Báng bụng Phân tích dịch báng Y khoa

1. Báng bụng_ Phân tích dịch báng
BS.CK1. Nguyễn Hồng Thanh
GV Bộ Môn Nội Tổng Quát
Đối tượng: Y2

2. Nội dung
■ Nắm được cơ chế gây báng bụng
■ Nêu được các triệu chứng lâm sàng của báng bụng
■ Biết phân tích xét nghiệm dịch báng
■ Kể được nguyên nhân báng bụng theo SAAG

3. Đại cương
■ Báng bụng là một trong những triệu chứng thường gặp trên lâm sàng.
■ Xơ gan là nguyên nhân gây báng bụng thường gặp nhất chiếm
khoảng 80%
■ Lao và ung thư màng bụng chiếm khoảng 15%.
■ Xác định nguyên nhân báng bụng là mục tiêu chính của các bác sĩ
lâm sàng để có thể điều trị đặc hiệu. Xác định nguyên nhân gây báng
bụng đôi khi rất khó khăn như phân biệt giữa lao với ung thư màng
bụng.
■ Phân tích dịch báng chính xác sẽ giúp phân loại và gợi ý nguyên nhân
báng bụng một cách hiệu quả

4. ĐỊNH NGHĨA
■ Báng bụng được định nghĩa là có ≥ 25 ml dịch trong
khoang màng bụng
■ Có 2 loại: báng bụng tự do và báng bụng khu trú.
– Báng bụng tự do hay toàn thể: khi dịch chiếm toàn ổ
bụng và tự do di chuyển trong toàn ổ bụng.
– Báng bụng khu trú: khi chất dịch bị giới hạn vào một
phần hoặc một vị trí nào đó trong ổ bụng

5. CƠ CHẾ
1. Tăng áp lực thủy tĩnh
2. Giảm áp suất keo: do giảm albumin
3. Tăng tính thấm mao mạch phúc mạc
4. Cơ chế khác

6. Tăng áp lực thủy tĩnh
■ Xơ gan
■ Tắc tĩnh mạch trên gan (hội chứng Budd-Chiari)
■ Tắc tĩnh mạch chủ dưới
■ Viêm màng ngoài tim co thắt
■ Suy tim phải

7. Giảm áp suất keo: do giảm albumin
■ Suy gan
■ Hội chứng thận hư
■ Suy dinh dưỡng
■ Bệnh ruột mất đạm

8. Tăng tính thấm mao mạch phúc mạc
■ Lao màng bụng
■ Viêm phúc mạc do vi khuẩn
■ Bệnh lý ác tính phúc mạc
■ Rò dịch vào khoang phúc mạc
■ Báng bụng dịch mật
■ Báng bụng dịch tụy (Pancreatic ascites)
■ Báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites)
■ Báng bụng do nước tiểu

9. Cơ chế khác
■ Phù niêm Myxedema
■ Bệnh buồng trứng (Meigs' syndrome)
■ Lọc máu mạn
■ Khoảng 5% bệnh nhân báng bụng là do sự phối hợp của nhiều
nguyên nhân, như xơ gan và lao màng bụng, ung thư màng bụng,
bệnh thận do đái tháo đường. Nhóm BN báng bụng là do sự phối hợp
của nhiều nguyên nhân thường là những bệnh nhân có những biến
chứng liên quan đến béo phì (bệnh thận do đái tháo đường, suy tim
do tăng huyết áp, xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ không do rượu ).

10. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
■ Triệu chứng cơ năng
– Bệnh nhân cảm thấy bụng to ra.
– Căng tức bụng nếu dịch báng thành lập nhanh.
– Có thể gây khó thở nếu báng nhiều.
– Bệnh nhân có thể xuất hiện những triệu chứng gợi ý
nguyên nhân báng bụng như xơ gan (vàng da, phù chân,
thiếu máu), ung thư (Sụt cân, mệt mỏi, ăn uống kém) ,
Suy tim (phù chân, khó thở khi nằm đầu thấp)…

11. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
■ Triệu chứng thực thể
– Nhìn
■ Bình thường nếu báng bụng lượng ít.
■ Báng nhiều, nhìn thấy bụng to, bè 2 bên khi nằm ngửa, xệ
xuống dưới khi đứng, rốn có thể bị lồi, da căng bóng.
– Gõ
■ gõ đục vùng thấp nếu báng ít, gõ đục toàn bụng nếu báng
nhiều, gõ đục bàn cờ trong báng khu trú.

