32 PMK No. 69 ttg Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN.pdf

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 37 ayat (1)
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan, perlu menetapkan Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama dan Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4456);
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5256);
4. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG STANDAR
TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN DALAM
PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN.

- 2 -
Pasal 1
Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan :
1. Tarif Kapitasi adalah besaran pembayaran per-bulan yang dibayar dimuka oleh
BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan
jumlah peserta yang terdaftar tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
2. Tarif Non Kapitasi adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan
kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama berdasarkan jenis dan jumlah
pelayanan kesehatan yang diberikan.
3. Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut Tarif INA-CBG’s
adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada
pengelompokan diagnosis penyakit.
Pasal 2
(1) Tarif pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama meliputi:
a. Tarif Kapitasi
b. Tarif Non Kapitasi
(2) Tarif pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Menteri ini.
Pasal 3
(1) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 ayat (1) huruf a merupakan
rentang nilai yang besarannya untuk setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
ditetapkan berdasarkan seleksi dan kredensial yang dilakukan oleh BPJS
Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(2) Tarif Kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberlakukan bagi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama yang melaksanakan pelayanan kesehatan
komprehensif kepada Peserta Program Jaminan Kesehatan berupa Rawat Jalan
Tingkat Pertama.
(3) Tarif Non Kapitasi sebagaimana dimaksud Pasal 2 ayat (1) huruf b merupakan
nilai besaran yang sama bagi seluruh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang
melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Peserta Program Jaminan
Kesehatan berupa Rawat Inap Tingkat Pertama dan pelayanan Kebidanan dan
Neonatal.

- 3 -
(4) Pembiayaan untuk pelayanan ambulans, pelayanan obat rujuk balik, pelayanan
skrining kesehatan tertentu, dan/atau pelayanan kesehatan pada daerah
terpencil dan kepulauan dibayar oleh BPJS Kesehatan yang diatur lebih lanjut
dengan Peraturan BPJS Kesehatan.
Pasal 4
(1) Tarif INA-CBG’s meliputi:
a. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
kelas C dan kelas D dalam regional 1;
b. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
c. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
d. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
e. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit kelas A, kelas B,
f. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit umum rujukan
nasional; dan
g. tarif pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh rumah sakit khusus rujukan
nasional.
(2) Penetapan regional sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a sampai
dengan huruf e, bagi setiap Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan merupakan
hasil kesepakatan bersama antara BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Lanjutan.
(3) Tarif rawat jalan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 50% (lima puluh persen) sampai
dengan 100% (seratus persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok
rumah sakit kelas D.
(4) Tarif rawat inap di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan berupa Klinik Utama
atau yang setara diberlakukan tarif sebesar 35% (tiga puluh lima persen) sampai
dengan 70% (tujuh puluh persen) dari standar Tarif INA-CBG’s untuk kelompok
rumah sakit kelas D dengan perawatan kelas III.
(5) Tarif INA-CBG’s sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.
Pasal 5
Pedoman Teknis Pelaksanaan Peraturan Menteri ini ditetapkan oleh BPJS
Kesehatan setelah berkoordinasi dengan Menteri.

- 4 -
Pasal 6
Peraturan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal 1 Januari 2014.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri
ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 1 November 2013
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI
Diundangkan di Jakarta
pada tanggal 27 Nopember 2013
MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
AMIR SYAMSUDIN
BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2013 NOMOR 1392

- 5 -
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN
KESEHATAN PADA FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT PERTAMA DAN
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
LANJUTAN DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
I. TARIF KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN TINGKAT
PERTAMA
A. TARIF KAPITASI DI PUSKESMAS
NO PUSKESMAS TARIF (Rp)
1 Puskesmas atau Fasilitas Kesehatan yang setara 3.000 - 6.000
B. TARIF KAPITASI DI RS PRATAMA, KLINIK PRATAMA, DOKTER PRAKTEK,
DOKTER GIGI PRAKTEK
NO JENIS FASILITAS KESEHATAN PRIMER MILIK SWASTA TARIF (Rp)
1 RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter, atau
Fasilitas Kesehatan yang setara
8.000 - 10.000
2 Praktik Dokter Gigi di luar Fasilitas Kesehatan A1 atau
B1
2.000
II. TARIF NON KAPITASI UNTUK PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP TINGKAT
PERTAMA DAN PELAYANAN MATERNAL DAN NEONATAL
A. TARIF NON KAPITASI
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Paket Rawat Inap per hari untuk Fasilitas Kesehatan
berupa Puskesmas dengan perawatan, Rumah Sakit
Kelas D Pratama, dan Klinik Pratama
100.000

- 6 -
B. TARIF NON KAPITASI PELAYANAN KESEHATAN KEBIDANAN DAN NEONATAL
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
1 Pemeriksaan ANC 25.000
2 Persalinan pervaginam normal 600.000
3 Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan
pervaginam dengan tindakan emergensi dasar
750.000
4 Pemeriksaan PNC/neonates 25.000
5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta
manual)
175.000
6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan
neonatal
125.000
7 Pelayanan KB pemasangan:
- IUD/Implant
- Suntik
100.000
15.000
8 Penanganan komplikasi KB paska persalinan 125.000
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
ttd
NAFSIAH MBOI

- 7 -
LAMPIRAN II
PERATURAN MENTERI KESEHATAN
NOMOR 69 TAHUN 2013
TENTANG STANDAR TARIF
PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT
PERTAMA DAN FASILITAS
KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
DALAM PENYELENGGARAAN
PROGRAM JAMINAN KESEHATAN
STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA
FASILITAS KESEHATAN TINGKAT LANJUTAN
(INA-CBG’s)

No
Kode INA-
CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif Kelas 3 Tarif Kelas 2 Tarif Kelas 1
1 A-4-10-I SEPTIKEMIA RINGAN 3.255.749 3.906.899 4.558.049
2 A-4-10-II SEPTIKEMIA SEDANG 5.562.095 6.674.514 7.786.933
3 A-4-10-III SEPTIKEMIA BERAT 7.855.880 9.427.056 10.998.232
4 A-4-11-I INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA RINGAN 7.088.577 8.506.292 9.924.007
5 A-4-11-II INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA SEDANG 12.485.416 14.982.500 17.479.583
