HIỆU QỦA ĐIỀU TRỊ D-PENICILLAMIN Ở TRẺ EM NGỘ ĐỘC CHÌ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. HIỆU QỦA ĐIỀU TRỊ D-PENICILLAMIN Ở TRẺ EM
NGỘ ĐỘC CHÌ TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI
HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS. NGÔ ĐỨC NGỌC
NGUYỄN THỊ MAI LY
HÀ NỘI, 2013HÀ NỘI - 2014
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

2. NỘI DUNG
TỔNG QUAN
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
BÀN LUẬN
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ

3. Đặt vấn đề
 Ngộ độc chì: phổ biến, nguy hiểm, hậu quả lâu dài [1]
 2011- 2012, Việt Nam, TTCĐ khám 2.550 TE uống thuốc
cam có 753 TE có chì máu > 10µg/dl (34%) [2]
 Điều trị: loại bỏ KN gây nhiễm, triệu chứng, thuốc gắp chì
 Thuốc gắp: BAL, EDTA, Succimer, D-penicillamin
 Tốt nhất Succimer, D-penicillamin thuốc thứ 3 [1]
1. Fred M. Henretig (2011), Lead, in: Goldfrank’ Manual of toxicologic Emergencies, 91: 722- 38
2. Nguyễn Văn Tuấn và CS (2013): ). Nhận xét hiệu quả bước đầu điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bằng EDTA
(CaNa2EDTA) tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai 2012- 2013. Kỷ yếu hội nghị chống độc quốc tế
Hà Nội 2013:113- 25.

4. Đặt vấn đề
1. Fred M. Henretig (2011), Lead, in: Goldfrank’ Manual of toxicologic Emergencies, 91: 722- 38
2. Nguyễn Văn Tuấn và CS (2013): ). Nhận xét hiệu quả bước đầu điều trị ngộ độc chì ở trẻ em bằng EDTA
(CaNa2EDTA) tại Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai 2012- 2013. Kỷ yếu hội nghị chống độc quốc tế
Hà Nội 2013:113- 25.
 Năm 2012, BYT : 4 thuốc gắp BAL, EDTA, Succimer,
D-penicillamin [1]
 Thực tế TTCĐ chỉ có 1 lựa chọn D-penicillamin
 Thế giới: D- penicillamin 15- 30 mg/kg/ngày [2]
 VN chưa có nghiên cứu điều trị D-penicillamin
 TTCĐ: liều 20 và 30 mg/kg/ngày đều gặp giảm bạch
cầu và tiểu cầu
 Bệnh Viện Nhi TW gửi BN đã điều trị 10mg/kg/ngày ít
hiệu quả

5. Mục tiêu
1. Đánh giá hiệu quả gắp chì của D-penicillamin ở trẻ em
ngộ độc chì với liều lựa chọn.
2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn D-
penicillamin trong điều trị ngộ độc chì ở trẻ em.

6. Tổng quan
 Định nghĩa ngộ độc chì: Chì máu > 5µg/dl [1]
 Phân loại [1], [2]:
1. Mức độ nặng (chì máu>70µg/dl): bệnh lý não, nôn kéo dài, thiếu
máu kết hợp thiếu sắt, tan máu
2. Mức độ trung bình- tiền bệnh lý não (chì máu: 45-70µg/dl): TKTW:
tăng kích thích, ngủ lịm từng lúc, bỏ chơi, quấy khóc, tiêu hóa: nôn
từng lúc, đau bụng, chán ăn
3. Mức độ nhẹ (chì máu: <45µg/dl): kín đáo, không triệu chứng, thiếu
máu đẳng sắc
[1]. Childhood lead poisoning: Exposure and prevention– UpToDate
[2]. Phác đồ BYT

7. Điều trị ngộ độc chì:
• Xác định nguồn chì và ngừng phơi nhiễm.
• Rửa dạ dày: trong vòng 6 h
• Rửa ruột toàn bộ: hình ảnh X-quang kim loại chì ở vị trí ruột.
• CCĐ: RLYT, suy hô hấp, nôn chưa kiểm soát, tắc ruột thủng ruột, XHTH.
• Dùng dung dịch polyethylene glycol và điện giải( như Fortrans)
• Trẻ 9 tháng- 12 tuổi: 20ml/kg, từ 12 tuổi trở lên:1l/h
• Bệnh nhi ngồi hoặc Fowler 45º C: uống hoặc nhỏ giọt qua sonde dạ dày
• Dùng cho tới khi phân nước trong và chụp Xquang bụng lại hết cản quang
• Nội soi chì lấy dị vật có chì : cản quang ở dạ dày và đại tràng
• Phẫu thuật gắp chì: đạn chì
1. Loại bỏ khả năng nhiễm chì
1. Fred M. Henretig( 2007), Lead, in: Goldfrank’ Manual of toxicologic Emergencies, 91: 722- 38
2. Delia A. Dempsey( 2011) "Poisoning & drug overdose": tr. 199 - 203.

