岡山大学医学部PBL：発熱

1. 熱が出た

2. 最初に…
今日は「聞かれたら出す情報」が
問診、身体診察に1つずつあります。
頑張って聞き出してくださいね。

3. 問診
 症例：60歳男性
 主訴：発熱
 現病歴：2013年4月21日の夜より39℃台の発熱が出現し、翌日近医を受診。
cefepimeが３日間処方されるも解熱がみられず４月26日に再受診した。
 診察前のバイタル：BP120/70mmHg,HR76/min,BT39.2℃,SpO2 94%（RA）
この段階で発熱もうすぐ1週間… …
何を鑑別に挙げますか？
何を聞きたいですか？

4. 問診続き
 既往症：膜性腎症、前立腺癌（術後）
 家族歴：特記事項無し
 ペット飼育歴：野鳥（1990年頃）
 生活歴：広大な裏庭を保有しており、農作業が趣味。
2013年２月にハワイ、同年３月にタイへの渡航歴あり

5. 身体診察
 身長165cm、体重63kg
 意識清明、血圧120/70mmHg、脈拍76/min、体温39.2℃、SpO2 94%（RA）
 心音・呼吸音：異常なし
 腹部：平坦、軟、圧痛なし、肝脾腫：なし
 神経学的所見：異常なし
 表在リンパ節：触知なし

6. 左膝裏と右大腿外側

7. 検査所見
 血液検査： WBC 1,700/μL、Plt 4.4万/μL、AST 614 IU/L、ALT 211 IU/L、
γ-GTP 51 IU/L、LDH 771 IU/L、CK 530 IU/L、BUN 11mg/dL、Cr 0.97
mg/dL、CRP 0.21 mg/dL、BUN 16.6 mg/dL、プロカルシトニン0.19
ng/mL、フェリチン2,910 ng/mL、sIL-2R 1,282 U/mL、PT INR 1.07、
APTT 40.2 sec、FDP 11.9 μg/mL、D-dimer 6.3 μg/mL
 尿検査：尿タンパク4+、尿潜血3+
 骨髄穿刺所見：slight hypocellular bone marrow、明らかな血球貪食像
はなし
 胸部単純X線、CT、腹部CT：異常所見なし

8. 診断
SFTS(Severe Fever with Thrombocytopenia Syndromeブニヤウイルス科フレボウイルス属)
 ダニ媒介性感染症
 潜伏期間：6-14日程度
 症状：発熱、消化器症状（食欲低下、嘔気、嘔吐、下痢、腹痛）が中心。
頭痛、筋肉痛、神経症状（意識障害、けいれん、昏睡）、リンパ節腫脹、呼吸不全症状、
出血症状（歯肉出血、紫斑、下血）も起こりうる。
 検査所見：血小板減少、白血球減少、血清電解質異常（低Na血症、低Ca血症）、
血清酵素異常（AST、ALT、LDH、CKの上昇）、尿検査異常（タンパク尿、血尿）等。

9. Take home messege：比較的徐脈
体温の上昇と比較して、脈拍数が低すぎること。
比較的徐脈の目安…
40℃でHR120回/min以下
39℃でHR100回/min以下
逆にHRが高すぎると敗血症も考慮
(40℃で150回/min以上、
39℃で130回/min以上)

10. 比較的徐脈:原因
Infectious Non-infectious
Legionella β-blockers
Psittacosis 病歴(ペットや
CNS lesions
Q fever 水系の環境)
Lymphomas
Typhoid fever Factitious fever
発疹など
Typhus Drug fever
Babesiosis
Malaria
Leptospirosis
Yellow fever
渡航歴など
Dengue fever
Viral hemorrhagic fevers
Rocky Mountain spotted fever
HRを下げる作用のため
利尿薬（サイアザイド，ループ）
ペニシリン系抗菌薬
セフェム系抗菌薬など
Cunha BA, The diagnostic significance of relative bradycardia in infectious disease.
Clin Microbiol Infect. 2000 Dec;6(12):633-4.

11. 比較的徐脈：その他
 サルモネラ感染時の感度特異度はともに76%程度。
 みんな大好き…語呂合わせ
ブルセラずれ落ち脈下がる
(ブルセラず:髄膜炎れ:レジオネラお:オウム病ち:チフス)

12. ちょっと練習…
 深夜に50代の働きざかりのみるからに健康そうな男性が外来にやってきて
言いました。
 『先生、熱がでて、いつもより辛いんだ。薬を貰いにきたよ。』
 あらかじめ取っていたバイタルサインをみると、『BP136/72 P130
BT37.5』と記載してありました。
HRが高すぎる症例、敗血症など注意

13. 参考文献
リケッチア感染症と臨床的鑑別が困難であった軽症の重症熱性血小板減少症候群の１例
http://www.nih.go.jp/niid/ja/iasr-sp/2260-related-articles/related-articles-
408/4392-dj4086.html
 Cunha BA, The diagnostic significance of relative bradycardia in infectious
disease. Clin Microbiol Infect. 2000 Dec;6(12):633-4.
 Kuvandik C, Predictive value of clinical and laboratory findings in the
diagnosis of the enteric fever. New Microbiol. 2009 Jan;32(1):25-30