14. Triệu chứng thực thể (tt)
– Sờ
■ Tùy theo lượng dịch và thời gian thành lập dịch báng mà bụng
sờ mềm hay căng.
■ Sờ đau trong nhiễm trùng dịch báng.
■ Dấu hiệu sóng vỗ (+) khi báng nhiều.
■ Những BN báng bụng do xơ gan có thể khám thấy các dấu hiệu
đi kèm như gan to, lách to, vàng da, vàng mắt, yếu cơ, sao
mạch, lòng bàn tay son, móng trắng, phì đại tuyến mang tai..…
■ Những bệnh nhân báng bụng do suy tim có thể khám thấy dấu
hiệu tĩnh mạch cố nổi, rale ẩm ở phổi, phù chân, phản hồi gan
tĩnh mạch cổ (+)…
■ Bệnh nhân báng bụng dưỡng trấp có thể khám thấy phù chi
nhiều, sờ thấy khối bất thường ở bụng..

16. hình ảnh minh họa

17. Đánh giá mức độ
■ (+): Báng nhẹ khó phát hiện trên lâm sàng, chỉ
phát hiện được trên siêu âm
■ (++): Báng vừa phải
■ (+++): Báng nhiều, bụng không căng
■ (++++): Báng nhiều, bụng căng
■ Cần phân biệt với các nguyên nhân khác gây bụng
to như béo phì, có thai, u nang buồng trứng, cầu
bàng quang...

18. CẬN LÂM SÀNG
■ Siêu âm
■ CT bụng
■ Chọc dịch báng- phân tích xét nghiệm
■ Nội soi ổ bụng sinh thiết màng bụng

19. Siêu âm
■ Là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện dịch màng bụng
với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 82% Có thể phát
hiện lượng dịch ít khoảng 50ml.
■ Gợi ý bản chất dịch.
■ Có thể phát hiện nguyên nhân báng bụng như xơ
gan, ung thư...
■ Hình ảnh trên siêu âm gợi ý xơ gan: dãn tĩnh mạch
cửa >13mm, dãn tĩnh mạch lách >11mm, lách to
>12cm

20. CT bụng
■ CT tốt hơn siêu âm nhưng mắc tiền, có thể giúp
phát hiện nguyên nhân gây báng.

21. Nội soi ổ bụng sinh thiết màng bụng
■ Thực hiện trong trường hợp không tìm thấy nguyên
nhân gây báng bụng dù đã làm tất cả các xét
nghiệm khác.
■ Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lao màng bụng
và ung thư màng bụng.

22. Chọc dịch báng
■ Chỉ định
– Tất cả các trường hợp báng bụng mới khởi phát, chưa
được chẩn đóan hay có bất kỳ triệu chứng nào nghi ngờ
viêm phúc mạc (sốt, đau khắp bụng, rối loạn tri giác trên
bệnh nhân xơ gan…)
■ Hầu như không có chống chỉ định trừ đông máu
nội mạch lan tỏa, không cần truyền tiểu cầu hay
plasma tươi đông lạnh đối với trường hợp giảm tiểu
cầu hay INR kéo dài như trong bệnh cảnh xơ gan

23. Các vị trí chọc báng

24. PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG (DB)

25. Cần trả lời các câu hỏi sau
1. Dịch báng có nhiễm trùng không?
2. Có tăng áp tĩnh mạch cửa không?
3. Câu hỏi phụ: protein dịch báng cao hay thấp?

26. Màu sắc
■ Vàng trong, trắng trong khi bạch cầu <1000/mm3
■ Màu hồng hay máu: màu hồng khi hồng cầu >10,000/mm3; máu thực
sự khi hồng cầu >20,000/mm3. Trường hợp chạm mạch: trừ 1 bạch
cầu cho mỗi 750 hồng cầu, 1 BC đa nhân trung tính cho mỗi 250 hồng
cầu.
■ Đục: có thể do bạch cầu, hay do triglyceride. Nếu triglyceride
>50mg/dl hay 0,56mmol/l sẽ làm dịch báng đục. Nếu triglyceride
>200mg/dl (2,26mmol/l) và lớn hơn Triglyceride máu gọi là báng
bụng dưỡng chấp (Chylous ascites)
■ Nâu đỏ: định lượng bilirubin. Nếu bilirubin dịch báng cao hơn Bilirubin
máu: viêm phúc mạc mật có thể do thủng túi mật hay thấm mật phúc
mạc...

27. Tế bào
■ Nếu Neutrophil ≥250/mm3 và chiếm trên 50% tổng
số bạch cầu: viêm phúc mạc (VPM). Cần phân
biệtVPM tự phát (Spontaneous Bacterial Peritonitis:
SBP) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) vì
tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, trong khi thứ phát
phải can thiệp phẫu thuật.

28. Chẩn đoán
■ VPM tự phát
– tình trạng nhiễm trùng dịch báng không có ổ nhiễm trùng nào khác
cần điều trị ngoại khoa trong ổ bụng (viêm ruột thừa, áp xe, viêm
túi mật...) thường gặp trên BN xơ gan.
■ VPM thứ phát
– Chia làm 2 nhóm: do thủng tạng rỗng hay do ổ nhiễm trùng
thường là áp xe khu trú trong ổ bụng như áp-xe quanh thận…
– Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau
■ Protein >1g/dl
■ Glucose < 50mg/dl (2,8 mmol/L)
■ LDH dịch báng > LDH máu.