8. Điều trị ngộ độc chì:
1. Fred M. Henretig (2007), Lead, in: Goldfrank’ Manual of toxicologic Emergencies, 91: 722- 38
2. Delia A. Dempsey (2011) "Poisoning & drug overdose": tr. 199 - 203.
2- Điều trị triệu chứng [1], [2]
 Điều trị : SHH, co giật, HM, TALNS…theo phác đồ cấp cứu.
 ĐNĐ: sóng động kinh: thuốc chống co giật.
 Truyền máu: thiếu máu nặng.
 Đau bụng: thuốc chống co thắt.
3- Điều trị đặc hiệu [1], [2]
 Dimercaprol( Bristish anti– Lewisite BAL)
 CaNa2EDTA( Calcium disodium edetate)
 DMSA( 2,3 dimercaprolsuccinic acid, Succimer)
 D-penicillamin

9. D-penicillamin
 Dimethylcystein đồng phân D, đối kháng với Pyridoxin
 Tạo phức với Cu, Hg, Zn, Pb và thải qua nước tiểu.
 Hai phân tử D- penicillamin gắn với 1 phân tử Cu, kim loại nặng
 Đường uống: hấp thụ 50-70%
 80% liên kết với protein huyết tương, t/2 = 6 ngày
 Nồng độ đỉnh 1-3h , có 2 đỉnh, thuốc gắn vào các mô sâu, thải trừ chậm sau
4- 6 ngày, gắp chì cả não và các cơ quan khác [3]
 Hấp thu chậm: thức ăn có sắt, canci, chất kháng acid, BN kém hấp thu nước
1. Fred M. Henretig( 2007), Lead, in: Goldfrank’Manual of toxicologic Emergencies, 91: 722- 38
2. JA Lowry ( 2010) , www.who.int/selection.../4_2_LeadOralChelators.pdf
3. Netter P(1987), Clinical pharmacokinetics of D-penicillamine, Clin Pharmacokinet , 13(5): 317- 33

10. D-penicillamin
 Chỉ định: bệnh Wilson, Cystin niệu, ngộ độc kim loại nặng,
VKDT, viêm gan tiến triển [1]
 CCĐ: phụ nữ có thai, suy thận, dị ứng thuốc nhóm βlactam
 Liều dùng: nhiều liều, đa số 15- 30mg/kg/ngày, FDA khuyến
cáo 15- 20 mg/kg/ngày [2], [3]
 Tác dụng không mong muốn phụ thuộc liều
1. Fred M. Henretig( 2007), Lead, in: Goldfrank’Manual of toxicologic Emergencies, 91: 722- 38
2. JA Lowry ( 2010) , www.who.int/selection.../4_2_LeadOralChelators.pdf
3. Netter P(1987), Clinical pharmacokinetics of D-penicillamine, Clin Pharmacokinet , 13(5): 317- 33

11. Chế độ dinh dưỡng dùng D-penicillamin
 Cách dùng: pha với nước, nước hoa quả, mật ong, lúc dạ dày
rỗng (xa bữa ăn), trước 1- 2 h trước bữa ăn
 Tránh uống cùng với sữa và sản phẩm từ sữa, thức ăn
 Canci: - Nhu cầu hàng ngày: trẻ< 1t (300- 500mg), trẻ 1-
10t (500- 700mg), trẻ > 10t( > 1000mg)
- Thực phẩm giàu canci, tắm nắng
 Sắt: - Nhu cầu: 5mg/ kg/ ngày
- Thực phẩm , thuốc
 Vitamin B6( pyridoxin) : 25- 50 mg/ngày
 Vitamin C
 Yếu tố vi lượng khác:
1. JA Lowry ( 2010) , www.who.int/selection.../4_2_LeadOralChelators.pdf

12. Một số nghiên cứu D-penicillamin
• Netter P(1987 ): 1270 bệnh nhân (17 NC lâm sàng) điều trị
VKDT, liều 500- 1000mg/ngày
• Dị ứng 5%
• Tiêu hóa: biếng ăn, đau thượng vị, buồn nôn, tiêu chảy 17%
• Huyết học: giảm BC 2%, giảm TC 4%, tăng bạch cầu ưa acid
• Thận: protein niệu 6%, suy thận, hc thận hư
• Thần kinh: viêm thần kinh thị giác, ù tai, hc Guillain-Barre
1. Netter P(1987), Clinical pharmacokinetics of D-penicillamine, Clin Pharmacokinet , 13(5): 317- 33

