgniarz, uczestnik programu
Sentinel Reader Uniwersytetu McMaster w Kanadzie
adres do korespondencji:
ebnppl@gmail.com
strona domowa:
http://sites.google.com/site/ebnpPoland
META-ANALIZA:
ŁĄCZENIE ILORAZÓW ZDARZEŃ
2013

2. ZASADY WYKORZYSTYWANIA PREZENTACJI:
WOLNO: kopiować, rozpowszechniać, odtwarzać
SPOSÓB CYTOWANIA:
Sołtysiak Artur, Meta-analiza: łączenie ilorazów zdarzeń”. Prezentacja online na stronie https://sites.
google.com/site/ebnppoland/ebnp/inne-wasne.

3. „Każda pielęgniarka czy pielęgniarz
powinien przynajmniej rozumieć cel i
proces praktyki opartej na dowodzie, umieć
zadać klinicznie istotne pytania i wiedzieć
kto w jego środowisku może mu pomóc na
nie odpowiedzieć”
Donna Ciliska, Evid.Based Nurs. 2006;9;38-40 doi:10.1136/ebn.9.2.38,
tłumaczenie: Artur Sołtysiak

4. CO TO JEST METAANALIZA?
"STATYSTYCZNA SYNTEZA WYNIKÓW
LICZBOWYCH WIELU BADAŃ
ODNOSZĄCYCH SIĘ DO TEGO SAMEGO
PYTANIA"
Trisha Greenhalgh "How to read a paper. The basic of evidence-based medicine", IV edycja, Wiley-
Blackwell, BMJ Books, 2010, Kindle Edition, location 3201

5. PRZEGLĄD SYSTEMATYCZNY METAANALIZA
PRZEWAŻNIE ALE NIE ZAWSZE ZAKOŃCZONY
JEST METAANALIZĄ
POWINNA OPIERAĆ SIĘ NA PRZEGLĄDZIE
SYSTEMATYCZNYM
1. PYTANIE KLINICZNIE ISTOTNE (PICOT)
2. WSZYSTKIE, TAKŻE NIEOPUBLIKOWANE
BADANIA, KTÓRE STANOWIĄ ODPOWIEDŹ
NA PYTANIE KLINICZNIE ISTOTNE
3. JASNE KRYTERIA WŁĄCZENIA
OPRACOWAŃ
4. GRUPA PRAC KTÓRA PODLEGA
METAANALIZIE (WYCIĄGNIĘCIE
IDYWIDUALNYCH DANYCH Z PRAC
CZĄSTKOWYCH)
5. OKREŚLENIE ISTOTNOŚCI
STATYSTYCZNEJ UZYSKANYCH WYNIKÓW
1. PYTANIE KLINICZNIE ISTOTNE (PICOT)
2. BADANIA, KTÓRE STANOWIĄ
ODPOWIEDŹ NA PYTANIE KLINICZNIE
ISTOTNE
3. WYBRANE PRACE PODLEGAJĄ
METAANALIZIE (WYCIĄGNIĘCIE
IDYWIDUALNYCH DANYCH Z PRAC
CZĄSTKOWYCH)
4. OKREŚLENIE ISTOTNOŚCI
STATYSTYCZNEJ UZYSKANYCH WYNIKÓW
PRZEGLĄD SYSTEMATYCZNY
vs
METAANALIZA

6. POZIOM
ISTOTNOŚCI
(significance
level)
WIELKOŚĆ
PRÓBY
(sample size)
WIELKOŚĆ
EFEKTU
(effect size)
MOC STATYSTYCZNA
BADANIA
(statistical power)
ANALIZA MOCY TESTÓW - POMOC W JĘZYKU POLSKIM TUTAJ