6 A-4-11-III INFEKSI SESUDAH OPERASI & TRAUMA BERAT 20.422.950 24.507.540 28.592.130
7 A-4-12-I DEMAM RINGAN 3.568.515 4.282.218 4.995.921
8 A-4-12-II DEMAM SEDANG 4.443.939 5.332.727 6.221.514
9 A-4-12-III DEMAM BERAT 4.742.946 5.691.536 6.640.125
10 A-4-13-I INFEKSI NON BAKTERI RINGAN 4.546.533 5.455.839 6.365.146
11 A-4-13-II INFEKSI NON BAKTERI SEDANG 5.369.563 6.443.476 7.517.389
12 A-4-13-III INFEKSI NON BAKTERI BERAT 6.750.986 8.101.183 9.451.380
13 A-4-14-I PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN RINGAN 3.783.365 4.540.038 5.296.710
14 A-4-14-II PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN SEDANG 4.866.364 5.839.637 6.812.910
15 A-4-14-III PENYAKIT INFEKSI BAKTERI DAN PARASIT LAIN-LAIN BERAT 5.575.708 6.690.850 7.805.992
16 A-4-15-I INFEKSI HIV RINGAN 5.682.628 6.819.154 7.955.679
17 A-4-15-II INFEKSI HIV SEDANG 8.506.218 10.207.462 11.908.705
18 A-4-15-III INFEKSI HIV BERAT 10.674.537 12.809.444 14.944.352
19 B-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI RINGAN 58.061.438 69.673.726 81.286.013
20 B-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI SEDANG 64.057.111 76.868.533 89.679.955
21 B-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN HATI BERAT 112.369.422 134.843.306 157.317.191
22 B-1-10-I PROSEDUR HATI DAN PANKREAS RINGAN 7.527.158 9.032.589 10.538.021
23 B-1-10-II PROSEDUR HATI DAN PANKREAS SEDANG 19.183.723 23.020.467 26.857.212
24 B-1-10-III PROSEDUR HATI DAN PANKREAS BERAT 32.727.261 39.272.713 45.818.165
25 B-1-11-I PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (RINGAN) 5.050.813 6.060.975 7.071.138
26 B-1-11-II PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (SEDANG) 12.624.649 15.149.579 17.674.509
27 B-1-11-III PROSEDUR SALURAN EMPEDU KOMPLEK (BERAT) 15.858.679 19.030.415 22.202.151
28 B-1-12-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK RINGAN 8.770.435 10.524.522 12.278.608
29 B-1-12-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK SEDANG 18.796.970 22.556.365 26.315.759
30 B-1-12-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPIK BERAT 22.877.106 27.452.527 32.027.948
31 B-1-13-I PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (RINGAN) 7.056.673 8.468.007 9.879.342
32 B-1-13-II PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (SEDANG) 11.494.221 13.793.065 16.091.909
33 B-1-13-III PROSEDUR PANKREAS DAN HEPATOBILLIARI LAIN-LAIN (BERAT) 16.945.678 20.334.814 23.723.950
34 B-1-14-I PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK RINGAN 9.598.716 11.518.460 13.438.203
35 B-1-14-II PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK SEDANG 10.675.509 12.810.611 14.945.712
36 B-1-14-III PROSEDUR CHOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPIK BERAT 16.700.671 20.040.805 23.380.939
37 B-4-10-I SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK RINGAN 2.969.822 3.563.787 4.157.751
38 B-4-10-II SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK SEDANG 4.740.768 5.688.921 6.637.075
39 B-4-10-III SIROSIS DAN HEPATITIS ALKOHOLIK BERAT 6.539.988 7.847.985 9.155.983
40 B-4-11-I TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS RINGAN 6.261.607 7.513.928 8.766.250
41 B-4-11-II TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS SEDANG 9.385.998 11.263.198 13.140.398
42 B-4-11-III TUMOR SISTEM HEPATOBILLIARI DAN PANCREAS BERAT 10.620.246 12.744.295 14.868.344
43 B-4-12-I GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (RINGAN) 5.661.174 6.793.409 7.925.644
44 B-4-12-II GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (SEDANG) 8.061.242 9.673.490 11.285.738
45 B-4-12-III GANGGUAN PANKREAS SELAIN TUMOR (BERAT) 17.323.768 20.788.522 24.253.276
46 B-4-13-I
GANGGUAN HATI SELAIN TUMOR, SIROSIS ATAU HEPATITIS
ALKOHOLIK RINGAN
5.684.451 6.821.341 7.958.232
47 B-4-13-II
ALKOHOLIK SEDANG
6.622.215 7.946.658 9.271.102
48 B-4-13-III
ALKOHOLIK BERAT
9.812.573 11.775.088 13.737.603
49 B-4-14-I GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN RINGAN 5.678.410 6.814.092 7.949.773
50 B-4-14-II GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN SEDANG 6.624.572 7.949.487 9.274.401
51 B-4-14-III GANGGUAN SALURAN EMPEDU LAIN-LAIN BERAT 8.873.791 10.648.550 12.423.308
52 C-4-10-I LEUKEMIA AKUT RINGAN 4.990.840 5.989.008 6.987.176
53 C-4-10-II LEUKEMIA AKUT SEDANG 10.422.665 12.507.198 14.591.730
54 C-4-10-III LEUKEMIA AKUT BERAT 18.079.332 21.695.199 25.311.065
55 C-4-11-I LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT RINGAN 5.687.324 6.824.789 7.962.253
56 C-4-11-II LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT SEDANG 7.610.507 9.132.609 10.654.710
57 C-4-11-III LIMFOMA & LEUKEMIA NON AKUT BERAT 11.843.707 14.212.449 16.581.190
58 C-4-12-I RADIOTERAPI RINGAN 3.786.769 4.544.123 5.301.477
59 C-4-12-II RADIOTERAPI SEDANG 9.453.587 11.344.305 13.235.022
60 C-4-12-III RADIOTERAPI BERAT 19.155.589 22.986.707 26.817.825
Tarif INA-CBG 2013 Regional 1
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
61 C-4-13-I KEMOTERAPI RINGAN 3.687.683 4.425.220 5.162.756
62 C-4-13-II KEMOTERAPI SEDANG 6.940.277 8.328.332 9.716.388
63 C-4-13-III KEMOTERAPI BERAT 9.582.621 11.499.145 13.415.670
64 C-4-14-I TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN RINGAN 4.730.302 5.676.363 6.622.423
65 C-4-14-II TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN SEDANG 6.635.581 7.962.697 9.289.813
66 C-4-14-III TUMOR MYELOPROLIFERATIF LAIN-LAIN BERAT 9.886.903 11.864.284 13.841.665
67 D-1-10-I PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG RINGAN 37.152.517 44.583.020 52.013.524
68 D-1-10-II PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG SEDANG 56.585.975 67.903.170 79.220.365
69 D-1-10-III PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG BERAT 76.689.669 92.027.602 107.365.536
70 D-1-11-I PROSEDUR LIMPA RINGAN 7.651.752 9.182.102 10.712.453
71 D-1-11-II PROSEDUR LIMPA SEDANG 19.538.385 23.446.062 27.353.739
72 D-1-11-III PROSEDUR LIMPA BERAT 30.617.128 36.740.554 42.863.980
73 D-1-20-I
PROSEDUR PADA DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
LAIN (RINGAN)
8.334.933 10.001.920 11.668.907
74 D-1-20-II
LAIN (SEDANG)
22.969.906 27.563.887 32.157.868
75 D-1-20-III
LAIN (BERAT)
36.437.059 43.724.471 51.011.882
76 D-4-10-I AGRANULOSITOSIS RINGAN 3.633.342 4.360.010 5.086.679
77 D-4-10-II AGRANULOSITOSIS SEDANG 5.962.600 7.155.120 8.347.639
78 D-4-10-III AGRANULOSITOSIS BERAT 9.380.599 11.256.719 13.132.838
79 D-4-11-I GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH RINGAN 6.605.385 7.926.462 9.247.538
80 D-4-11-II GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH SEDANG 13.478.590 16.174.308 18.870.026
81 D-4-11-III GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH BERAT 18.516.307 22.219.569 25.922.830
82 D-4-12-I KRISIS ANEMIA SEL SICKLE RINGAN 4.477.012 5.372.414 6.267.817
83 D-4-12-II KRISIS ANEMIA SEL SICKLE SEDANG 6.209.635 7.451.562 8.693.489
84 D-4-12-III KRISIS ANEMIA SEL SICKLE BERAT 9.535.165 11.442.198 13.349.231
85 D-4-13-I
GANGGUAN SEL DARAH MERAH SELAIN KRISIS ANEMIA SEL SICKLE
RINGAN
3.663.961 4.396.754 5.129.546
86 D-4-13-II
SEDANG
5.185.827 6.222.992 7.260.158
87 D-4-13-III
BERAT
6.632.822 7.959.387 9.285.951
88 D-4-14-I
GANGGUAN PADA DARAH & ORGAN PEMBENTUK DARAH LAIN-
LAIN (RINGAN)
4.114.952 4.937.943 5.760.933
89 D-4-14-II
LAIN (SEDANG)
8.680.331 10.416.397 12.152.463
