cc

1. Phô Lôc 4a
(Ban hμnh kÌm theo NghÞ ®Þnh sè 209/2004/N§-CP ngμy 16/12/2004 cña ChÝnh phñ)
céng hoμ x· héi chñ nghÜa viÖt nam
§éc lËp - Tù do - H¹nh phóc
-----------------
H¶i Phßng, ngμy th¸ng n¨m 200
Biªn b¶n Sè ..................PL4a
NghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng
C«ng tr×nh : X©y dùng c«ng tr×nh më réng cÇu c¶ng hμng láng 20.000 DWT
§Þa ®iÓm x©y dùng : Khu ho¸ dÇu - Khu c«ng nghiÖp §×nh Vò - HP.
Chñ ®Çu t : C«ng ty Liªn doanh TNHH Ph¸t triÓn §×nh Vò
§¬n vÞ gi¸m s¸t : Liªn danh C«ng ty cæ phÇn t vÊn x©y dùng c«ng tr×nh Hμng H¶i vμ
C«ng ty cæ phÇn t vÊn thiÕt kÕ vμ gi¸m ®Þnh x©y dùng Sao ViÖt
§¬n vÞ thi c«ng : Liªn danh C«ng ty c«ng tr×nh ®êng thñy vμ C«ng ty TNHH S¬n Trêng
1. §èi tîng nghiÖm thu: (ghi râ tªn c«ng viÖc ®îc nghiÖm thu vμ vÞ trÝ x©y dùng trªn c«ng
tr×nh)
H¹ng môc: …………………………………………………………………………………………….
Bé phËn: NgÇm Næi Th«/kÕt cÊu Hoμn thiÖn
B¶n vÏ thi c«ng sè: …………………………………………………Söa ®æi:
………………………
Tªn c«ng viÖc nghiÖm thu: ………………………………………………….………..…………..
…
2. Thμnh phÇn trùc tiÕp nghiÖm thu:
a) §¬n vÞ T vÊn gi¸m s¸t:
- ¤ng ……………………….. C¸n bé T vÊn Gi¸m s¸t
b) Phô tr¸ch (Kü thuËt) thi c«ng trùc tiÕp cña §¬n vÞ thi c«ng x©y dùng c«ng tr×nh:
- ¤ng ……………………….. C¸n bé phô tr¸ch KT thi c«ng
3. Thêi gian nghiÖm thu :
B¾t ®Çu : ........... ngμy.......... th¸ng......... n¨m 200
KÕt thóc : ........... ngμy.......... th¸ng......... n¨m 200
T¹i: mÆt b»ng x©y dùng c«ng tr×nh
4. §¸nh gi¸ c«ng viÖc x©y dùng ®· thùc hiÖn:
a) VÒ tμi liÖu lμm c¨n cø nghiÖm thu: (®èi chiÕu víi §iÒu 24 cña NghÞ ®Þnh sè
209/2004/N§-CP ngμy 16/12/2004 cña ChÝnh phñ).
TT Tªn tμi liÖu §¸nh gi¸ Ghi chó
§¹t Kh«ng ThiÕu
1 PhiÕu yªu cÇu nghiÖm thu cña nhμ thÇu thi c«ng x©y dùng:
2 Hå s¬ thiÕt kÕ b¶n vÏ thi c«ng ®îc chñ ®Çu t phª duyÖt vμ
nh÷ng thay ®æi thiÕt kÕ ®· ®îc chÊp thuËn:
3 Quy chuÈn, tiªu chuÈn x©y dùng ®îc ¸p dông: TCVN, TCN
4 Tμi liÖu chØ dÉn kü thuËt kÌm theo hîp ®ång x©y dùng:
5 C¸c kÕt qu¶ kiÓm tra, thÝ nghiÖm chÊt lîng vËt liÖu, thiÕt
bÞ ®îc thùc hiÖn trong qu¸ tr×nh x©y dùng:
1

2. Phô Lôc 4a
6 NhËt ký thi c«ng, nhËt ký gi¸m s¸t cña chñ ®Çu t vμ c¸c v¨n
b¶n kh¸c cã liªn quan ®Õn ®èi tîng nghiÖm thu:
7 Biªn b¶n nghiÖm thu néi bé c«ng viÖc x©y dùng cña nhμ
thÇu thi c«ng x©y dùng (PL4a/NB)
a) VÒ chÊt lîng c«ng viÖc x©y dùng : (®èi chiÕu víi thiÕt kÕ, tiªu chuÈn x©y dùng vμ yªu
cÇu kü thuËt cña c«ng tr×nh x©y dùng):
§¹t yªu cÇu : Kh«ng ®¹t yªu cÇu:
b) C¸c ý kiÕn kh¸c nÕu cã:
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
5. KÕt luËn :
- ChÊp nhËn hay kh«ng chÊp nhËn nghiÖm thu, ®ång ý cho triÓn khai c¸c c«ng viÖc x©y
dùng tiÕp theo:
§ång ý chÊp nhËn nghiÖm thu: Kh«ng chÊp nhËn:
- Yªu cÇu söa ch÷a, hoμn thiÖn c«ng viÖc x©y dùng ®· thùc hiÖn vμ c¸c yªu cÇu kh¸c nÕu
cã: …………………………………………………………………………………………………………...
T vÊn gi¸m s¸t thi c«ng
( Ghi râ hä tªn )
kü thuËt thi c«ng trùc tiÕp
(cña Nhμ thÇu thi c«ng X.D.C.T.)
( Ghi râ hä tªn )
Hå s¬ nghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng gåm:
- Biªn b¶n nghiÖm thu c«ng viÖc x©y dùng vμ phô lôc sè liÖu nghiÖm thu;
- C¸c tμi liÖu lμm c¨n cø ®Ó nghiÖm thu.
2