10. ECG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI.ppt

1. ĐIỆN TÂM ĐỒ
TRONG RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI
TS. LÊ CÔNG TẤN
BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
CHƯƠNG 7
THÁNG 7 - 2014

2. Các rối loạn điện giải thường gặp nhất là: tăng
hoặc giảm Kali hoặc Calci máu, ít gặp hơn là tăng
hoặc giảm magne.
Trong hội chứng tăng urê huyết có rối loạn
điện giải hỗn hợp gồm có giảm calci kết hợp với
tăng kali máu và/hoặc hội chứng toan máu.
RỐI LOẠN ĐIỆN GIẢI MÁU

3. Trên BN, nồng độ kali máu có thể không tương
quan chặt chẽ với những thay đổi điện tâm đồ. BN có
ECG tương đối bình thường vẫn có thể bị bất ngờ ngừng
tim do kali máu cao.
Do vậy, ECG không thể thay thế định lượng kali
máu. Tuy nhiên, nó có thể ngay lập tức loại trừ được nguy
cơ do tăng kali máu.
1.1. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TĂNG KALI MÁU
- Tăng kali máu nhẹ: > 5,5 mmol/L
- Tăng kali máu vừa: > 6,0 mmol/L
- Tăng kali máu nặng: > 7,0 mmol/L
1. TĂNG KALI MÁU

4. Kali rất quan trọng trong việc điều chỉnh hoạt động
điện bình thường của tim.
Tăng kali ngoại bào làm giảm kích thích cơ tim, làm
suy giảm cả điều hòa nhịp và dẫn truyền các mô.
Tăng kali máu dần dần xấu đi dẫn đến ức chế xung
của nút xoang và giảm dẫn truyền nút nhĩ thất và hệ
thống His-Purkinje, dẫn đến chậm nhịp tim và block dẫn
truyền và cuối cùng là ngừng tim.
1. TĂNG KALI MÁU

5. 1. TĂNG KALI MÁU
1.2. NGUYÊN NHÂN
-Suy thận giai đoạn cuối.
-Điều trị lợi tiểu giữ kali, thuốc hạ huyết áp ức chế men
chuyển, chẹn thụ thể AT1.
-Giảm Aldosterone (bệnh Addison)
-Tan máu.
-Nhiễm toan.
-Truyền kali quá nhanh (chỉ trừ một số ngoại lệ, còn lại
phải luôn truyền kali tốc độ <30 mmol/giờ)

6. 1. TĂNG KALI MÁU
1.3. THAY ĐỔI ECG
Triệu chứng ECG sớm nhất
của tăng kali máu là sự xuất hiện
của sóng T cao, nhọn và hẹp.
Khi kali máu tăng cao dần,
dẫn đến những biến đổi phức tạp
của sóng P, khoảng PR, phức bộ
QRS, đoạn ST và sóng T.

7. 1. TĂNG KALI MÁU
+ Sóng P: giảm dần biên độ, và khi kali máu lên tới 7,5
mmol/L thì mất hẳn.
Sóng P biến mất không phải vì nút xoang không hoạt động
nữa mà vì nhĩ bị liệt, nhưng xung động kích thích từ nút xoang phát
ra vẫn đi qua nhĩ rồi qua các đường liên nút tới bộ nối để kích thích
thất co bóp (nhịp thất - xoang).

8. 1. TĂNG KALI MÁU
Tăng kali máu cũng có thể làm cho cơ tim không
đáp ứng với các xung động phát ra từ nút xoang
(ngừng tim trong thì tâm trương)

9. 1. TĂNG KALI MÁU
+ Khoảng PR có thể dài ra trước khi sóng T biến mất.

10. 1. TĂNG KALI MÁU
+ Biến dạng phức bộ QRS
Phức bộ QRS dãn rộng, chủ yếu do nhánh tận cùng
bị biến dạng trông giống như block nhánh, nhưng thực ra
do rối loạn dẫn truyền ở mạng Purkinje và có thể ở ngay
tế bào cơ tim chứ không phải là do block nhánh. Có khi
phức bộ QRS có dạng như block nhánh phải kết hợp với
một trong hai phân nhánh trái.

11. 1. TĂNG KALI MÁU
+ Sóng T: lúc đầu cao, nhọn nhưng vẫn hẹp, sau dãn
rộng dần, nhánh gần nhanh chóng đi lên phía trên gần
như theo một đường thẵng đứng còn nhánh xa thì đi
xuống chậm hơn với độ dốc thoải hơn.
Sóng T cao, nhọn, hẹp.