90 D-4-14-III
LAIN (BERAT)
11.217.841 13.461.409 15.704.977
91 E-1-01-I PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL RINGAN 8.202.680 9.843.216 11.483.751
92 E-1-01-II PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL SEDANG 11.416.725 13.700.070 15.983.414
93 E-1-01-III PROSEDUR KELENJAR PITUITARI DAN PINEAL BERAT 26.999.387 32.399.264 37.799.142
94 E-1-10-I PROSEDUR KELENJAR ADRENAL RINGAN 8.528.124 10.233.749 11.939.373
95 E-1-10-II PROSEDUR KELENJAR ADRENAL SEDANG 10.350.517 12.420.620 14.490.723
96 E-1-10-III PROSEDUR KELENJAR ADRENAL BERAT 21.816.068 26.179.282 30.542.495
97 E-1-20-I
PROSEDUR PADA TIROID, PARATIROID DAN SALURAN TIROGLOSAL
RINGAN
9.654.576 11.585.491 13.516.406
98 E-1-20-II
SEDANG
12.994.791 15.593.750 18.192.708
99 E-1-20-III
BERAT
25.869.205 31.043.046 36.216.887
100 E-4-10-I
PENYAKIT KENCING MANIS & GANGGUAN NUTRISI/ METABOLIK
RINGAN
4.735.965 5.683.157 6.630.350
101 E-4-10-II
SEDANG
6.617.569 7.941.083 9.264.597
102 E-4-10-III
BERAT
11.864.316 14.237.179 16.610.042
103 E-4-11-I HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT RINGAN 3.795.353 4.554.423 5.313.494
104 E-4-11-II HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT SEDANG 5.786.435 6.943.722 8.101.009
105 E-4-11-III HIPOVOLEMIA & GANGGUAN ELEKROLIT BERAT 11.325.819 13.590.983 15.856.147
106 E-4-12-I GANGGUAN METABOLIK BAWAAN RINGAN 4.360.859 5.233.030 6.105.202
107 E-4-12-II GANGGUAN METABOLIK BAWAAN SEDANG 7.551.897 9.062.276 10.572.656
108 E-4-12-III GANGGUAN METABOLIK BAWAAN BERAT 11.337.984 13.605.581 15.873.177
109 E-4-13-I GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN RINGAN 4.748.818 5.698.582 6.648.346
110 E-4-13-II GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN SEDANG 7.880.031 9.456.037 11.032.043
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
111 E-4-13-III GANGGUAN KELENJAR ENDOKRIN LAIN-LAIN BERAT 11.119.624 13.343.549 15.567.474
112 F-4-10-I SCHIZOFRENIA RINGAN 5.635.386 6.762.463 7.889.540
113 F-4-10-II SCHIZOFRENIA SEDANG 6.236.892 7.484.270 8.731.649
114 F-4-10-III SCHIZOFRENIA BERAT 9.233.857 11.080.629 12.927.400
115 F-4-11-I DEPRESI MAYOR RINGAN 5.201.744 6.242.093 7.282.441
116 F-4-11-II DEPRESI MAYOR SEDANG 6.060.604 7.272.725 8.484.845
117 F-4-11-III DEPRESI MAYOR BERAT 7.771.942 9.326.331 10.880.719
118 F-4-12-I GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE RINGAN 2.851.427 3.421.712 3.991.997
119 F-4-12-II GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE SEDANG 4.053.868 4.864.642 5.675.416
120 F-4-12-III GANGGUAN PERSONALITI & KONTROL IMPULSE BERAT 8.806.706 10.568.047 12.329.388
121 F-4-13-I GANGGUAN BIPOLAR RINGAN 4.190.128 5.028.154 5.866.180
122 F-4-13-II GANGGUAN BIPOLAR SEDANG 5.528.988 6.634.786 7.740.584
123 F-4-13-III GANGGUAN BIPOLAR BERAT 7.157.995 8.589.594 10.021.193
124 F-4-14-I DEPRESI RINGAN 2.390.710 2.868.851 3.346.993
125 F-4-14-II DEPRESI SEDANG 3.066.345 3.679.614 4.292.883
126 F-4-14-III DEPRESI BERAT 4.126.033 4.951.239 5.776.446
127 F-4-15-I NEUROSA SELAIN DEPRESI RINGAN 3.807.295 4.568.754 5.330.213
128 F-4-15-II NEUROSA SELAIN DEPRESI SEDANG 5.673.403 6.808.084 7.942.765
129 F-4-15-III NEUROSA SELAIN DEPRESI BERAT 7.490.725 8.988.870 10.487.015
130 F-4-16-I GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL RINGAN 7.491.055 8.989.266 10.487.478
131 F-4-16-II GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL SEDANG 8.709.650 10.451.580 12.193.511
132 F-4-16-III GANGGUAN ORGANIK DAN KETERBELAKANGAN MENTAL BERAT 11.625.895 13.951.074 16.276.253
133 F-4-17-I GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK RINGAN 1.769.071 2.122.885 2.476.699
134 F-4-17-II GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK SEDANG 5.185.045 6.222.054 7.259.063
135 F-4-17-III GANGGUAN MENTAL PADA KANAK-KANAK BERAT 5.531.975 6.638.370 7.744.765
136 F-4-18-I GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF RINGAN 6.509.188 7.811.025 9.112.863
137 F-4-18-II GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF SEDANG 7.161.945 8.594.334 10.026.723
138 F-4-18-III GANGGUAN NUTRISI KOMPULSIF BERAT 11.040.731 13.248.877 15.457.024
139 F-4-19-I GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN RINGAN 4.974.576 5.969.492 6.964.407
140 F-4-19-II GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN SEDANG 6.370.123 7.644.148 8.918.173
141 F-4-19-III GANGGUAN MENTAL LAIN-LAIN BERAT 7.930.815 9.516.978 11.103.141
142 G-1-01-I PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL RINGAN 16.192.299 19.430.758 22.669.218
143 G-1-01-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL SEDANG 24.253.344 29.104.013 33.954.682
144 G-1-01-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH INTRA KRANIAL BERAT 53.057.680 63.669.216 74.280.752
145 G-1-10-I PROSEDUR KRANIOTOMI RINGAN 18.240.128 21.888.154 25.536.179
146 G-1-10-II PROSEDUR KRANIOTOMI SEDANG 21.597.674 25.917.209 30.236.743
147 G-1-10-III PROSEDUR KRANIOTOMI BERAT 23.021.720 27.626.064 32.230.408
148 G-1-11-I PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT RINGAN 9.155.994 10.987.192 12.818.391
149 G-1-11-II PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT SEDANG 18.767.440 22.520.927 26.274.415
150 G-1-11-III PROSEDUR VENTRICULAR SHUNT BERAT 39.214.996 47.057.995 54.900.994
151 G-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL RINGAN 6.338.553 7.606.263 8.873.974
152 G-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL SEDANG 13.260.946 15.913.135 18.565.324
153 G-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH EXTRA KRANIAL BERAT 23.389.401 28.067.281 32.745.161
154 G-1-13-I PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE RINGAN 1.912.163 2.294.595 2.677.028
155 G-1-13-II PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE SEDANG 5.135.098 6.162.118 7.189.138
156 G-1-13-III PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE BERAT 11.587.044 13.904.453 16.221.862
157 G-1-20-I PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 13.955.069 16.746.083 19.537.097
158 G-1-20-II PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 18.120.413 21.744.496 25.368.579
159 G-1-20-III PROSEDUR SARAF KRANIAL DAN PERIFER BERAT 36.007.009 43.208.411 50.409.812
160 G-1-30-I PROSEDUR TULANG BELAKANG RINGAN 11.422.467 13.706.961 15.991.454
161 G-1-30-II PROSEDUR TULANG BELAKANG SEDANG 29.837.071 35.804.486 41.771.900
162 G-1-30-III PROSEDUR TULANG BELAKANG BERAT 38.427.115 46.112.538 53.797.960
163 G-4-10-I KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG RINGAN 5.440.985 6.529.182 7.617.379
164 G-4-10-II KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG SEDANG 6.650.692 7.980.830 9.310.969
165 G-4-10-III KECEDERAAN & GANGGUAN TULANG BELAKANG BERAT 9.125.908 10.951.089 12.776.271
166 G-4-11-I
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
RINGAN
7.377.991 8.853.590 10.329.188
167 G-4-11-II
TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF
SEDANG
9.800.699 11.760.839 13.720.979
168 G-4-11-III TUMOR SISTEM PERSARAFAN & GANGGUAN DEGENERATIF BERAT 14.400.618 17.280.741 20.160.865
169 G-4-12-I SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR RINGAN 6.318.844 7.582.612 8.846.381
170 G-4-12-II SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR SEDANG 7.981.120 9.577.344 11.173.568
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