13. Một số nghiên cứu D-penicillamin
 Beattie (1977): D- penicillamin điều trị liều 500- 1000mg/ ngày ở trẻ
sơ sinh. Không thấy báo cáo tác dụng không mong muốn..
 Shannon (1988): N=84 trẻ em điều trị bằng D-penicillamin:
27,5mg/kg/ngày : 28 trường hợp (33%): 8 ↓ bạch cầu , 7 ↓ tiểu cầu, 7
trầm cảm, 2 đái dầm, 3 đau bụng, 10 trường hợp phải dừng).
 Shannon (2000): N=55 trẻ em với liều 15mg/kg/ngày. Không thấy ↓
BC, TC, đau bụng hay tổn thương thận, 2 trường hợp (4,5%): nổi ban.
1.Shannon M, Graef J, Lovejoy FH Jr (1988). ‘’Efficacy and toxicity of d-penicillamine in low level lead
poisoning’’. J Pediatr; 112: 799 - 804
2.Shannon MW, Townsend MK, (2000)’’ Adverse effects of reduced d-penicillamine in children with
mild to moderate lead poisoning’’. Ann Pharmacother; 34: 15-8
3. Beattie AD( 1977), The use of D- penicillamin for lead poisoning, Procr Soc Med; 70: 43- 45

14. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
 Địa điểm, thời gian: TTCĐ BV B Mai, từ tháng 1/2012 – 10/2013
 Đối tượng: các bệnh nhi ngộ độc chì điều trị tại TTCĐ
Tiêu chuẩn lựa chọn
1. Tuổi < 16 (năm)
2. Chẩn đoán là ngộ độc chì theo phác đồ BYT (2012)
Tiền sử: nghi ngờ tiếp xúc với chì.
Xét nghiệm : chì máu > 20µg/dl
Lâm sàng: với triệu chứng thần kinh, thiếu máu; nôn kéo dài…
3. Có điều trị bằng D- penicillamin liều 15mg/kg/ngày.
Tiêu chuẩn loại trừ: dị ứng thuốc thuộc nhóm βeta-lactam hoặc có điều trị
một thuốc gắp chì khác trong vòng 12 tuần [1]
1. Shannon MW, Townsend MK (2000). Adverse effects of reduced D-penicillamine in children with
mild to moderate lead poisoning. Ann Pharmacother;34:15-8

15. Cách thức tiến hành
 Bệnh nhi uống D–penicilamin liều 15 mg/kg/ngày, chia ngày
02 lần uống sau ăn 2 giờ, theo dõi 1 tuần tại viện.
 Khám LS hàng ngày, ghi nhận những diễn biến từng ngày.
Xét nghiệm:
 CTM
 Sinh hóa máu: AST, ALT, ure, creatinin; sắt, ferritin; canxi,
canxi ion hóa,
 Định lượng độc chất: nồng độ chì máu và niệu sau 2 ngày, 7
ngày và 30 ngày điều trị.
 TPT nước tiểu

16. Cách thức tiến hành
 Nếu có sốc phản vệ và/hoặc giảm BC, TC, tăng BC ưa
acid, thì ngừng phác đồ Dpe, chuyển sang điều trị thuốc
gắp chì khác
 Nếu không bị giảm bạch cầu, tiểu cầu, tăng bạch cầu ưa
axit, không suy thận:→ duy trì thuốc ngoại trú
15mg/kg/ngày trong 30 ngày.
 Trường hợp BN ngoại trú có xuất hiện co giật, dị ứng, sốt,
tiểu ít, vàng da thì ngừng phác đồ Dpe và quay lại cơ sở y
tế khám
 Bổ xung thuốc chứa sắt (5mg/kg/ngày), kẽm, canxi theo
nhu cầu lứa tuổi

17. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
 Thiết kế nghiên cứu: Loạt ca bệnh lâm sàng
 Cỡ mẫu
- n là số bệnh nhi
- C là hằng số
- r là hệ số tương quan giữa hai lần đo nồng độ chì máu
- ES là hệ số ảnh hưởng của thuốc, tác giả Shannon (2000)
chứng minh D-penicillamin có tác dụng giảm nồng độ chì máu.
 Thực tế: cỡ mẫu thuận tiện n= 52 trẻ em ngộ độc chì, α= 0,01;
β= 0,1; Power= 0,9
1. Nguyễn Văn Tuấn, Phương pháp ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu
yhọc.www.ykhoa.net/baigiang/lamsangthongke/lstk_uoctinhcomau.pdf.
2. Shannon MW, Townsend MK (2000). Adverse effects of reduced D-penicillamine in
children with mild to moderate lead poisoning. Ann Pharmacother;34:15-8.
2Cx (1-r)
N =
(ES)2