7. JEDNOSTKA SKRÓT OPIS
BRAK
EFEKTU
PEŁEN SUKCES
iloraz zdarzeń
(Odds Ratio)
OR=
oE/oC
szanse zdarzenia w
grupie
eksperymentalnej
dzielone przez szanse
zdarzenia w grupie
kontrolnej; wyrażany
przez proporcję
dziesiętną
OR = 1
OR = 0
OR<1
(exp redukuje outcome,
mniej zdarzeń w gr.ex)
OR>1
(exp wzmaga outcome,
więcej zdarzeń w gr.ex)
liczba konieczna
by leczyć
(Number Needed
to Treat)
NNT=
1/ARR
(wartość
zaokrągla
się w górę)
liczba pacjentów która
musi być podana terapii
aby zapobiec jednemu
zdarzeniu; odwrotność
ARR (wyrażana wtedy
jako ułamek dziesiętny)
NNT = ∝
NNT = 1/ryzyko
początkowe
MIARY WIELKOŚCI EFEKTU W
METAANALIZACH
Materiał uzupełniający TUTAJ

8. JEDNOSTKA SKRÓT OPIS
BRAK
EFEKTU
PEŁEN SUKCES
absolutne
obniżenie ryzyka
(Absolute Risk
Reduction lub
Risk Difference)
(RD)
ARR=
EER-CER
absolutna zmiana
ryzyka; ryzyko
zdarzenia w grupie
kontrolnej minus ryzyko
zdarzenia w grupie
eksperymentalnej
wyrażone najcz. w %
ODWROTNOŚĆ NNT
ARR = 0%
ARR = ryzyko
początkowe
(wyjściowe)
relatywne
obniżenie ryzyka
(Relative Risk
Reduction)
RRR=
(EER-CER)
/CER
proporcja ryzyka
usuniętego przez
terapię; ARR dzielone
przez ryzyko
początkowe w grupie
kontrolnej
RRR = 0% RRR = 100%
ryzyko relatywne
(Relative Risk lub
Risk Ratio)
RR=
EER/CER
ryzyko zdarzenia w
grupie eksperymantalnej
dzielone przez ryzyko
zdarzenia w grupie
kontrolnej; wyrażana
przez proporcję
dziesiętną lub w %
brak różnicy
w ryzyku
RR = 1
lub
RR = 100%
RR = 0
RR = 0%
RR<1
obniżone ryzyko
RR>1
podwyższone ryzyko

9. JEDNOSTKA SKRÓT OPIS
BRAK
EFEKTU
PEŁEN SUKCES
różnica średnich
lub
różnica między
średnimi
(Mean Difference)
lub
średnia ważona
różnic
(Weighted Mean
Difference)
MD
lub
WMD
absolutna różnica
między wartościami
średniej w dwu grupach
gdy efekt jest mierzony
tą samą skalą ciągłą
WMD = 0
EFEKT:
● mały:
0.2 - 0.4
● umiarkowany:
0.5 - 0.7
● duży
>0,7
standaryzowana
średnia różnic
(Standardized
Mean Difference)
SMD
wielkość efektu
interwencji w każdym
badaniu w stosunku do
zmienności
obserwowanej w tym
badaniu
(jedno zjawisko
mierzone różnymi
sposobami)
SMD = 0
EFEKT:
● mały:
0.2 - 0.4
● umiarkowany:
0.5 - 0.7
● duży
>0,7

10. NA PODSTAWIE: Perera R., Heneghan C., Badenoch D., Statistics Toolkit, Blackwell Publishing, BMJ Books,
2008, USA & UK MATERIAŁ UZUPEŁNIAJĄCY TUTAJ i TUTAJ
MIERNIKI RELATYWNE MIERNIKI ABSOLUTNE
dla oddania proporcji jednego
zdarzenia lub jednej zmiennej do
innej
dla oddania bezwzględnej różnicy
jednego zdarzenia lub jednej
zmiennej względem innej
HR (hazard ratio) ARD (absolute risk difference)
OR (odds ratio) AR (attributable risk)
RR (relative risk) NNT (number needed to treat)
RRR (relative risk reduction)
RD lub ARR
(risk difference)
(absolute risk reduction)
RRI (relative risk increase) ARI (absolute risk increase)
MD (mean difference) (difference in
means) lub
WMD (weighted mean difference)
SMD
(standardized mean difference)