171 G-4-12-III SKLEROSIS MULTIPLE & ATAXIA CEREBELAR BERAT 11.591.650 13.909.980 16.228.310
172 G-4-13-I PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK RINGAN 3.795.862 4.555.035 5.314.207
173 G-4-13-II PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK SEDANG 6.619.132 7.942.959 9.266.785
174 G-4-13-III PERDARAHAN INTRA KRANIAL BUKAN TRAUMATIK BERAT 7.850.426 9.420.511 10.990.596
175 G-4-14-I KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK RINGAN 6.439.122 7.726.946 9.014.770
176 G-4-14-II KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK SEDANG 8.608.741 10.330.489 12.052.238
177 G-4-14-III KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK DENGAN INFARK BERAT 10.804.951 12.965.941 15.126.931
178 G-4-15-I
KECEDERAAN PEMBULUH DARAH OTAK NON SPESIFIK &
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK RINGAN
5.261.316 6.313.579 7.365.842
179 G-4-15-II
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK SEDANG
6.279.156 7.534.987 8.790.818
180 G-4-15-III
PENYUMBATAN PRE-CEREBRAL TANPA INFARK BERAT
8.862.478 10.634.973 12.407.469
181 G-4-16-I ISKEMIK TRANSIENT RINGAN 4.337.295 5.204.754 6.072.213
182 G-4-16-II ISKEMIK TRANSIENT SEDANG 5.758.286 6.909.943 8.061.600
183 G-4-16-III ISKEMIK TRANSIENT BERAT 11.844.914 14.213.897 16.582.879
184 G-4-17-I GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER RINGAN 5.776.986 6.932.383 8.087.780
185 G-4-17-II GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER SEDANG 7.574.845 9.089.814 10.604.783
186 G-4-17-III GANGUAN PERSARAFAN KRANIAL DAN PERIFER BERAT 12.695.951 15.235.142 17.774.332
187 G-4-18-I INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN RINGAN 5.689.372 6.827.247 7.965.121
188 G-4-18-II INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN SEDANG 7.605.064 9.126.077 10.647.090
189 G-4-18-III INFEKSI TUBERKULOSA DAN BAKTERI SISTEM PERSARAFAN BERAT 8.509.440 10.211.328 11.913.215
190 G-4-19-I
INFEKSI NON BAKTERI SISTEM PERSARAFAN (TIDAK TERMASUK
MENINGITIS VIRUS) RINGAN
4.746.844 5.696.212 6.645.581
191 G-4-19-II
MENINGITIS VIRUS) SEDANG
8.023.254 9.627.904 11.232.555
192 G-4-19-III
MENINGITIS VIRUS) BERAT
11.649.252 13.979.102 16.308.953
193 G-4-20-I MENINGITIS VIRUS RINGAN 3.320.610 3.984.733 4.648.855
194 G-4-20-II MENINGITIS VIRUS SEDANG 4.694.349 5.633.219 6.572.089
195 G-4-20-III MENINGITIS VIRUS BERAT 7.753.944 9.304.733 10.855.522
196 G-4-21-I KOMA & STUPOR NON TRAUMA (RINGAN) 3.457.901 4.149.482 4.841.062
197 G-4-21-II KOMA & STUPOR NON TRAUMA (SEDANG) 5.852.537 7.023.045 8.193.552
198 G-4-21-III KOMA & STUPOR NON TRAUMA (BERAT) 6.878.085 8.253.702 9.629.319
199 G-4-22-I SERANGAN KEJANG RINGAN 3.590.852 4.309.023 5.027.193
200 G-4-22-II SERANGAN KEJANG SEDANG 4.588.096 5.505.715 6.423.334
201 G-4-22-III SERANGAN KEJANG BERAT 5.360.973 6.433.168 7.505.362
202 G-4-23-I MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (RINGAN) 3.782.154 4.538.585 5.295.015
203 G-4-23-II MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (SEDANG 4.745.390 5.694.468 6.643.546
204 G-4-23-III MIGREN DAN SAKIT KEPALA LAIN (BERAT) 6.756.206 8.107.447 9.458.688
205 G-4-24-I TRAUMA KEPALA RINGAN 3.791.557 4.549.868 5.308.179
206 G-4-24-II TRAUMA KEPALA SEDANG 4.736.971 5.684.365 6.631.759
207 G-4-24-III TRAUMA KEPALA BERAT 9.170.986 11.005.183 12.839.380
208 G-4-25-I GEGAR OTAK RINGAN 3.239.838 3.887.806 4.535.773
209 G-4-25-II GEGAR OTAK SEDANG 4.097.070 4.916.484 5.735.898
210 G-4-25-III GEGAR OTAK BERAT 5.429.432 6.515.318 7.601.204
211 G-4-26-I GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (RINGAN) 5.688.612 6.826.335 7.964.057
212 G-4-26-II GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (SEDANG) 6.617.628 7.941.154 9.264.680
213 G-4-26-III GANGUAN-PENYAKIT SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN (BERAT) 10.351.232 12.421.479 14.491.725
214 H-1-20-I PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA RINGAN 12.114.759 14.537.711 16.960.663
215 H-1-20-II PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA SEDANG 13.388.711 16.066.453 18.744.195
216 H-1-20-III PROSEDUR EKTRAOKULER DAN MATA BERAT 18.207.810 21.849.372 25.490.934
217 H-1-30-I PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER RINGAN 4.670.726 5.604.871 6.539.016
218 H-1-30-II PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER SEDANG 8.217.817 9.861.380 11.504.943
219 H-1-30-III PROSEDUR LENSA DAN INTRA OKULER BERAT 9.141.020 10.969.223 12.797.427
220 H-4-10-I INFEKSI MATA AKUT MAYOR (RINGAN) 5.681.479 6.817.774 7.954.070
221 H-4-10-II INFEKSI MATA AKUT MAYOR (SEDANG) 7.708.511 9.250.214 10.791.916
222 H-4-10-III INFEKSI MATA AKUT MAYOR (BERAT) 15.151.510 18.181.812 21.212.114
223 H-4-11-I GANGGUAN PERSARAFAN MATA RINGAN 3.785.205 4.542.245 5.299.286
224 H-4-11-II GANGGUAN PERSARAFAN MATA SEDANG 4.317.852 5.181.422 6.044.992
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
225 H-4-11-III GANGGUAN PERSARAFAN MATA BERAT 6.182.809 7.419.371 8.655.933
226 H-4-12-I GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (RINGAN) 4.462.786 5.355.343 6.247.901
227 H-4-12-II GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.332.281 6.398.737 7.465.194
228 H-4-12-III GANGGUAN MATA LAIN-LAIN (BERAT) 8.935.915 10.723.098 12.510.281
229 I-1-01-I PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG RINGAN 75.322.874 90.387.449 105.452.023
230 I-1-01-II PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG SEDANG 76.979.901 92.375.882 107.771.862
231 I-1-01-III PROSEDUR TRANPLANTASI PARU ATAU/DAN JANTUNG BERAT 121.511.760 145.814.112 170.116.464
232 I-1-02-I PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI RINGAN 41.788.819 50.146.583 58.504.347
233 I-1-02-II PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI SEDANG 53.907.057 64.688.469 75.469.880
234 I-1-02-III PROSEDUR KATUP JANTUNG DENGAN KATETERISASI BERAT 66.443.771 79.732.525 93.021.279
235 I-1-03-I
PROSEDUR OPERASI KARDIOTORASIK KOMPLEKS PADA JANTUNG
ANOMALI RINGAN
25.695.740 30.834.888 35.974.036
236 I-1-03-II
ANOMALI SEDANG
31.204.530 37.445.436 43.686.342
237 I-1-03-III
ANOMALI BERAT
48.469.577 58.163.492 67.857.408
238 I-1-04-I
PROSEDUR KATUP JANTUNG TANPA KATETERISASI JANTUNG
RINGAN
43.105.487 51.726.584 60.347.682
239 I-1-04-II
SEDANG
68.032.035 81.638.442 95.244.849
240 I-1-04-III
BERAT
108.680.778 130.416.934 152.153.089
241 I-1-05-I
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER DENGAN
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
55.308.275 66.369.930 77.431.585
242 I-1-05-II
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
66.370.200 79.644.240 92.918.280
243 I-1-05-III
KATETERISASI JANTUNG BERAT
91.324.834 109.589.800 127.854.767
244 I-1-06-I PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN RINGAN 40.776.323 48.931.588 57.086.853
245 I-1-06-II PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN SEDANG 59.067.813 70.881.375 82.694.938
246 I-1-06-III PROSEDUR KARDIOTORASIK LAIN BERAT 70.478.800 84.574.560 98.670.319
247 I-1-07-I
PROSEDUR PEMBEDAHAN BYPASS PEMBULUH KORONER TANPA
KATETERISASI JANTUNG RINGAN
33.604.061 40.324.874 47.045.686
248 I-1-07-II
KATETERISASI JANTUNG SEDANG
41.457.511 49.749.013 58.040.515
249 I-1-07-III
KATETERISASI JANTUNG BERAT
45.229.989 54.275.986 63.321.984
250 I-1-11-I
PROSEDUR DEFIBRILATOR JANTUNG DAN PEMASANGAN SISTEM
BANTUAN JANTUNG RINGAN
