Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc.Chấn thương gan là một chấn thương tạng đặc rất hay gặp trong chấn thương bụng kín (đứng thứ hai sau chấn thương lách), chiếm tỷ lệ 15 – 20% [1], [2], [3], [4]. Cùng với sự phát triển đô thị thì các tai nạn do sinh hoạt, lao động và sự gia tăng mật độ cùng với tốc độ của các phương tiện giao thông thì số lượng bệnh nhân bị chấn thương gan tăng lên rõ rệt cả về số lượng lẫn mức độ tổn thương. Ở các nước phương Tây, khoảng 70m trường hợp chấn thương gan do tai nạn giao thông [5], [6]. Theo thống kê, 31% trường hợp đa chấn thương có chấn thương bụng kín, trong đó 16m được ghi nhận có chấn thương gan

1. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương gan tại một số Bệnh
viện tỉnh miền núi phía Bắc.Chấn thương gan là một chấn
thương tạng đặc rất hay gặp trong chấn thương bụng kín (đứng
thứ hai sau chấn thương lách), chiếm tỷ lệ 15 – 20% [1], [2], [3], [4].
Cùng với sự phát triển đô thị thì các tai nạn do sinh hoạt, lao
động và sự gia tăng mật độ cùng với tốc độ của các phương
tiện giao thông thì số lượng bệnh nhân bị chấn thương gan tăng
lên rõ rệt cả về số lượng lẫn mức độ tổn thương. Ở các nước
phương Tây, khoảng 70m trường hợp chấn thương gan do
tai nạn giao thông [5], [6]. Theo thống kê, 31% trường hợp đa chấn
thương có chấn thương bụng kín, trong đó 16m được ghi
nhận có chấn thương gan [4].
MÃ TÀI LIỆU CAOHOC.2020.00003
Giá : 50.000đ
Liên Hệ 0915.558.890
Ngày nay, với những hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, cơ
chế chấn thương, cùng sự phát triển vượt bậc của khoa học kỹ thuật
trong chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là sự ra đời và phát triển
của cắt lớp vi tính tạo ra bước đột phá trong chẩn đoán và
điều trị chấn thương gan [3], [6]. Nhiều nghiên cứu cho rằng cắt lớp
vi tính là phương tiện chẩn đoán rất có giá trị trong chấn
thương gan với độ nhạy là 92-97m và độ đặc hiệu là 98,7%
[7], [8]. Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng cho phép xác định rõ mức độ tổn
thương nhu mô gan với các hình ảnh tụ máu trong nhu mô, tụ máu
dưới bao, đụng dập, rách nhu mô, lượng máu trong ổ bụng cùng
các tổn thương phối hợp, qua đó, làm thay đổi cơ bản
về quan điểm và thái độ điều trị trong chấnthương gan trong
vòng 30 năm qua [3], [6], [8].
Về điều trị, trước đây chỉ định mổ đối với chấn thương gan
rất rộng rãi. Ngày nay, với những tiến bộ trong gây mê hồi sức, kỹ thuật
mổ và áp dụng can thiệp nội mạch đã làm giảm tỉ lệ tử vong do

2. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
chấn thương gan [9]. Xu hướng điều trị bảo tồn
không phẫu thuật đối với những bệnh nhân chấn thương gan độ I,
II, III có huyết động ổn định ngày càng tăng và đạt được
những kết quả tốt [3], [6], [10]. Tuy nhiên, phải có điều kiện theo dõi
liên tục về lâm sàng cũng như cận lâm sàng và chẩn đoán
hình ảnh (siêu âm, chụp cắt lớp vi tính) và ở cơ sở có khả năng phẫu
thuật và hồi sức tốt. Nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy khoảng 70
– 90% chấn thương gan được điều trị bảo tồn với kết quả thành
công 85 – 94% [2], [11]. Chỉ có khoảng 10m các trường hợp hợp
điều trị bảo tồn thất bại, phải can thiệp phẫu thuật [3], [10]2
Theo phân vùng địa giới hành chính, các tỉnh biên giới và miền núi
phía Bắc gồm: Lai Châu, Điện Biên, Sơn La, Hà Giang,
Cao Bằng, Lào Cai, Yên Bái, TuyênQuang, Bắc Kạn, Lạng Sơn,
Bắc Giang, Quảng Ninh [12]. Trong đó còn nhiều địa phương
có nền kinh tế chậm phát triển, đời sống khó khăn, hệ thống y
tế chưa phát triển đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ còn hạn chế
và không đồng đều, thiếu các trang thiết bị hiện đại, khiến cho
việc chẩn đoán và điều trị các bệnh lý ngoại khoa,trong đó có
chấn thương gan còn gặp nhiều khó khăn.
Nghiên cứu của Trịnh Hồng Sơn tại 12 bệnh viện tỉnh miền núi phía
Bắc trong 6 tháng đầu năm 2009 chỉ có 1/40 bệnh nhân chấn
thương gan được điều trị bảo tồn, nhiều trường hợp được phẫu
thuật khi vỡ gan độ I – II [9]. Tác giả nhận định quy trình chẩn
đoán và chỉ định điều trị chưa thống nhất do thiếu trang thiết bị
chẩn đoán, thiếu
bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, nhiều phẫu thuật viên chưa có
kinh nghiệm trong nhận định và đánh giá tổn thương dẫn đến
chỉ định sai, một số kỹ thuật cầm máu diện vỡ gan, cắt gan tổn
thương chưa thành thạo, làm tăng tỷ lệ tai biến, biến chứng
[9].
Vì vậy, nhằm đánh giá kết quả ứng dụng quy trình chẩn đoán
và điều trị chấn thương gan, từ đó góp phần thống nhất
phác đồ chung phù hợp với điều kiện thực tế của các bệnh viện tỉnh
miền núi trong điều trị chấn thương gan, chúng tôi tiến hành

3. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
thực hiện đề tài “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương
gan tại một số Bệnh viện tỉnh miền núi phía Bắc” với 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu chẩn đoán chấn thương gan tại một số Bệnh viện tỉnh
miền núi phía Bắc.
2. Đánh giá kết quả sớm điều trị chấnthươnggan tại một số Bệnh viện
tỉnh miền núi phía Bắc
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ
……………………………………………………………………………
…………………1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
…………………………………………………………….3
1.1. Giải phẫu
gan………………………………………………………………………
…………………………….. 3
1.1.1. Các phương tiện giữ gan tại chỗ
…………………………………………………………3
1.1.2. Động – tĩnh mạch gan và đường
mật…………………………………………………..4
1.1.3. Phân chia gan
……………………………………………………………………………
……..5
1.2. Chẩn đoán chấn thương
gan………………………………………………………………………
……… 10
1.2.1. Lâm
sàng………………………………………………………………………
……………….10
1.2.2. Cận lâm
sàng………………………………………………………………………
………….13
1.3. Điều trị chấn thương gan
……………………………………………………………………………
…….. 23

4. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
1.3.1. Lịch sử
……………………………………………………………………………
…………….23
1.3.2. Điều trị phẫu thuật
………………………………………………………………………….28
1.3.3. Điều trị bảo tồn không mổ
……………………………………………………………….31
1.4. Thực trạng khả năng chẩn đoán chấn thương gan tại một
số bệnh viện tỉnh miền
núi phía
Bắc………………………………………………………………………
……………………………………… 34
1.4.1. Những nét cơ bản về địa lý, kinh tế và dân cư
……………………………………34
1.4.2. Nguồn nhân lực và phương tiện chẩn đoán chấn
thương gan ……………….35
1.4.3. Tình hình chẩn đoán chấn thương gan tại các tỉnh miền
núi phía Bắc
1.5. Thực trạng khả năng điều trị chấn thương gan tại một số
bệnh viện tỉnh miền núi
phía Bắc
……………………………………………………………………………
……………………………………… 37
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
…………………..40
2.1. Đối tượng nghiên
cứu………………………………………………………………………
…………………. 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa
chọn:………………………………………………………………………
..40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại
trừ…………………………………………………………………………
..40

5. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
2.2. Phương pháp nghiên
cứu………………………………………………………………………
…………….. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
…………………………………………………………………………40
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn
mẫu………………………………………………………………..40
2.2.3. Quy trình chẩn đoán và điều trị chấn thương gan
trong nghiên cứu ……….41
2.2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu
……………………………………………………………………522.2.5.
Thu thập và xử lý số liệu
………………………………………………………………….61
2.2.6. Đạo đức nghiên
cứu………………………………………………………………………..
62
Chƣơng 3. KT QUẢ NGHIN CỨU
…………………………………………………………63
3.1. Đặc điểm chung
……………………………………………………………………………
……………………. 63
3.2. Chẩn đoán chấn thương
gan………………………………………………………………………
………… 64
3.2.1. Lâm
sàng………………………………………………………………………
………………..64
3.2.2. Cận lâm
sàng………………………………………………………………………
…………..70
3.2.3. Chẩn đoán tổn thương phối hợp
………………………………………………………..79
3.3. Kết quả điều
trị…………………………………………………………………………

6. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
………………………… 80
3.3.1. Chỉ định điều trị ban đầu
………………………………………………………………….80
3.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn
……………………………………………………………………81
3.3.3. Kết quả trong mổ
…………………………………………………………………………….
83
3.3.4. Kết quả chung
……………………………………………………………………………
……85
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
……………………………………………………………………………
….88
4.1. Đặc điểm
chung……………………………………………………………………
………………………….. 88
4.2. Chẩn đoán chấn thương
gan………………………………………………………………………
……… 88
4.2.1. Lâm
sàng………………………………………………………………………
……………….88
4.2.2. Cận lâm
sàng………………………………………………………………………
………….95
4.2.3. Chẩn đoán tổn thương phối hợp
……………………………………………………..108
4.3. Kết quả điều
trị…………………………………………………………………………
……………………. 109
4.3.1. Chỉ định điều trị ban
đầu………………………………………………………………..109
4.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn không mổ

7. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
………………………………………………….111
4.3.3. Kết quả trong mổ
………………………………………………………………………….11
5
4.3.4. Kết quả chung
……………………………………………………………………………
….122
KT LUẬN
……………………………………………………………………………
…………………131
KIN
NGHỊ……………………………………………………………………
………………………..133
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ chấn thương gan theo AAST –
1994………………………………….19
Bảng 1.2. Phân độ chấn thương gan theo
WSES……………………………………………21
Bảng 1.3. Năng lực xử lý chấn thương gan tại 12 BV đa
khoa tỉnh biên giới
và miền núi phía Bắc
…………………………………………………………………..38
Bảng 2.1. Mức độ mất máu trên lâm sàng
…………………………………………………….43
Bảng 2.2. Đánh giá mức độ mất máu trên xét nghiệm công thức
máu………………54
Bảng 2.3. Đánh giá lượng dịch trong ổ
bụng…………………………………………………55
Bảng 2.4. Phân độ vỡ gan trong mổ theo Moore
……………………………………………58
Bảng 3.1.

8. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
Tuổi………………………………………………………………………
…………………..63
Bảng 3.2. Thời gian từ khi BN bị chấn thương đến khi vào
viện……………………..65
Bảng 3.3. Thời gian từ khi BN vào viện đến khi được phẫu thuật
……………………66
Bảng 3.4. Tình trạng huyết động khi vào
viện……………………………………………….66
Bảng 3.5. Tri
giác………………………………………………………………………
………………67
Bảng 3.6. Da, niêm
mạc………………………………………………………………………
……..68
Bảng 3.7. Khám thực thể
……………………………………………………………………………
68
Bảng 3.8. Chọc dò ổ
bụng………………………………………………………………………
…..69
Bảng 3.9. Đánh giá mức độ mất máu theo xét nghiệm công thức
máu ……………..70
Bảng 3.10. Liên quan giữa xét nghiệm men gan và mức độ CTG
……………………..71
Bảng 3.11. Mức độ dịch ổ bụng qua siêu
âm…………………………………………………..72
Bảng 3.12. Phát hiện tổn thương gan qua siêu
âm……………………………………………73
Bảng 3.13. Độ chính xác của siêu âm phát hiện tổn thương gan so
với phẫu thuật ….74
Bảng 3.14. Bệnh nhân được chụp CLVT khi vào
viện……………………………………..74
Bảng 3.15. Mức độ dịch ổ bụng qua CLVT ổ bụng
…………………………………………75

9. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
Bảng 3.16. Phát hiện tổn thương gan qua CLVT ổ bụng
………………………………….76
Bảng 3.17. Độ chính xác của CLVT so với phẫu thuật
…………………………………….77
Bảng 3.18. Phân độ vỡ gan qua CLVT theo AAST
1994………………………………….78
Bảng 3.19. Phát hiện tổn thương phối hợp qua CLVT
……………………………………..78Bảng 3.20. Chẩn đoán tổn
thương phối hợp ……………………………………………………79
Bảng 3.21. Lý do mổ cấp cứu từ
đầu……………………………………………………………..80
Bảng 3.22. Lý do điều trị bảo tồn thất bại phải chuyển
mổ……………………………….81
Bảng 3.23. Liên quan giữa tình trạng huyết động với kết quả điều trị
bảo tồn ………..82
Bảng 3.24. Liên quan giữa chụp CLVT ổ bụng với kết quả điều trị bảo
tồn ……….82
Bảng 3.25. Đường
mổ………………………………………………………………………
………….83
Bảng 3.26. Phân độ vỡ gan trong mổ theo Moore
……………………………………………84
Bảng 3.27. Lượng máu mất trong ổ bụng
……………………………………………………….84
Bảng 3.28. Phương pháp xử lý tổn thương gan
……………………………………………….85
Bảng 3.29. Biến chứng liên quan đến phẫu thuật chấn thương
gan ……………………85
Bảng 3.30. Biến chứng không liên quan đến chấn thương gan
………………………….86
Bảng 3.31. Thời gian nằm
viện……………………………………………………………………..86
Bảng 3.32. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn không mổ
…………………………………..87

10. LUANVANYHOC.COM TẢI LUẬN VĂN,LUẬN ÁN Y HỌC, TÌM TÀI
LIỆU Y HỌC TRONG NƯỚC VÀ QUỐC TẾ THEO YÊU CẦU
Bảng 3.33. Đánh giá kết quả điều trị phẫu
thuật………………………………………………