18. CÁC BIẾN SỐ & CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
ĐTNC
Mục tiêu 1: Hiệu
quả điều trị D-
penicillamin
Mục tiêu 2: Một số
tác dụng không
mong muốn của
thuốc
- Tuổi, nhóm tuổi, nguyên nhân ngộ độc, nghề nghiệp bố
mẹ bệnh nhi, đặc điểm nồng độ chì máu, đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng.
- Nồng độ chì máu, nồng độ chì niệu 4 thời điểm
- Co giật, táo bón, nôn, tăng men gan, biếng ăn, tiêu
chảy, thiếu máu
- Hb
-Tăng ngược chì máu:
- Đau bụng, nôn, tiêu chảy, dị ứng, sốc phản vệ, sốt, hen,
tăng ure và creatinin máu, protein niệu, tăng men gan,
giảm sắt huyết thanh và hạ canxi máu.Trung bình BC,
TC, BC ưa acid, sắt huyết thanh, canxi máua

19. Các tiêu chuẩn áp dụng: hôn mê
Điểm Dưới 1 t Trên 1 tuổi
Mắt
4 Tự phát Tự phát
3 Gọi to Khi bảo
2 Gây đau Gây đau
1 Không đáp ứng
Vận Động
6 Tự phát Khi bảo
5 Gây đau tại chỗ Gây đau tại chỗ
4 Gấp thi- thu lại Gấp thu chi lại
3 Mất vỏ (co cứng)
2 Mất não (duỗi cứng)
1 Không đáp ứng
Lời Nói
0- 23 tháng 2- 5 tuổi Trên 5 tuổi
5 Cười, phát âm, khóc Từ và câu thích hợp Quan tâm, nói chuyện
4 Kêu khóc dỗ được Từ và câu thích hợp Không quan tâm nói chuyện
3 Kêu khóc không hợp lý Kêu khóc lâu Từ không thích hợp
2 Kêu, vật vã Kêu rên Âm thanh không hiểu được
1 Không đáp ứng
1. Nguyễn Công Khanh (2013).

20. CÁC TIÊU CHUẨN ÁP DỤNG
 Thiếu máu:
Trẻ sơ sinh : Hb dưới 140g/l
Trẻ 6 tháng – 6tuổi: Hb dưới 110g/l
Trẻ 6- 15 tuổi : Hb dưới 120g/l
Trẻ em 16 tuổi Nam : Hb dưới 130g/l
Nữ : Hb dưới110g/l
 Tiêu chuẩn chẩn đoán giảm tiểu cầu: [6]
Trẻ sơ sinh số lượng tiểu cầu < 100G/l
Ngoài tuổi sơ sinh số lượng tiểu cầu <150G/L
1. Nguyễn Công Khanh (2013). Đặc điểm máu ở trẻ em. Huyết học lâm sàng nhi khoa.
Nhà xuất bản y học: 24-32

21. Các tiêu chuẩn áp dụng
 Giảm bạch cầu: nhỏ hơn giới hạn dưới
 Tăng bạch cầu ưa acid: tăng hơn giá trị
Tuổi Bạch cầu
(G/L)
BC Trung
tính (G/L)
BC lympho
(G/L)
BC đơn
nhân (G/L)
BC ưa
acid (G/L)
2 tuần – 2 tháng 5,0 - 20,0 1,0 - 9,5 2,0- 16,6 0,7 0,3
6 tháng 6,0 - 17,5 1,0 - 8,5 4,0- 13,5 0,6 0,3
1tuổi 6,0 - 17,5 1,5 - 8,5 4,0- 10,5 0,6 0,3
2 tuổi 6,0 - 17,0 1,5 - 8,5 3,0- 9,5 0,5 0,3
4 tuổi 5,5 - 15,5 1,5 - 8,5 2,0- 8,0 0,5 0,3
6 tuổi 5,0 - 14,5 1,5 - 8,0 1,5- 7,0 0,4 0,2
8 tuổi 4,5 - 13,5 1,5 - 8,0 1,5- 6,8 0,4 0,2
10 tuổi 4,5 - 13,5 1,8 - 8,0 1,5- 6,5 0,4 0,2
16 tuổi 4,5 - 13,5 1,8 - 8,0 1,2- 5,2 0,4 0,2
1. Nguyễn Công Khanh (2013). Đặc điểm máu ở trẻ em. Huyết học lâm sàng nhi khoa. Nhà
xuất bản y học: 24-32