12. 1. TĂNG KALI MÁU
+ Đoạn ST: gần như mất hẳn và trở thành một bộ phận
của nhánh lên của sóng T khi kali máu đã tăng quá cao chỉ
còn lại một đoạn đầu rất ngắn khó phân biệt.
+ Khoảng QT: vẫn bình thường hoặc hơi ngắn lại. QT dài
chỉ gặp trong suy thận có urê máu cao vì QT dài ra do ST
dài ra dưới tác động của giảm calci máu.

13. 1. TĂNG KALI MÁU
BN có K+ máu 7.0 mmol/L.
Sóng T cao, nhọn, đối xứng.

14. 1. TĂNG KALI MÁU
ECG ở bệnh nhân tăng Kali máu (K=7mEq/L)
QRS kéo dài, sóng T nhọn

15. ECG Tăng Kali máu nặng (K=8,5 mEq/L): QRS dãn rộng,
sóng T nhọn.
1. TĂNG KALI MÁU

16. 1. TĂNG KALI MÁU
BN có K+ máu 9.2 mmol/L.
- PR kéo dài. Phức hợp QRS dãn rộng, biến dạng.
-Hợp nhất hai sóng P trước và sóng T tiếp theo.
-Sóng T cao, nhọn.

17. 1. TĂNG KALI MÁU
BN tăng K+ máu.
-Nhịp chậm bộ nối.
-Sóng T cao, nhọn.

18. 1. TĂNG KALI MÁU
Phức bộ QRS rộng với hình thái LBBB không điển hình.
Trục điện tim lệch trái.
Vắng mặt sóng P.

19. 1. TĂNG KALI MÁU
Sóng hình Sin xuất hiện với tăng kali máu nặng
(K+ máu 9,9 mmol/L).

20. 1. TĂNG KALI MÁU
BN tăng kali máu nặng (K + 9,0 mmol/L) thứ phát do tiêu cơ vân.
Sóng T đỉnh lớn.
Sóng Sin xuất hiện.

21. Kali rất quan trọng trong việc điều chỉnh hoạt
động điện bình thường của tim. Giảm kali ngoại
bào gây kích thích cơ tim với khả năng hình thành
loạn nhịp.
2.1. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ HẠ KALI MÁU
Hạ kali máu khi kali huyết thanh <3,5 mmol/L
Hạ kali máu vừa phải <3,0 mmol/L
Hạ kali máu nghiêm trọng <2,5 mmol/L
2. GiẢM KALI MÁU

22. 2. GiẢM KALI MÁU
2.2. NGUYÊN NHÂN
-Dùng thuốc lợi tiểu lâu ngày
-Tiêu chảy kéo dài, dùng thuốc nhuận trường, nôn nhiều,
chán ăn.
-Cường Aldosterone (xơ gan, hôn mê gan, HC Conn).
-Điều trị Corticoid.
-Điều trị Insulin trong hôn mê đái tháo đường.
-Bệnh thận mất kali
-Liệt chu ky có tính chất gia đình (hiếm gặp).

23. 2. GiẢM KALI MÁU
2.3. THAY ĐỔI ECG
Xuất hiện khi K+ máu giảm <2,7 mmol/L.
- Biên độ và chiều rộng của sóng P tăng.
- Kéo dài khoảng PR (block nhĩ thất).
- Sóng T dẹt, đẳng điện hoặc âm.
- ST chênh xuống.
- Sóng U tăng biên độ (nhìn thấy tốt nhất trong các chuyển
đạo trước tim).
- Khoảng QT kéo dài do sự kết hợp giữa T và U (= khoảng
thời gian QU).

24. 2. GiẢM KALI MÁU
Sóng T đảo ngược
và sóng U nổi bật
trong hạ kali máu
Khoảng QT dài
với hạ kali máu
(QU)

25. 2. GiẢM KALI MÁU
2.3. THAY ĐỔI ECG
Với hạ kali máu ngày càng trầm trọng, có thể
thấy:
- Nhịp trên thất hoặc thất lạc chỗ thường xuyên.
- Loạn nhịp nhanh trên thất: cuồng nhĩ, rung nhĩ,
nhịp nhanh nhĩ.
- Tiềm năng phát triển loạn nhịp thất đe dọa tính
mạng, như nhịp nhanh thất, rung thất và xoắn đỉnh.

26. 2. GiẢM KALI MÁU
Lưu ý trong thực hành lâm sàng:
- Hạ kali máu thường gắn liền với hạ magne máu, làm
tăng nguy cơ loạn nhịp thất ác tính.
- Cần kiểm tra kali và magiê máu ở BN có rối loạn nhịp.
-Trong điều trị, đầu tiên cần đưa:
+ Kali máu lên 4,0-4,5 mmol/L
+ và magiê >1,0 mmol/L
để ổn định cơ tim và dự phòng loạn nhịp tim - đây là
tiêu chuẩn thực hành trong hầu hết các CCUs và ICU.