29. VPM thứ phát
■ Trong VPM thứ phát: cấy dịch báng thường có ≥ 2
loại vi trùng.
■ VPM tự phát khi không có hay chỉ có 1 tiêu chuẩn.
■ Cấy dịch báng chỉ mọc 1 loại vi trùng.
■ Nếu tăng bạch cầu chủ yếu bạch cầu đơn nhân
thường lao, ung thư màng bụng...
■ Dịch báng máu thường do chấn thương, chạm
mạch, ung thư; lao ít gây dịch báng máu.

30. Xét nghiệm sinh hóa
■ Protein dịch báng
– Trước đây giúp phân loại dịch báng gồm dịch thấm, dịch tiết
– Dịch tiết khi Protein dịch báng (DB) ≥2,5g/dl (protein cao) như lao màng bụng,
ung thư màng bụng...
– Dịch thấm khi Protein DB < 2,5g/dl (protein thấp) như suy tim, xơ gan, hội
chứng thận hư...
– Phân loại dịch báng theo cách này có độ chính xác chỉ 56%.
– Phân loại dịch thấm, dịch tiếtdựa vào tỷ lệ LDH và protein DB với huyết thanh độ
chính xác cũng không cao hơn.
– Ví dụ: Suy tim phải, bản chất dịch báng là dịch thấm nhưng Protein DB thường ≥
2,5g/dl. Dịch báng do ung thư gan di căn bản chất là dịch tiết nhưng có Protein
DB thấp đến 30% trường hợp.

31. Xét nghiệm sinh hóa
■ Độ chênh Albumin DB và huyết thanh (Serum
ascities albumin gradient: SAAG)
– Chính xác 97% trong phân loại dịch báng.
– SAAG = Albumin máu – Albumin dịch báng
– ≥ 1,1g/dl: SAAG cao nghĩa là có tăng áp tĩnh mạch cửa
(TMC)
– < 1,1g/dl: SAAG thấp nghĩa là không tăng áp lực TMC
– Có thể kết hợp cả 2 cách để gợi ý nguyên nhân như sau

32. ■ SAAG cao, protein DB cao thường do suy tim phải.
■ SAAG thấp, protein DB cao thường do bệnh lý ác
tính, lao.
■ SAAG thấp, protein DB thấp thường do Hội chứng
thận hư (HCTH)
■ SAAG cao, protein DB thấp thường do xơ gan

33. Xét nghiệm sinh hóa
■ Nhuộm Gram và cấy
– Trong môi trường cấy máu có độ nhạy cao hơn (80%) so
cấy bình thường (50%) nếu không dùng kháng sinh trước
đó.
■ Tế bào học
– Phân tích tế bào học để tìm tế bào dị dạng. Độ nhạy gần
100% trong ung thư màng bụng nguyên phát, 60% với
ung thư di căn màng bụng.
– Ung thư di căn màng bụng thường là từ vú, ruột, dạ dày,
tụy

34. Các xét nghiệm khác
■ Định lượng Amylase dịch báng nếu nghi ngờ do bệnh lý tụy.
■ Lao màng bụng: PCR lao có thể dương tính nhưng độ nhạy
rất thấp, định lượng Adenosin deaminase (ADA) trong DB
rất có giá trị chẩn đoán. ADA dịch báng tăng trong lao màng
bụng với độ nhạy và độ chuyên > 90%.
■ Pro- BNP trong dịch báng tăng cao có thể gợi ý báng bụng
do suy tim
■ CEA và ALP tăng cao có thể nghi ngờ viêm phúc mạc thứ
phát

35. NGUYÊN NHÂN
SAAG cao, Protein DB cao
■ Suy tim phải, viêm màng
ngoài tim co thắt
■ Hội chứng Budd - Chiary
hay bệnh tắc mạch giai
đoạn sớm
SAAG cao, Protein DB thấp
■ Xơ gan, viêm gan do
rượu, suy gan tối cấp.
■ Hội chứng Budd - Chiary
hay bệnh tắc mạch ở giai
đoạn trễ

36. NGUYÊN NHÂN
SAAG thấp, Protein DB cao
■ Ung thư màng bụng
nguyên phát hay di căn
■ Lao màng bụng
■ Viêm tụy hay dò tuyến
tụy, dò nang giả tụy...
■ Viêm thanh mạc
(serotitis)
SAAG thấp, Protein DB thấp
■ Hôi chứng thận hư
■ Suy dinh dưỡng

37. Thank you for your attention