22. Các tiêu chuẩn áp dụng
Tăng men gan
AST Giới Tuổi ALT
Tăng(U/l, 370c) Bình thường
(U/l, 370c)
Bình thường
(U/l, 370c)
Tăng(U/l, 370c)
> 120 20-60 1-3 5-45 > 90
> 100 15-50 4-6 10- 25 > 50
> 80 15-40 7-9 10- 35 > 10
> 80 10-40
Nam
10-11 10- 35 > 70
> 80 15-40 12-13 10- 55 > 110
> 80 15-40 14-15 10- 45 > 90
> 80 15-45 16 10- 40 > 80
> 80 10-40
Nữ
10-11 10- 30 > 60
> 60 10-30 12-13 10- 30 > 60
> 60 10-30 14-15 5- 30 > 60
> 60 5-30 16 5- 35 > 70
1. Nguyễn Công Khanh (2013). Viêm gan. Tiếp cận chẩn đoán và điều trị nhi khoa. Nhà xuất bản y học: 536- 44

23. Các tiêu chuẩn áp dụng
 Chẩn đoán tăng ure và creatinin máu
 Chẩn đoán Protein niệu: nước tiểu có Protein > 150mg/24h (0,15g/24h)
 Chẩn đoán giảm sắt huyết thanh:
- Sắt HT < 9µmol/L
- Feritin < 12ng/ml
- Trasferin > 45,4 mmol
 Chẩn đoán giảm canxi máu:
- Trẻ sơ sinh: canxi máu < 1,88 mmol
- Trẻ lớn : canxi máu < 2,00 mmol1. Nguyễn Công Khanh (2013).
Tuổi Creatinin (µmol/l) Ure (mmol/l)
Sơ sinh 27- 88
2,5- 6,7Trẻ nhũ nhi 18- 35
Trẻ dưới 10 27- 62
Trẻ từ 10- 16 44- 88

24. Xử lý số liệu
- Số liệu được thu thập theo mẫu bệnh án
- Các số liệu được thống kê và xử lý theo các phép toán thống kê.
- Mức ý nghĩa thống kê α=0,05; β=0,2; Power= 0,8.
- Kiểm định tính chuẩn số liệu: SK- test.
- Biểu diễn số liệu: Trung bình (͞X)  Độ lệch chuẩn (SD)
- So sánh:
+ Trước và sau điều trị: pair-sample T-test, Wilcoxon ghép cặp (biến không
chuẩn)
+ 2 trung bình 2 nhóm độc lập: T-test student, Mann-Whiney (không chuẩn)
+ Từ 3 nhóm của biến định lượng: ANOVA , Kruskal Wallis test (không chuẩn)
+ Hai biến định tính: test Chiquare, test Phi- Cramer‘V (không chuẩn)

25. Kết qủa và bàn luận
I. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
 Tuổi và giới: tuổi TB: 21,6 ± 19,9 (tháng)
Tỉ lệ Nam: Nữ = 1,2; Cao nhất là nhóm 1- 6tuổi ; Đa số dưới 6tuổi : 96,2%
Nguyễn Văn Hưng:
Shannon M (1988): TB 3 tuổi (từ 1- 15 tuổi)
Nam Nữ Tổng
n % n % n %
Dưới 1 tuổi 6 11,5 16 30,8 22 42,3
Từ 1 đến 6 tuổi 21 40,4 7 13,5 28 53,9
Trên 6 tuổi 1 1,9 1 1,9 2 3,8
Tổng 28 53,8 24 46,2 52 100

26. Kết qủa và bàn luận
 Nghề nghiệp của bố mẹ BN và nguyên nhân ngộ độc:
Làng nghề tái chế chì Đông Mai- Văn Lâm- Hưng Yên: 109 có NĐ chì
máu > 10µg/l; 19 trẻ có NĐ chì > 45µg/dl [*]
[*] Nguyển Duy Bảo (2013). Phơi nhiễm kim loại nặng ở Việt Nam. Kỷ yếu hội nghị chống độc quốc tế Hà Nội
năm 2013: 39- 43
Nông dân Khác Tổng
n % n % n %
Thuốc cam 42 80,7 8 15,3 50 96,1
Làng nghề 0 0,0 2 3,9 2 3,9
Tổng 42 80,7 10 19,3 52 100