11. BŁĄD STANDARDOWY
(Standard Error, SE)
● BIEŻE POD UWAGĘ WIELKOŚĆ BADANIA I CZĘSTOŚĆ
ZDARZEŃ
● IM MNIEJSZY SE W REZULTATACH BADANIA TYM
WIĘKSZE ZNACZENIE TEGO BADANIA (TYM
PRECYZYJNIEJSZE OSZACOWANIE PARAMETRU)
● UZALEŻNIONY OD WIELKOŚCI ZRÓŻNICOWANIA
WARIANCJI (variance) DANEJ CECHY
● IM WIĘKSZA ZMIENNOŚĆ BADANEJ WIELKOŚCI W
POPULACJI TYM OSZACOWANIE PRAWDZIWEJ
WARTOŚCI JEST MNIEJ PRECYZYJNE

12. WARIANCJA (VARIANCE)
● WYLICZENIE ŚREDNIEJ WYLICZENIE WARIANCJI
● DAJE OBRAZ JAK DUŻE JEST ZRÓŻNICOWANIE WYNIKÓW
W DANYM ZBIORZE WYNIKÓW
(CZY SĄ SKONCENTROWANE WOKÓŁ ŚREDNIEJ,
JEŚLI NIE - JAK BARDZO OD NIEJ ODBIEGAJĄ)
● PRZYJMUJE WARTOŚCI OD 0 DO NIESKOŃCZONOŚCI
● MAŁA WARIANCJA=PUNKTY BLISKO OCZEKIWANEJ
ŚREDNIEJ (np: diament OR na linii CI względem linii braku
efektu)
● PIERWIASTEK KWADRATOWY Z WARIANCJI TO
ODCHYLENIE STANDARDOWE (standard deviation, SD)

13. HETEROGENICZNOŚĆ
(heterogeneity)
MATERIAŁ POMOCNICZY TUTAJ
TO NIEJEDNORODNOŚĆ, ODMIENNOŚĆ MIĘDZY
BADANIAMI W PRACY PRZEGLĄDOWEJ.
SĄ RÓŻNE TYPY HETEROGENICZNOŚCI:
● KLINICZNA (clinical diversity lub clinical heterogeneity)
/uczestnicy, interwencje, punkty końcowe/
● METODOLOGICZNA (methodological diversity LUB
methodological heterogeneity)
/projekt badania, ryzyko tendencyjności/
● STATYSTYCZNA (statistical heterogeneity)
/efekty interwencji/

14. MODELE ŁĄCZENIA
ILORAZÓW ZDARZEŃ:
1. MODEL Z EFEKTEM STAŁYM
lub WSPÓLNYM (common)
Fixed Effect Model (FE)
2. MODEL Z EFEKTEM ZMIENNYM
(efekty losowe)
Random Effects Model (RE)
Wyjaśnienie i komentarz w języku polskim TUTAJ

15. MODEL Z EFEKTEM STAŁYM (FE)
ZAŁOŻENIE: PRAWDZIWY EFEKT INTERWENCJI (WIELKOŚĆ I
KIERUNEK) MA TĘ SAMĄ WARTOŚĆ W KAŻDYM BADANIU A
EWENTUALNE OBSERWOWANE RÓŻNICE W EFEKTACH SĄ
DZIEŁEM PRZYPADKU (błąd doboru próby sampling error).
BRAK STATYSTYCZNEJ HETEROGENICZNOŚCI
OCENIA POZIOM NIEPEWNOŚCI (przedział ufności)
BIORĄC POD UWAGĘ DOBÓR PRÓBY (sampling)
WEWNĄTRZ BADANIA A NIE ZMIENNOŚĆ (variation) POMIĘDZY
BADANIAMI

16. MODEL Z EFEKTEM STAŁYM (FE)
● metoda Mantel-Haenszel (M-H)
gdy wskaźnik zdarzeń jest niski lub wielkość badania mała w
zależności od miary wielkości efektu dobiera się stosowny
schemat ważenia (weighting scheme)
● metoda Peto
tylko do sumowania niewielkich ilorazów zdarzeń (OR) -
bliskich 1 gdy grupy E i C w poszczególnych badaniach są
ilościowo równe

