1. ‫מס"ד -‬ ‫טופס בקשה לשחרור/ לקיצור/לדחייה/ להקדמה של שירות מילואים פעיל לבקשת החייל‬
‫ברגיעה ובחרום‬
‫משימה מס'‬ ‫צו קריאה מס'‬ ‫(ימולא ע"י ק. הקישור / שליש)‬ ‫חלק א'- פרטי החייל‬
‫1. פרטי החייל‬
‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דרגה‬ ‫מספר אישי‬
‫תאריך שחרור מסדיר‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫יחידת משנה‬ ‫יחידה‬
‫2. פרטי השירות לגביו מוגשת הבקשה‬
‫אופן הקריאה‬ ‫למטרה‬ ‫עד תאריך‬ ‫זומן לשירות מתאריך‬
‫3. מתוכנן לקריאה נוספת בשנת העבודה הנוכחית: לא / כן‬
‫אופן הקריאה‬ ‫למטרה‬ ‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬
‫(חתימת ק. הקישור)‬ ‫(תאריך)‬ ‫(תפקיד)‬ ‫(שם פרטי ושם משפחה)‬ ‫(דרגה)‬ ‫(מ"א)‬
‫חלק ב'- בקשת החייל (ימולא ע"י החייל)‬
‫1. פירוט הבקשה (אם המקום אינו מספיק, ניתן לצרף מכתב נלווה):‬
‫2. במידה שתאושר בקשתי זו במלואה/ בחלקה, הנני מסכים להיקרא לשירות הנוכחי אליו זומנתי או לשירות הבא תוך ויתור על‬
‫מגבלות הקריאה הבאות: התראה/ מרווח בין שמ"פ לשמ"פ/ פיצול/ שחרור או גיוס בימים שהוגדרו כאסורים לגיוס או לשחרור (פרט‬
‫לשבת, חג, יום כיפור וט' באב). ידוע לי, כי אם תאושר בקשתי במלואה/חלקה, ניתן לקרוא לי בצו חדש תוך ויתור על מגבלות הקריאה‬
‫כאמור. צו חדש יישלח עד 96 שעות מיום החלטת הגורם המוסמך.‬
‫4. מצורף מכתב/אישורים: לא / כן‬ ‫3. נוסף על בקשתי זו, הוגשה בגין הקריאה לשמ"פ הנוכחי בקשה לולת"ם: לא / כן‬
‫(חתימת החייל)‬ ‫(תאריך)‬ ‫(תפקיד)‬ ‫(שם פרטי ושם משפחה)‬ ‫(דרגה)‬ ‫(מ"א)‬
‫חלק ג'- החלטת הגורם המוסמך (כמפורט בהק"א 10-00-13 – "שירות המילואים - הוראות הקריאה לשירות")‬
‫‪ ‬במידה שהבקשה הוגשה טרם מועד ההתייצבות: הגורם המוסמך יעדכן את החלטתו ע"ג הטופס עד עשרה ימים מיום בקשת‬
‫החייל או עד יום קודם ליום הגיוס (אם הגיש את הבקשה פחות מעשרה ימים לפני יום הגיוס).‬
‫‪ ‬במידה שהבקשה הוגשה לאחר יום ההתייצבות (מותנה בהתייצבות החייל): הגורם המוסמך יעדכן את החייל בהחלטתו עד 27‬
‫שעות ממועד הגשת הבקשה.‬
‫דנתי בבקשת החייל והחלטתי:‬
‫‪ ‬לבטל את הזימון לשמ"פ שלגביו הוגשה הבקשה.‬
‫.‬ ‫ויסתיים בתאריך‬ ‫ימים, כך שיחל בתאריך‬ ‫‪ ‬לקצר את השמ"פ ל‬