27. Kết qủa và bàn luận
 Nồng độ chì máu
Mức độ
ngộ độc chì
Nồng độ chì
máu
n % ͞͞X ± SD
(µg/dl)
Lớn nhất
(µg/dl)
Nhỏ nhất
(µg/dl)
Nặng > 70 13 25,0 90,10 ± 15,09 124,80 73,79
Trung bình 45- 70 19 36,5 54,52 ± 7,50 67,51 45,00
Nhẹ < 45 20 38,5 37,47 ± 5,54 44,65 23,64
Chung 52 100 56,86 ± 22,72 124,80 23,64
1. Fred M. Henretig (2011): FDA khuyến cáo chì máu < 45 (µg/dl)
2. JA Lowry ( 2010): thế giới dùng chì máu < 70 (µg/dl)

28. Kết qủa và bàn luận
 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Sachs (1970): 1555 TE ngộ độc chì, co giật (chì máu > 200µg/dl), hôn mê, táo bón, ăn kém, nôn
. Fred M. Henretig (2007): hôn mê, co giật, thiếu máu, tăng men gan, nôn
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Hôn mê Co giật Nôn Thiếu máu Tăng men
gan
Biếng ăn Táo bón Tiêu chảy
0.0%
21,2%
(11)
21,2%
(11)
100%
(52)
19,2%
(10)
38,5%
(20)
23,1%
(12) 13,2%
(7)
n = 52

29.  Giảm nồng độ chì máu
56,86
47,56
42,14 40,26
23,4
15,01
7,29 4,23
124,8
95,87
73,89 71,53
0
20
40
60
80
100
120
140
T0 (n= 52) T2 (n= 51) T7 (n= 51) T30 (n= 50)
Nồngđộchìmáu(µg/dl)
Wilcoxon- test
P0-2 = 0,000
P0-7 = 0,000
P0-30 = 0,000
P7-30 = 0,000
Chì máu trung bình
Chì máu thấp nhất
Chì máu cao nhất
Thời điểm nghiên cứu
II. Hiệu quả điều trị ngộ độc chì của D-penicillamin
Kết qủa và bàn luận

30. Kết qủa và bàn luận
8,64
(n=51)
13,94
(n=51)
17,9
(n=51)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Sau 2 ngày Sau 7 ngày Sau 30 ngày
Nồngđộchìmáu(µg/dl)
Wilcoxon- test
P2-7 = 0,00
P7-30= 0,00
P2-30 = 0,00
Shannon M (1989): giảm 12 µg/dl, sau 10 tuần, liều D-pe: 27,5mg/kg/ngày.
Shannnon MW (2000); D-pen 15mg/kg/ngày, chì giảm 16µg/l (p= 0,009), 77 ngày.

31. Kết qủa và bàn luận
0
5
10
15
20
25
30
Sau 2 ngày Sau 7 ngày Sau 30 ngày
14,2
(n=51)
23,2
(n=51)
28,7
(n=50)
Tỉlệphầntrăm(%)
Wilcoxon- test
P2-7 = 0,00
P7-30= 0,01
P2-30 = 0,00
Shannon MG (2000): giảm 35 ± 21 (%), sau 77 ngày, liều D-pe: 15mg/kg/ngày.
Shannon M (1988): 84 BN, 76 ngày, liều D-pe 27,5%, giảm 33% (p <0,001)
Nguyễn Anh Tuấn (2013): 67 BN, EDTA , giảm 27%

32. Kết qủa và bàn luận
Giảm chì máu ở các mức độ ngộ độc chì
0
10
20
30
40
Sau 2 ngày Sau 7 ngày Sau 30 ngày
21,9
(12)
29,7
(13)
38,6
(13)
10,2
(19)
19,1
(18)
22,3
(17)
11,4
(20)
22,2
(20)
24,4
(16)
Nặng(1)
Trung bình(2)
Nhẹ(3)
Tỉlệphầntrăm(%)
• Vitale LF (1973): 8 BN, NĐ chì > 66µg/dl, 60 ngày, liều 30mg/kg/ngày, giảm 40%
• Marcus SM (1982): 66 Bn, NĐ chì: 45-70µg/dl, 66 ngày, giảm 31%
Wilcoxon-
Test
P2-7 = 0,00
P7-30= 0,00
P2-30 = 0,00
Kruskal
Wallis- test
P1-2 < 0,01
P1-3 < 0,01
P2-3 > 0,05