19. MODEL Z EFEKTEM ZMIENNYM (RE)
ZAŁOŻENIE: WIELKOŚĆ I KIERUNEK EFEKTU W KAŻDYM
BADANIU MOGĄ BYĆ RÓŻNE
CEL: UZYSKANIE ŚREDNIEJ DLA DYSTRYBUCJI EFEKTÓW
INDYWIDUALNYCH BADAŃ
SKUTEK: BARDZIEJ OSTROŻNY SZACUNEK ŁĄCZONYCH
ILORAZÓW ZDARZEŃ. SZERSZE PRZEDZIAŁY UFNOŚCI I
MNIEJSZA PEWNOŚĆ CO DO PRAWDZIWEJ WARTOŚCI
BIERZE POD UWAGĘ ZARÓWNO:
● BŁĄD DOBORU PRÓBY (sampling error)
W KAŻDYM BADANIU
● ZMIENNOŚĆ (variation) POMIĘDZY BADANIAMI

20. MODEL Z EFEKTEM ZMIENNYM (RE)
metoda DerSimonian-Laird
● wykorzystywana gdy istnieje dowód na heterogeniczność
danych;
● zakłada że choć badania w meta-analizie oceniają różne
efekty interwencji to są one zbliżone
● błędy standardowe (standard error) szacunków
poszczególnych badań są dostosowane tak by zawrzeć w
niej miarę stopnia zmienności lub heterogeniczności
Wśród efektów interwencji zaoberwowanych w różnych
badaniach (to zróżnicowanie często określane jako tau-
square T2
; Jeśli T2
> 1 = znaczna heterogeniczność
● Ilość zmian, a tym samym korektę, można oszacować na
podstawie efektów interwencji i błędów standardowych
badań włączonych do metaanalizy.

21. Wpływ leczenia
operacyjnego na
pełne
wyzdrowienie
złamania trzonu
kości ramiennej.
MODEL Z
EFEKTEM
ZMIENNYM
(DerSimonian-
Laird)
EFEKT LECZENIA
STATYSTYCZNIE
NIEISTOTNY.
OR=0.88
95% CI (0.27-2.88)
HETEROGEN.:
X2(8)=39.61
P=0.001
WARIANCJA: 2.26

22. Liu G, Zhang C, Wu H. Comparison of Initial Nonoperative and
Operative Management of Radial Nerve Palsy Associated With
Acute Humeral Shaft Fractures.
ORTHOPEDICS. 2012; 35: 702-708. doi: 10.3928/01477447-20120725-10

23. Wpływ leczenia
operacyjnego na
pełne
wyzdrowienie
złamania trzonu
kości ramiennej.
MODEL Z
EFEKTEM
STAŁYM (FE),
METODA M-H
EFEKT LECZENIA
STATYSTYCZNIE
NIEISTOTNY.
EFEKT OGÓLNY:
OR=1.09
95% CI (0.73-1.64)
HETEROGEN.: X2
(8)=39.73
P<0.001

24. Wpływ leczenia
operacyjnego na
pełne
wyzdrowienie
złamania trzonu
kości ramiennej.
MODEL Z
EFEKTEM
ZMIENNYM
(DerSimonian-
Laird)
EFEKT LECZENIA
STATYSTYCZNIE
NIEISTOTNY.
OR=0.88
95% CI (0.27-2.88)
HETEROGEN.:
X2(8)=39.61
P=0.001
WARIANCJA: 2.26

26. Arezzo, A., Passera, R., Scozzari, G., Verra, M. and Morino,
M. 2012. Laparoscopy for rectal cancer reduces short-term
mortality and morbidity: results of a systematic review and
meta-analysis. Surgical endoscopy, pp. 1--18.

28. LITERATURA
1. StatSoft, Internetowy Podręcznik Statystyki.
http://www.statsoft.pl/textbook/glosfra_stat.html
2. Liu G, Zhang C, Wu H. Comparison of Initial Nonoperative and Operative
Management of Radial Nerve Palsy Associated With Acute Humeral Shaft
Fractures. Orthopedics 2012; 35: 702-708.
doi: 10.3928/01477447-20120725-10
3. Borenstein, M., Hedges, L. V., Higgins, J. P.T. and Rothstein, H. R. (2010),
A basic introduction to fixed-effect and random-effects models for meta-analysis.
Res. Synth. Method, 1: 97–111. doi: 10.1002/jrsm.12
4. Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews
of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane
Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org.
5. Materiały własne, prezentacja Dzień III.