5.211.369 6.253.643 7.295.916
251 I-1-11-II
BANTUAN JANTUNG SEDANG
5.794.534 6.953.441 8.112.348
252 I-1-11-III
BANTUAN JANTUNG BERAT
7.710.747 9.252.896 10.795.046
253 I-1-12-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS RINGAN 21.667.976 26.001.572 30.335.167
254 I-1-12-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS SEDANG 24.499.434 29.399.320 34.299.207
255 I-1-12-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH TORASIK KOMPLEKS BERAT 40.895.847 49.075.016 57.254.186
256 I-1-13-I PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK RINGAN 15.969.257 19.163.108 22.356.959
257 I-1-13-II PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK SEDANG 19.377.143 23.252.572 27.128.000
258 I-1-13-III PROSEDUR PEMBULUH DARAH ABDOMINAL KOMPLEK BERAT 24.441.621 29.329.945 34.218.269
259 I-1-14-I
PROSEDUR PEMASANGAN PACEMAKER JANTUNG PERMANEN
RINGAN
43.017.922 51.621.507 60.225.091
260 I-1-14-II
SEDANG
53.464.958 64.157.950 74.850.942
261 I-1-14-III
BERAT
70.057.508 84.069.010 98.080.512
262 I-1-15-I PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG RINGAN 10.016.906 12.020.288 14.023.669
263 I-1-15-II PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG SEDANG 13.305.503 15.966.603 18.627.704
264 I-1-15-III PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG BERAT 28.465.727 34.158.873 39.852.018
265 I-1-16-I
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR & PACEMAKER JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (RINGAN)
18.435.867 22.123.040 25.810.213
266 I-1-16-II
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (SEDANG)
47.933.658 57.520.390 67.107.122
267 I-1-16-III
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT (BERAT)
55.290.726 66.348.871 77.407.016
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
268 I-1-17-I
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
RINGAN
31.775.235 38.130.282 44.485.329
269 I-1-17-II
PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA
SEDANG
39.785.575 47.742.690 55.699.805
270 I-1-17-III PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA BERAT 49.214.152 59.056.982 68.899.812
271 I-1-20-I PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN RINGAN 27.650.073 33.180.088 38.710.102
272 I-1-20-II PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN-LAIN SEDANG 34.542.464 41.450.957 48.359.450
273 I-1-20-III PROSEDUR SISTIM PEREDARAN DARAH LAIN BERAT 36.311.356 43.573.627 50.835.898
274 I-1-30-I
PROSEDUR PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR DAN PACEMAKER
JANTUNG RINGAN
20.915.671 25.098.805 29.281.939
275 I-1-30-II
JANTUNG SEDANG
43.509.293 52.211.152 60.913.011
276 I-1-30-III
JANTUNG BERAT
67.423.813 80.908.576 94.393.338
277 I-1-40-I PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN RINGAN 19.302.954 23.163.545 27.024.136
278 I-1-40-II PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN SEDANG 47.720.195 57.264.234 66.808.273
279 I-1-40-III PROSEDUR KARDIOVASKULAR PERKUTAN BERAT 63.737.961 76.485.554 89.233.146
280 I-4-10-I INFARK MYOKARD AKUT RINGAN 6.524.956 7.829.948 9.134.939
281 I-4-10-II INFARK MYOKARD AKUT SEDANG 11.651.158 13.981.390 16.311.622
282 I-4-10-III INFARK MYOKARD AKUT BERAT 16.807.813 20.169.375 23.530.938
283 I-4-11-I ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT RINGAN 7.749.895 9.299.874 10.849.852
284 I-4-11-II ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT SEDANG 9.590.511 11.508.614 13.426.716
285 I-4-11-III ENDOKARDITIS AKUT DAN SUBAKUT BERAT 17.741.332 21.289.599 24.837.865
286 I-4-12-I KEGAGALAN JANTUNG RINGAN 6.757.511 8.109.013 9.460.516
287 I-4-12-II KEGAGALAN JANTUNG SEDANG 10.935.701 13.122.842 15.309.982
288 I-4-12-III KEGAGALAN JANTUNG BERAT 13.509.186 16.211.023 18.912.860
289 I-4-13-I THROMBOPHLEBITIS PADA PEMBULUH DARAH VENA RINGAN 7.492.893 8.991.471 10.490.050
290 I-4-13-II THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA SEDANG 10.853.034 13.023.641 15.194.248
291 I-4-13-III THROMBOPHLEBITIS DALAM PEMBULUH DARAH VENA BERAT 24.298.572 29.158.287 34.018.001
292 I-4-14-I CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI RINGAN 4.281.133 5.137.359 5.993.586
293 I-4-14-II CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI SEDANG 4.428.435 5.314.122 6.199.809
294 I-4-14-III CARDIAC ARREST, TIDAK DIKETAHUI BERAT 7.763.149 9.315.778 10.868.408
295 I-4-15-I GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (RINGAN) 7.575.542 9.090.650 10.605.758
296 I-4-15-II GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (SEDANG) 9.777.162 11.732.595 13.688.027
297 I-4-15-III GANGUAN PEMBULUH DARAH PERIFER LAIN-LAIN (BERAT) 11.143.428 13.372.114 15.600.800
298 I-4-16-I ATHEROSKLEROSIS RINGAN 5.289.664 6.347.597 7.405.530
299 I-4-16-II ATHEROSKLEROSIS SEDANG 7.515.904 9.019.085 10.522.266
300 I-4-16-III ATHEROSKLEROSIS BERAT 10.692.772 12.831.326 14.969.880
301 I-4-17-I HIPERTENSI RINGAN 4.341.345 5.209.614 6.077.883
302 I-4-17-II HIPERTENSI SEDANG 5.885.294 7.062.352 8.239.411
303 I-4-17-III HIPERTENSI BERAT 7.142.857 8.571.428 10.000.000
304 I-4-18-I GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL RINGAN 6.751.266 8.101.520 9.451.773
305 I-4-18-II GANGUAN KATUP JANTUNG KONGENITAL SEDANG 10.278.971 12.334.765 14.390.559
306 I-4-18-III GANGUAN-PENYAKIT KATUP JANTUNG KONGENITAL BERAT 13.955.503 16.746.603 19.537.704
307 I-4-19-I GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG RINGAN 5.028.455 6.034.145 7.039.836
308 I-4-19-II GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG SEDANG 7.849.732 9.419.678 10.989.625
309 I-4-19-III GANGGUAN KONDUKSI & ARITMIA JANTUNG BERAT 9.371.141 11.245.369 13.119.598
310 I-4-20-I ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA RINGAN 5.236.170 6.283.403 7.330.637
311 I-4-20-II ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA SEDANG 6.047.744 7.257.293 8.466.841
312 I-4-20-III ANGINA PEKTORIS DAN NYERI DADA BERAT 9.042.597 10.851.116 12.659.636
313 I-4-21-I SYNCOPE & COLLAPSE RINGAN 7.864.768 9.437.722 11.010.676
314 I-4-21-II SYNCOPE & COLLAPSE SEDANG 9.810.788 11.772.946 13.735.104
315 I-4-21-III SYNCOPE & COLLAPSE BERAT 13.383.996 16.060.795 18.737.594
316 I-4-22-I KARDIOMIOPATHI RINGAN 5.688.566 6.826.279 7.963.992
317 I-4-22-II KARDIOMIOPATHI SEDANG 7.081.511 8.497.813 9.914.116
318 I-4-22-III KARDIOMIOPATHI BERAT 10.350.892 12.421.070 14.491.249
319 I-4-23-I
KOMPLIKASI, REAKSI, MALFUNGSI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR RINGAN
4.298.147 5.157.777 6.017.406
320 I-4-23-II
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR SEDANG
5.276.840 6.332.208 7.387.576
321 I-4-23-III
PEMASANGAN ALAT KARDIOVASKULAR BERAT
10.310.694 12.372.833 14.434.972
322 I-4-24-I DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (RINGAN) 5.013.503 6.016.203 7.018.904
323 I-4-24-II DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (SEDANG) 11.544.932 13.853.918 16.162.904
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
324 I-4-24-III DIAGNOSIS SISTEM PEMBULUH DARAH LAIN-LAIN (BERAT) 14.596.481 17.515.777 20.435.073
325 J-1-01-I
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM DENGAN
TRAKEOSTOMI RINGAN
73.124.051 87.748.861 102.373.671
326 J-1-01-II
TRAKEOSTOMI SEDANG
81.248.945 97.498.734 113.748.524
327 J-1-01-III
TRAKEOSTOMI BERAT
90.276.606 108.331.927 126.387.248
328 J-1-02-I
PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL LONG TERM TANPA
TRAKEOSTOMI RINGAN
38.804.333 46.565.200 54.326.067
329 J-1-02-II
TRAKEOSTOMI SEDANG
53.048.614 63.658.336 74.268.059
330 J-1-02-III
TRAKEOSTOMI BERAT
86.037.044 103.244.452 120.451.861
331 J-1-10-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS RINGAN 12.125.411 14.550.493 16.975.575
332 J-1-10-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS SEDANG 19.874.207 23.849.049 27.823.890
333 J-1-10-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN KOMPLEKS BERAT 28.151.246 33.781.495 39.411.744
334 J-1-20-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS RINGAN 15.618.731 18.742.478 21.866.224
335 J-1-20-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS SEDANG 19.672.242 23.606.690 27.541.138
336 J-1-20-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN NON KOMPLEKS BERAT 30.377.180 36.452.616 42.528.052
337 J-1-30-I PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS RINGAN 9.390.426 11.268.511 13.146.597
338 J-1-30-II PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS SEDANG 21.221.428 25.465.714 29.709.999
339 J-1-30-III PROSEDUR SISTEM PERNAFASAN MODERAT KOMPLEKS BERAT 70.923.428 85.108.114 99.292.799
340 J-4-10-I KISTA FIBROSIS RINGAN 5.542.099 6.650.519 7.758.939
341 J-4-10-II KISTA FIBROSIS SEDANG 7.924.034 9.508.841 11.093.648
342 J-4-10-III KISTA FIBROSIS BERAT 11.987.971 14.385.565 16.783.159
343 J-4-11-I KEGAGALAN PERNAFASAN RINGAN 3.424.671 4.109.605 4.794.540
344 J-4-11-II KEGAGALAN PERNAFASAN SEDANG 4.769.993 5.723.992 6.677.991
345 J-4-11-III KEGAGALAN PERNAFASAN BERAT 6.835.566 8.202.680 9.569.793
346 J-4-12-I EMBOLI PARU RINGAN 5.816.860 6.980.232 8.143.604
347 J-4-12-II EMBOLI PARU SEDANG 6.923.743 8.308.492 9.693.240
348 J-4-12-III EMBOLI PARU BERAT 9.245.607 11.094.728 12.943.849
349 J-4-13-I TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA RINGAN 7.428.913 8.914.695 10.400.478
350 J-4-13-II TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA SEDANG 9.662.071 11.594.485 13.526.899
351 J-4-13-III TRAUMA DADA MAYOR TRAUMA BERAT 19.292.591 23.151.109 27.009.628
352 J-4-14-I TUMOR PARU RINGAN 5.670.400 6.804.480 7.938.560
353 J-4-14-II TUMOR PARU SEDANG 9.227.322 11.072.786 12.918.251
354 J-4-14-III TUMOR PARU BERAT 10.916.856 13.100.228 15.283.599
355 J-4-15-I PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN RINGAN 5.687.331 6.824.797 7.962.264
356 J-4-15-II PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN SEDANG 6.794.768 8.153.721 9.512.675
357 J-4-15-III PERADANGAN DAN INFEKSI PERNAFASAN BERAT 10.502.835 12.603.401 14.703.968
358 J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH RINGAN 4.738.728 5.686.473 6.634.219
359 J-4-16-II SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH SEDANG 6.659.159 7.990.990 9.322.822
360 J-4-16-III SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH BERAT 11.021.691 13.226.029 15.430.367
361 J-4-17-I PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS RINGAN 4.738.116 5.685.740 6.633.363
362 J-4-17-II PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS SEDANG 5.674.019 6.808.823 7.943.627
363 J-4-17-III PENYAKIT PARU OBSTRUKTIF KRONIS BERAT 8.537.819 10.245.383 11.952.947
364 J-4-18-I ASTHMA & BRONKIOLITIS RINGAN 3.781.373 4.537.647 5.293.922
365 J-4-18-II ASTHMA & BRONKIOLITIS SEDANG 5.201.028 6.241.234 7.281.440
366 J-4-18-III ASTHMA & BRONKIOLITIS BERAT 5.474.668 6.569.602 7.664.535
367 J-4-19-I PENYAKIT PARU INTERSTITIAL RINGAN 6.623.577 7.948.293 9.273.008
368 J-4-19-II PENYAKIT PARU INTERSTITIAL SEDANG 7.568.533 9.082.239 10.595.946
369 J-4-19-III PENYAKIT PARU INTERSTITIAL BERAT 10.518.582 12.622.298 14.726.015
370 J-4-20-I PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK RINGAN 6.622.782 7.947.338 9.271.894
371 J-4-20-II PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK SEDANG 9.485.484 11.382.581 13.279.678
372 J-4-20-III PLEURAL EFUSI DAN PNEUMOTORAK BERAT 14.962.052 17.954.463 20.946.873
373 J-4-21-I
GEJALA, TANDA DAN DIAGNOSIS SISTEM PERNAFASAN LAIN-LAIN
(RINGAN)
3.783.780 4.540.536 5.297.293
374 J-4-21-II
(SEDANG)
8.613.908 10.336.690 12.059.472
375 J-4-21-III
(BERAT)
12.286.251 14.743.501 17.200.752
376 K-1-10-I PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (RINGAN) 10.201.072 12.241.287 14.281.501
377 K-1-10-II PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (SEDANG) 12.819.835 15.383.802 17.947.769
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
378 K-1-10-III PROSEDUR NON KOMPLEKS USUS HALUS & USUS BESAR (BERAT) 15.025.283 18.030.340 21.035.397
379 K-1-11-I PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL RINGAN 7.924.415 9.509.298 11.094.181
380 K-1-11-II PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL SEDANG 10.403.793 12.484.551 14.565.310
381 K-1-11-III PROSEDUR ADHESIOLISIS PERITONEAL BERAT 26.403.128 31.683.754 36.964.379
382 K-1-12-I
PROSEDUR HERNIA TIDAK TERMASUK INGUINAL & FEMORAL
(RINGAN)
4.280.244 5.136.293 5.992.342
383 K-1-12-II
(SEDANG)
5.566.961 6.680.353 7.793.745
384 K-1-12-III
(BERAT)
11.028.892 13.234.671 15.440.449
385 K-1-13-I PROSEDUR APPENDIK RINGAN 4.827.235 5.792.682 6.758.129
386 K-1-13-II PROSEDUR APPENDIK SEDANG 8.430.201 10.116.241 11.802.281
387 K-1-13-III PROSEDUR APPENDIK BERAT 9.022.799 10.827.359 12.631.918
388 K-1-14-I PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL RINGAN 7.833.764 9.400.517 10.967.269
389 K-1-14-II PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL SEDANG 9.180.967 11.017.161 12.853.354
390 K-1-14-III PROSEDUR HERNIA INGUINAL DAN FEMORAL BERAT 20.835.388 25.002.465 29.169.543
391 K-1-20-I PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (RINGAN) 15.168.576 18.202.291 21.236.006
392 K-1-20-II PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (SEDANG) 21.187.089 25.424.507 29.661.925
393 K-1-20-III PROSEDUR INTESTINAL KOMPLEKS (BERAT) 37.048.273 44.457.927 51.867.582
394 K-1-30-I
PROSEDUR DUODENUM, ESOFAGUS & LAMBUNG NON KOMPLEKS
(RINGAN)
9.967.325 11.960.790 13.954.255
395 K-1-30-II
(SEDANG)
19.516.277 23.419.532 27.322.788
396 K-1-30-III
(BERAT)
28.684.983 34.421.979 40.158.976
397 K-1-40-I PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 10.009.159 12.010.991 14.012.823
398 K-1-40-II PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 11.035.440 13.242.527 15.449.615
399 K-1-40-III PROSEDUR SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 22.902.116 27.482.539 32.062.963
400 K-1-50-I PROSEDUR ANAL RINGAN 7.647.959 9.177.551 10.707.143
401 K-1-50-II PROSEDUR ANAL SEDANG 9.931.830 11.918.196 13.904.562
402 K-1-50-III PROSEDUR ANAL BERAT 14.035.465 16.842.558 19.649.651
403 K-4-10-I TUMOR PENCERNAAN RINGAN 9.807.488 11.768.985 13.730.483
404 K-4-10-II TUMOR PENCERNAAN SEDANG 15.590.223 18.708.268 21.826.313
405 K-4-10-III TUMOR PENCERNAAN BERAT 25.876.036 31.051.243 36.226.451
406 K-4-11-I GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM RINGAN 3.802.870 4.563.444 5.324.018
407 K-4-11-II GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM SEDANG 5.676.314 6.811.577 7.946.839
408 K-4-11-III GASTRITIS & ULKUS PEPTIKUM BERAT 9.517.684 11.421.220 13.324.757
409 K-4-12-I GANGGUAN ESOFAGUS RINGAN 3.795.403 4.554.483 5.313.564
410 K-4-12-II GANGGUAN ESOFAGUS SEDANG 5.107.408 6.128.890 7.150.371
411 K-4-12-III GANGGUAN ESOFAGUS BERAT 11.561.396 13.873.675 16.185.954