33. Tăng thải chì niệu: chì niệu TB 0,460mg/l
0.082
0.456 0.451 0.483
0.018
0.074 0.083 0.018
0.219
1.502
1.21
0.745
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
T0 (n= 45) T2 (n= 52) T7 (n= 51) T30 (n= 50)
Nồngđộchìniệu(mg/l)
Wilcoxon- test
P0-2 = 0,00
P0-7 = 0,78
P0-30 = 0,81
P7-30 = 0,64
Chì niệu trung bình
Chì niệu thấp nhất
Chì niệu cao nhất
Thời điểm nghiên cứu
• Sachs HK (1970): 555/608 BN, EDTA chì thải 1,0 mg/l, D-pe sau EDTA: 1,2 mg/l
• Nguyễn Văn Tuấn (2013): EDTA , sau 2 ngày: 0,725 mg/l, sau 5 ngày 0,597 mg/l
Kết qủa và bàn luận

34. Cải thiện triệu chứng lâm sàng
11
4
8
0
7
4
20
16
14
10
8
5
0
5
10
15
20
25
Vào
viện
Thứ1
Thứ2
Thứ3
Thứ4
Thứ5
Thứ6
Thứ7
Thứ15
Thứ30
Co giật
Nôn
Táo bón
Tiêu chảy
Biếng ăn
Sốbệnhhi
• Sachs HK (1970):
Kết qủa và bàn luận

35. Cải thiện men gan
Fred M. Henretig (2011):
Vào viện Sau 2 ngày Sau 7 ngày Sau 30ngày
Số BN tăng men gan 10 7 5 0
Tỉ lệ % 19,2 13,4 9,8 0
395
241
118
44
301
220
89
350
50
100
150
200
250
300
350
400
450
ALT
AST
Mengan(U/l,370c)
Kết qủa và bàn luận

36. Cải thiện thiếu máu
Shannon (2000):
Vào viện Sau 2 ngày Sau 7 ngày Sau 30ngày
Số BN thiếu máu 52 52 40 28
Tỉ lệ % 100 100 78,4 60,8
100
105
110
115
120
125
109,8
(n=52)
109,9
(n=52)
115,2
(n=51)
123,1
(n=46)
Hemoglobin(g/l)
Kết qủa và bàn luận

37. II. Một số tác dụng không mong muốn
Tăng ngược chì máu
- 4/52 BN tăng chì máu sau 2 ngày ĐT
- 3/52 Bn tăng chì máu sau 7 ngày
- Không có Bn tăng chì máu ngày thứ 30 so với ngày
thứ 7
Shannn M (1988): D-pe: 27,5mg/kg/ngày, 76 ngày, 8 BN (10%) không thay đổi chì máu
Marcus SM (1982): D-pe: 30mg/kg/ngày, 84 ngày, chì máu giảm 2 tuần đầu, không thấy thay
đổi ngày thứ 25 và 76
Kết qủa và bàn luận

38. Một số tác dụng không mong muốn trên lâm sàng
Netter P (1987): 1270 BN (17 nghiên cứu), liều 500- 1000mg; Có: dị ứng 5%, 17 % RLTH: chán ăn, đau
thượng vị, buồn nôn, tiêu chảy
Sachs HK: 547/1155 BN, liều 20- 25mg: có: nôn, tiêu chảy, sốt
Shann M (1988): liều D-pe 27,5 mg/kg/ngày, 76 ngày, có: 7 dị ứng, 2 đau bụng
Shann MW (2000): liều D-pe 15 mg/kg/ngày, có: 2 nổi ban dị ứng
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhi Tỉ lệ phần
trăm
Sốc phản vệ 0 0
Ngứa , dị ứng, phù Quincke 0 0
Hen 0 0
Sốt 0 0
Nôn 1 1,9
Tiêu chảy 0 0
Đau bụng 0 0

39. Một số tác dụng không mong muốn trên cận lâm sàng
- Netter P (1987): 1270 BN (17 nghiên cứu), liều 500- 1000mg; Có: 2% giảm BC,4% giảm TC, tăng bạch
cầu ưa acid, 6% protein niệu- suy thận
- Marcus SM (1982): D-pe 30mg/kg/ngày,84 ngày, có: 16% tăng BC ưa acid
- Sachs HK (1970): 547/1155 BN, liều 20- 25mg, 4 tuần: tăng bạch cầu ưa acid,
-Shann M (1988): liều D-pe 27,5 mg/kg/ngày, 76 ngày, có: 8/84 (10%) giảm BC, 8% giảm TC,4% tăng ure
máu, 1% suy thận, 1% tăng men gan
Triệu chứng cận lâm sàng Số bệnh nhi Tỉ lệ phần trăm
Tăng men gan, ure và creatinin máu 0 0
Giảm bạch cầu, tiểu cầu 0 0
Tăng bạch cầu ưa acid 0 0
Giảm sắt huyết thanh (sau 2 ngày
điều trị, sau đó không có BN giảm)
4 7,8
Giảm canxi máu 0 0
Tăng protein niệu 0 0