‫.‬ ‫לתאריך‬ ‫‪ ‬לדחות את השמ"פ מתאריך‬
‫.‬ ‫לתאריך‬ ‫‪ ‬להקדים את השמ"פ מתאריך‬
‫.‬ ‫‪ ‬לפצל את השמ"פ לתאריכים‬
‫‪ ‬לדחות את בקשתו.‬
‫נימוקי ההחלטה:‬
‫(חתימת הגורם המוסמך)‬ ‫(תאריך)‬ ‫(תפקיד)‬ ‫(שם פרטי ושם משפחה)‬ ‫(דרגה)‬ ‫(מ"א)‬
‫עמוד 1 מתוך 2‬ ‫טופס 85 מק"ט 176001144 (01/10)‬

2. ‫מס"ד -‬ ‫טופס בקשה לשחרור/ לקיצור/לדחייה/ להקדמה של שירות מילואים פעיל לבקשת החייל‬
‫ברגיעה ובחרום‬
‫משימה מס'‬ ‫צו קריאה מס'‬
‫פרטי החייל‬
‫שם משפחה‬ ‫שם פרטי‬ ‫דרגה‬ ‫מספר אישי‬
‫תאריך שחרור מסדיר‬ ‫מצב משפחתי‬ ‫תאריך לידה‬ ‫יחידת משנה‬ ‫יחידה‬
‫חלק ד'- פרטי השירות והיסטוריית החייל‬
‫1. החייל חתם על התנדבות לקריאה חריגה: לא / כן‬
‫2. מצב יחידת החייל בשירות המילואים‬
‫צווים שנשלחו למשימה‬ ‫תקן קו לתפקיד‬ ‫תפקיד עבורו מזומן‬
‫כמות שינויי תאריכים בפועל‬ ‫כמות בקשות לשינוי תאריכים‬ ‫כמות ששוחררו בפועל‬ ‫כמות בקשות לשחרור‬
‫3. תאריכי שמ"פ אחרונים**‬
‫סה"כ ______________ משימות במהלך _________ השנים האחרונות‬
‫סיבת‬ ‫אופן קריאה‬ ‫מטרה‬ ‫משימת המילואים‬ ‫סה"כ‬ ‫עד תאריך‬ ‫מתאריך‬ ‫מס"ד‬
‫השחרור‬ ‫ימים‬
‫**ניתן לצרף נגררת שמ"פ‬
‫4. בקשות לשינוי שמ"פ ביוזמת החייל‬
‫סה"כ ______________ בקשות במהלך _________ השנים האחרונות‬
‫סוג החלטה‬ ‫בקשת החייל‬ ‫סוג הבקשה‬ ‫תאריך שמ"פ‬ ‫מס"ד תאריך בקשה‬
‫חלק ה'- לשימוש משרד הקישור‬
‫.‬ ‫ובמכתב בתאריך‬ ‫1. החלטה זו הועברה לידיעת החייל בטלפון/ בע"פ בתאריך‬
‫במערכת ממוכנת ביחידה.‬ ‫2. דבר ההחלטה נרשם בתאריך‬
‫* למדור ולת"ם יש להודיע בכתב על ההחלטה (חלק ג' לעיל) רק אם היא עשויה להשפיע על החלטת ולת"ם ונוגעת לפיצול/ קיצור/‬
‫ביטול/ דחיית השמ"פ שבגינו פנה החייל לולת"ם עפ"י הצו המקורי.‬
‫* צו קריאה חדש שלא בהתאם למגבלות הקריאה לאור הגשת הבקשה שנענתה בחיוב, יצא בתוך 96 שעות ממועד קבלת ההחלטה.‬
‫משך הצו לא יעלה על משך הזימון המקורי בגינו הגיש את טופס הבקשה.‬
‫(אם החייל כבר שוחרר משמ"פ לאחר תקופת שירות).‬ ‫3. טופס 0103 על סיום השירות הופק בתאריך‬
‫(חתימת ק.הקישור)‬ ‫(תאריך)‬ ‫(תפקיד)‬ ‫(שם פרטי ושם משפחה)‬ ‫(דרגה)‬ ‫(מ"א)‬
‫עמוד 2 מתוך 2‬ ‫טופס 85 מק"ט 176001144 (01/10)‬