27. 2. GiẢM KALI MÁU
K+ máu: 1,7 mmol/L
ST chênh xuống, sóng T đảo, sóng U nhô lên.
Block nhĩ thất độ I, khoảng QU dài.

28. K+ máu: 1,9 mmol/ L
ST chênh xuống, sóng T đảo, sóng U nhô lên.
2. GiẢM KALI MÁU

29. 2. GiẢM KALI MÁU
Hạ kali máu gây xoắn đỉnh (Torsades de pointses).
Lưu ý nhịp nhĩ lạc chỗ gây “R trên T” (hoặc nó là “R trên U”) khởi
đầu kịch phát của xoắn đỉnh.

30. 3.1. NGUYÊN NHÂN
- Thiểu năng tuyến cận giáp (Hypoparathyroidism).
- Thiếu vitamin D.
-Viêm tụy cấp.
-Nhiễm khuẫn huyết.
-Tiêu chảy nặng.
- Tăng phốt phát huyết (Hyperphosphataemia).
- Giảm magne huyết (Hypomagnesaemia).
- Thuốc lợi tiểu (Furosemide).
- Rối loạn bẩm sinh (ví dụ hội chứng DiGeorge: mất đoạn
nhiễm sắc thể vùng 22q11.2).
3. GiẢM CALCI MÁU

31. 3.2. TRIỆU CHỨNG
- Dễ bị kích thích thần kinh cơ.
- Co thắt khớp bàn tay, bàn chân.
- Tetany
- Co giật.
- Dấu hiệu Chvostek: được gây ra bằng cách gõ trên vị trí dây thần
kinh mặt, trước gờ tai ngoài 2cm và quan sát tình trạng co cơ cùng
bên của các cơ mặt. Dấu hiệu này vừa không nhạy (27%) vừa
không đặc hiệu và có thể gặp ở 25% các đối tượng bình thường.
- Dấu hiệu Trousseau: được gây ra bằng cách bơm băng đo huyết
áp cao hơn huyết áp tâm thu 20mmHg và giữ mức áp lực này trong
3 phút và quan sát dấu hiệu tư thế bàn tay người đỡ đẻ. Các
nghiên cứu cho thấy dấu hiệu này có độ nhạy 66% và tỷ lệ dương
tính giả 4%.
3. GiẢM CALCI MÁU

32. 3. GiẢM CALCI MÁU
3.3. THAY ĐỔI ECG
- Hạ calci máu gây QTc kéo dài chủ yếu là do kéo
dài đoạn ST.
- Sóng T thường không thay đổi.
- Loạn nhịp không phổ biến, mặc dù rung nhĩ đã
được báo cáo.
- Xoắn đỉnh có thể xảy ra, nhưng ít phổ biến hơn
so với hạ kali máu hoặc magne máu.

33. 3. GiẢM CALCI MÁU
BN thiểu năng tuyến cận giáp (hypoparathyroidism)
Calci máu 1,40 mmol / L.
ECG: QTc 500ms

34. 3. GiẢM CALCI MÁU
QT kéo dài ở bệnh nhân bị hội chứng DiGeorge và canxi huyết
thanh tương đương 1.32 mmol / L.

35. 4. TĂNG CALCI MÁU
4.1. NGUYÊN NHÂN
- Cường cận giáp (tiên phát và thứ phát).
- U tủy.
- Di căn xương.
- Hội chứng cận u.
- Hội chứng kiềm sữa.
- Sarcoidosis.
- Dư thừa vitamin D (ví dụ như do điều trị).
4.2. ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ TĂNG CALCI MÁU
- Bình thường = 2,1 - 2,6 mmol/L.
- Tăng nhẹ = 2,7 - 2,9 mmol/L.
- Tăng vừa = 3,0 - 3,4 mmol/L.
- Tăng nặng = >3,4 mmol/L

36. 4. TĂNG CALCI MÁU
4.3. THAY ĐỔI ECG
- Dấu hiện chính trên ECG của tăng calci máu là rút ngắn
khoảng QT.
- Trong tăng calci máu nặng, sóng Osborn (sóng J) có thể
được nhìn thấy.
- Thất kích thích và rung thất đã được báo cáo với các
trường hợp tăng calci máu nghiêm trọng.

37. 4. TĂNG CALCI MÁU
Sóng Osborn do tăng calci máu nặng (4,1 mmol/L)

38. 4. TĂNG CALCI MÁU
BN nam 41 tuổi, với u tuyến cận giáp.
Calci máu: 6,1 mmol/L. Bị rung thất không lâu sau đó.
- QT rất ngắn, phức bộ QRS biến dạng.
- Sóng J = khía hình chữ V ở cuối QRS, nhìn rõ nhất ở V1.