412 K-4-13-I
DIVERTIKULITIS, DIVERTIKULOSIS DAN PENYAKIT PERADANGAN
USUS BESAR (RINGAN)
5.684.938 6.821.926 7.958.914
413 K-4-13-II
USUS BESAR (SEDANG)
7.353.793 8.824.551 10.295.310
414 K-4-13-III
USUS BESAR (BERAT)
11.327.184 13.592.621 15.858.058
415 K-4-14-I INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL RINGAN 4.505.360 5.406.432 6.307.504
416 K-4-14-II INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL SEDANG 6.047.645 7.257.174 8.466.702
417 K-4-14-III INSUFISIENSI PEMBULUH DARAH GASTROINTESTINAL BERAT 9.704.053 11.644.864 13.585.675
418 K-4-15-I OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL RINGAN 4.706.498 5.647.798 6.589.098
419 K-4-15-II OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL SEDANG 7.248.431 8.698.118 10.147.804
420 K-4-15-III OBSTRUKSI SALURAN GASTROINTESTINAL BERAT 10.317.275 12.380.730 14.444.185
421 K-4-16-I INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL RINGAN 4.735.885 5.683.062 6.630.239
422 K-4-16-II INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL SEDANG 5.679.645 6.815.574 7.951.503
423 K-4-16-III INFEKSI-INFEKSI GASTROINTESTINAL BERAT 6.627.290 7.952.748 9.278.206
424 K-4-17-I NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (RINGAN) 3.435.440 4.122.528 4.809.616
425 K-4-17-II NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (SEDANG) 4.861.739 5.834.087 6.806.435
426 K-4-17-III NYERI ABDOMEN & GASTROENTERITIS LAIN-LAIN (BERAT) 5.484.053 6.580.863 7.677.674
427 K-4-18-I DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (RINGAN) 3.790.358 4.548.429 5.306.501
428 K-4-18-II DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (SEDANG) 5.685.429 6.822.514 7.959.600
429 K-4-18-III DIAGNOSIS SISTEM PENCERNAAN LAIN-LAIN (BERAT) 6.974.371 8.369.245 9.764.119
430 L-1-20-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR RINGAN 34.933.074 41.919.689 48.906.304
431 L-1-20-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR SEDANG 36.505.787 43.806.944 51.108.101
432 L-1-20-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR BERAT 55.693.494 66.832.192 77.970.891
433 L-1-30-I PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR RINGAN 15.392.471 18.470.965 21.549.459
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
434 L-1-30-II PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR SEDANG 22.991.394 27.589.673 32.187.952
435 L-1-30-III PROSEDUR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR BERAT 24.308.398 29.170.078 34.031.758
436 L-1-40-I
PROSEDUR PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
6.394.682 7.673.619 8.952.555
437 L-1-40-II
SEDANG
12.826.271 15.391.526 17.956.780
438 L-1-40-III
BERAT
31.184.803 37.421.763 43.658.724
439 L-1-50-I PROSEDUR PADA PAYUDARA RINGAN 11.758.034 14.109.641 16.461.248
440 L-1-50-II PROSEDUR PADA PAYUDARA SEDANG 18.099.372 21.719.246 25.339.121
441 L-1-50-III PROSEDUR PADA PAYUDARA BERAT 22.472.291 26.966.750 31.461.208
442 L-4-10-I PENYAKIT KULIT MAYOR RINGAN 5.708.914 6.850.697 7.992.480
443 L-4-10-II PENYAKIT KULIT MAYOR SEDANG 6.626.478 7.951.774 9.277.070
444 L-4-10-III PENYAKIT KULIT MAYOR BERAT 12.095.283 14.514.339 16.933.396
445 L-4-11-I TUMOR PAYUDARA RINGAN 4.840.255 5.808.306 6.776.357
446 L-4-11-II TUMOR PAYUDARA SEDANG 6.652.504 7.983.004 9.313.505
447 L-4-11-III TUMOR PAYUDARA BERAT 15.116.412 18.139.694 21.162.976
448 L-4-12-I PERADANGAN KULIT/CELLULITIS RINGAN 5.677.691 6.813.230 7.948.768
449 L-4-12-II PERADANGAN KULIT/CELLULITIS SEDANG 7.509.494 9.011.393 10.513.292
450 L-4-12-III PERADANGAN KULIT/CELLULITIS BERAT 13.956.457 16.747.749 19.539.040
451 L-4-13-I
TRAUMA PADA KULIT, JARINGAN BAWAH KULIT DAN PAYUDARA
RINGAN
3.223.063 3.867.675 4.512.288
452 L-4-13-II
SEDANG
3.787.919 4.545.502 5.303.086
453 L-4-13-III
BERAT
5.574.044 6.688.853 7.803.661
454 L-4-14-I GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (RINGAN) 3.781.465 4.537.758 5.294.051
455 L-4-14-II GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (SEDANG) 5.679.844 6.815.813 7.951.781
456 L-4-14-III GANGGUAN PADA KULIT & PAYUDARA LAIN-LAIN (BERAT) 8.006.455 9.607.746 11.209.037
457 M-1-01-I
PROSEDUR BILATERAL DAN MULTIPLE SENDI ANGGOTA TUBUH
BAWAH MAYOR (RINGAN)
17.021.825 20.426.190 23.830.555
458 M-1-01-II
BAWAH MAYOR (SEDANG)
18.999.459 22.799.350 26.599.242
459 M-1-01-III
BAWAH MAYOR (BERAT)
26.688.607 32.026.328 37.364.049
460 M-1-02-I PROSEDUR AMPUTASI RINGAN 11.847.425 14.216.910 16.586.395
461 M-1-02-II PROSEDUR AMPUTASI SEDANG 19.435.272 23.322.327 27.209.381
462 M-1-02-III PROSEDUR AMPUTASI BERAT 34.263.687 41.116.424 47.969.161
463 M-1-03-I
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG PADA LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
31.673.387 38.008.065 44.342.742
464 M-1-03-II
BELAKANG SEDANG
38.025.828 45.630.993 53.236.159
465 M-1-03-III
BELAKANG BERAT
39.550.146 47.460.175 55.370.204
466 M-1-04-I
PROSEDUR PADA SENDI TUNGKAI/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
7.807.062 9.368.475 10.929.887
467 M-1-04-II
9.981.510 11.977.812 13.974.114
468 M-1-04-III
BAWAH MAYOR (BERAT)
12.489.785 14.987.742 17.485.699
469 M-1-05-I
PROSEDUR PADA SENDI LENGAN/ANGGOTA TUBUH BAGIAN
11.175.243 13.410.292 15.645.340
470 M-1-05-II
11.440.578 13.728.693 16.016.809
471 M-1-05-III
BAWAH MAYOR (BERAT)
19.486.780 23.384.136 27.281.492
472 M-1-07-I
PROSEDUR FUSI TULANG BELAKANG SELAIN LENGKUNGAN TULANG
BELAKANG RINGAN
13.676.046 16.411.256 19.146.465
473 M-1-07-II
BELAKANG SEDANG
18.321.123 21.985.348 25.649.573
474 M-1-07-III
BELAKANG BERAT
37.321.932 44.786.318 52.250.705
475 M-1-10-I PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH RINGAN 23.038.911 27.646.694 32.254.476
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
476 M-1-10-II PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH SEDANG 55.085.140 66.102.168 77.119.195
477 M-1-10-III PROSEDUR KRANIAL DAN REKONSTRUKSI TULANG WAJAH BERAT 118.813.461 142.576.153 166.338.845
478 M-1-20-I
PROSEDUR PAHA DAN SENDI PANGGUL SELAIN SENDI MAYOR
RINGAN
8.264.291 9.917.149 11.570.007
479 M-1-20-II
SEDANG
11.791.298 14.149.557 16.507.817
480 M-1-20-III
BERAT
29.252.922 35.103.507 40.954.091
481 M-1-30-I PROSEDUR KAKI RINGAN 11.069.671 13.283.605 15.497.539
482 M-1-30-II PROSEDUR KAKI SEDANG 22.961.068 27.553.282 32.145.495
483 M-1-30-III PROSEDUR KAKI BERAT 34.253.072 41.103.687 47.954.301
484 M-1-40-I
PROSEDUR EKSISI LOKAL DAN PENGANGKATAN ALAT FIKSASI
INTERNAL RINGAN
5.543.295 6.651.954 7.760.613
485 M-1-40-II
INTERNAL SEDANG
10.246.066 12.295.279 14.344.492
486 M-1-40-III
INTERNAL BERAT
17.839.800 21.407.760 24.975.721
487 M-1-50-I PROSEDUR JARINGAN LUNAK RINGAN 6.642.692 7.971.231 9.299.769
488 M-1-50-II PROSEDUR JARINGAN LUNAK SEDANG 13.326.279 15.991.535 18.656.791
489 M-1-50-III PROSEDUR JARINGAN LUNAK BERAT 20.415.164 24.498.196 28.581.229
490 M-1-60-I
PROSEDUR SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
4.988.382 5.986.059 6.983.735
491 M-1-60-II
LAIN-LAIN (SEDANG)
10.013.093 12.015.712 14.018.331
492 M-1-60-III
LAIN-LAIN (BERAT)
17.433.460 20.920.152 24.406.844
493 M-1-70-I PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (RINGAN) 27.454.428 32.945.314 38.436.199
494 M-1-70-II PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (SEDANG) 30.199.871 36.239.845 42.279.819