40. Tác động D-penicillamin đến gan
Delia A.Dempsey (2011): D-pe chuyển hóa tại gan
38
34
30 33
41
34 41 35
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Vào viện(n=42) Sau 2 ngày
(n=42)
Sau 7 ngày(n=41) Sau 30
ngày(n=40)
AST
ALT
Mengan(U/l,370c)
Wilcoxon- test
P0-2 = 0,64
P0-7 = 0,78
P0-30 = 0,81

41. Tác động D-pe lên ure và creatin máu
3,85
3,79
3,87
3,78
33,4
33,2
34,2
35,6
32
32.5
33
33.5
34
34.5
35
35.5
3.72
3.74
3.76
3.78
3.8
3.82
3.84
3.86
3.88
Vào viện (N=52) Ngày thứ 2(N=52) Ngày thứ 7 (N=51) Ngày thứ 30 (N=46)
Uremáu(mmoll/l)
Creatininmáu(µmol/l)
T- test, P >0,05
Delia A.Dempsey (2011): D-pe được thải qua nước tiểu

42. Tác động D-penicillamin lên huyết học
- Shannon (2000): 55BN, D-pe 15mg/kg/ngày, 77 ngày giàm TB bạch cầu, tiểu cầu.
Thời điểm điều
trị
Bạch cầu(G/L) BC ưa acid (G/l) Tiểu cầu (G/L)
Vào viện (n=52) 11,3 ± 3,5 0,21 ± 0,08 347 ± 86
Sau 2 ngày (n=52) 10,9 ± 3,7 0,23 ± 0,09 335 ± 90
Sau 7 ngày (n=51) 10,2 ± 3,8 0,22 ± 0,10 338 ± 95
Sau 30 ngày
(n=46)
9,5 ± 1,9 0,21 ± 0,07 372 ± 83
Wilcoxon – test p > 0,05

43. Tác động D-penicillamin lên một số các yếu tố vi lượng
- Lowry JA (2000): giảm sắt, các yếu tố vi lượng
Thời điểm điều trị Sắt huyết thanh
(µmol/l))
Canxi máu
(mmol/l)
Canxi ion
hóa
(mmol/l)
Vào viện (n=52) 11,53 ± 4,32 2,39 ± 0,33 1,29 ± 0,35
Sau 2 ngày (n=52) 11,03 ± 2,38 2,33 ± 0,31 1,12 ± 0,13
Sau 7 ngày (n=51) 10,18 ± 1,17 2,29 ± 0,40 1,14 ± 0,16
Sau 30 ngày (n=46) 9,80 ± 1,02 2,23 ± 0,18 1,13 ± 0,11
Wilcoxon- test
P0-2 = 0,17
P0-7 = 0,09
P0-30= 0,08
P 0-2 = 0,53
P0-7 = 0,49
P0-30= 0,14
P0-2 = 0,17
P0-7 = 0,13
P0-30= 0,14

44. KẾT LUẬN
 Hiệu quả gắp chì của D-penicillamin ở trẻ ngộ độc chì
+ Hết : co giật, nôn, táo bón, tăng men gan; Làm giảm triệu chứng biếng ăn;
Cải thiện tình trạng thiếu máu (p = 0,000)
+ Chì máu giảm 17,10 ± 16,33(µg/dl) với p < 0,001; Giảm 27,3 ± 18,6 (%)
với p< 0,001.
+ Chì niệu tăng nhanh sau 2 ngày và ổn định trong các thời điểm điều trị, chì
niệu trung bình 0,460 ± 0,250 mg/l
 Nhận xét một số tác dụng không mong muốn: Có rất ít các tác dụng không
mong muốn:
+ Có 1/52 (1,9%) nôn, và 4/52 (7,9%) giảm sắt huyết thanh.
+ Không có trường hợp nào sốc phản vệ, dị ứng...., giảm BC, TC.

45. KIẾN NGHỊ
 Khi có chỉ định điều trị ngộ độc chì ở trẻ em thì D-penicillamin
liều 15mg/kg/ngày có thể là một lựa chọn.
 Cùng với điều trị HS và điều trị NK khác, D-penicillamin có thể
điều trị cho trẻ em ngộ độc chì có nồng độ chì máu >70µg/dl
hoặc có bệnh não chì.
 Cần bù thêm sắt, canxi, vitamin B6 và một số các yếu tố vi lượng

46. Em xin chân thành cảm ơn!