495 M-1-70-III PROSEDUR LUTUT DAN TUNGKAI BAWAH SELAIN KAKI (BERAT) 33.219.858 39.863.830 46.507.801
496 M-1-80-I PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS RINGAN 15.606.695 18.728.034 21.849.373
497 M-1-80-II PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS SEDANG 18.232.339 21.878.807 25.525.275
498 M-1-80-III PROSEDUR ANGGOTA TUBUH ATAS BERAT 41.717.007 50.060.409 58.403.810
499 M-4-10-I FRAKTUR FEMUR RINGAN 3.806.107 4.567.328 5.328.549
500 M-4-10-II FRAKTUR FEMUR SEDANG 5.676.076 6.811.292 7.946.507
501 M-4-10-III FRAKTUR FEMUR BERAT 10.739.294 12.887.153 15.035.012
502 M-4-11-I FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL RINGAN 4.742.764 5.691.317 6.639.870
503 M-4-11-II FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL SEDANG 10.398.180 12.477.816 14.557.452
504 M-4-11-III FRAKTUR PELVIS ATAU DISLOKASI SENDI PANGGUL BERAT 15.034.067 18.040.880 21.047.693
505 M-4-12-I FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS RINGAN 3.785.777 4.542.932 5.300.088
506 M-4-12-II FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS SEDANG 6.296.705 7.556.046 8.815.387
507 M-4-12-III FRAKTUR/DISLOKASI SELAIN FEMUR DAN PELVIS BERAT 10.115.344 12.138.412 14.161.481
508 M-4-13-I
TUMOR MUSKULOSKLETAL,JARINGAN KONEKTIF DAN FRAKTUR
PATOLOGIS RINGAN
6.303.625 7.564.350 8.825.075
509 M-4-13-II
PATOLOGIS SEDANG
9.470.968 11.365.161 13.259.355
510 M-4-13-III
PATOLOGIS BERAT
18.741.398 22.489.678 26.237.958
511 M-4-14-I OSTEOMIELITIS RINGAN 7.189.162 8.626.994 10.064.827
512 M-4-14-II OSTEOMIELITIS SEDANG 8.866.711 10.640.053 12.413.395
513 M-4-14-III OSTEOMIELITIS BERAT 13.324.125 15.988.950 18.653.775
514 M-4-15-I ARTRITIS SEPSIS RINGAN 4.262.919 5.115.502 5.968.086
515 M-4-15-II ARTRITIS SEPSIS SEDANG 5.682.171 6.818.605 7.955.040
516 M-4-15-III ARTRITIS SEPSIS BERAT 16.118.193 19.341.832 22.565.471
517 M-4-16-I GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF RINGAN 4.727.675 5.673.210 6.618.744
518 M-4-16-II GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF SEDANG 7.570.779 9.084.935 10.599.091
519 M-4-16-III GANGGUAN JARINGAN KONEKTIF BERAT 12.718.326 15.261.991 17.805.657
520 M-4-17-I MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG RINGAN 4.736.904 5.684.285 6.631.666
521 M-4-17-II MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG SEDANG 6.625.037 7.950.044 9.275.051
522 M-4-17-III MASALAH BAGIAN PUNGGUNG/PINGGANG BELAKANG BERAT 9.251.372 11.101.646 12.951.920
523 M-4-18-I PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN RINGAN 4.637.652 5.565.183 6.492.713
524 M-4-18-II PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN SEDANG 6.989.214 8.387.057 9.784.900
525 M-4-18-III PENYAKIT TULANG DAN SENDI LAIN-LAIN BERAT 8.415.405 10.098.487 11.781.568
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
526 M-4-19-I
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PROSEDUR ATAU
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK RINGAN
3.733.689 4.480.427 5.227.164
527 M-4-19-II
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK SEDANG
6.289.025 7.546.830 8.804.635
528 M-4-19-III
PEMASANGAN ALAT ORTOPEDIK BERAT
12.282.827 14.739.392 17.195.958
529 M-4-20-I
TANDA-TANDA, GEJALA, MUSKULOSKLETAL , KESELEO DAN
PERADANGAN MINOR (RINGAN)
3.766.279 4.519.534 5.272.790
530 M-4-20-II
PERADANGAN MINOR (SEDANG)
5.515.101 6.618.121 7.721.141
531 M-4-20-III
PERADANGAN MINOR (BERAT)
6.163.738 7.396.485 8.629.233
532 M-4-21-I
DIAGNOSIS SISTEM MUSKULOSKLETAL & JARINGAN PENGHUBUNG
LAIN-LAIN (RINGAN)
3.792.350 4.550.820 5.309.290
533 M-4-21-II
LAIN-LAIN (SEDANG)
4.743.170 5.691.804 6.640.439
534 M-4-21-III
LAIN-LAIN (BERAT)
10.634.000 12.760.800 14.887.600
535 N-1-01-I PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL RINGAN 250.000.000 250.000.000 250.000.000
536 N-1-01-II PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL SEDANG 250.000.000 250.000.000 250.000.000
537 N-1-01-III PROSEDUR PENCANGKOKAN GINJAL BERAT 250.000.000 250.000.000 250.000.000
538 N-1-11-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK RINGAN 12.776.158 15.331.390 17.886.621
539 N-1-11-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK SEDANG 17.297.190 20.756.628 24.216.066
540 N-1-11-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH KOMPLEK BERAT 30.639.825 36.767.789 42.895.754
541 N-1-12-I
PROSEDUR MEMBUAT BARU, MEREVISI DAN MEMINDAHKAN ALAT
DIALISIS RINGAN
6.838.023 8.205.628 9.573.232
542 N-1-12-II
DIALISIS SEDANG
16.032.862 19.239.434 22.446.007
543 N-1-12-III
DIALISIS BERAT
29.216.085 35.059.302 40.902.519
544 N-1-20-I PROSEDUR SALURAN URIN ATAS RINGAN 14.014.650 16.817.580 19.620.510
545 N-1-20-II PROSEDUR SALURAN URIN ATAS SEDANG 18.572.377 22.286.853 26.001.328
546 N-1-20-III PROSEDUR SALURAN URIN ATAS BERAT 23.871.486 28.645.783 33.420.080
547 N-1-30-I PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH RINGAN 11.155.604 13.386.725 15.617.846
548 N-1-30-II PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH SEDANG 16.876.249 20.251.499 23.626.749
549 N-1-30-III PROSEDUR KANDUNG KEMIH DAN SALURAN URIN BAWAH BERAT 19.422.912 23.307.495 27.192.077
550 N-1-40-I PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA RINGAN 10.018.484 12.022.180 14.025.877
551 N-1-40-II PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA SEDANG 13.604.933 16.325.919 19.046.906
552 N-1-40-III PROSEDUR PADA URETRA DAN TRANSURETRA BERAT 15.834.354 19.001.224 22.168.095
553 N-4-10-I TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL RINGAN 4.729.439 5.675.327 6.621.215
554 N-4-10-II TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL SEDANG 5.720.300 6.864.360 8.008.420
555 N-4-10-III TUMOR GINJAL & SALURAN URIN & GAGAL GINJAL BERAT 11.367.193 13.640.631 15.914.070
556 N-4-11-I PERADANGAN GINJAL RINGAN 3.267.532 3.921.039 4.574.545
557 N-4-11-II PERADANGAN GINJAL SEDANG 5.708.828 6.850.594 7.992.359
558 N-4-11-III PERADANGAN GINJAL BERAT 7.102.959 8.523.550 9.944.142
559 N-4-12-I INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 3.794.276 4.553.131 5.311.986
560 N-4-12-II INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.686.784 6.824.141 7.961.497
561 N-4-12-III INFEKSI GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 7.727.969 9.273.562 10.819.156
562 N-4-13-I BATU URIN RINGAN 4.711.223 5.653.468 6.595.712
563 N-4-13-II BATU URIN SEDANG 5.677.441 6.812.929 7.948.417
564 N-4-13-III BATU URIN BERAT 12.336.479 14.803.774 17.271.070
565 N-4-14-I
MALFUNGSI, REAKSI ATAU KOMPLIKASI DARI PEMASANGAN ALAT
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (RINGAN)
3.281.718 3.938.061 4.594.405
566 N-4-14-II
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (SEDANG)
4.656.551 5.587.862 6.519.172
567 N-4-14-III
SALURAN URIN, PEMINDAHAN KULIT ATAU PENCAKOKAN (BERAT)
7.552.131 9.062.557 10.572.984
568 N-4-15-I GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN RINGAN 4.307.597 5.169.116 6.030.636
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
569 N-4-15-II GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN SEDANG 5.345.011 6.414.013 7.483.015
570 N-4-15-III GEJALA, TANDA-TANDA PADA GINJAL DAN SALURAN URIN BERAT 6.099.617 7.319.540 8.539.463
571 N-4-16-I DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (RINGAN) 4.747.204 5.696.645 6.646.086
572 N-4-16-II DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (SEDANG) 7.296.321 8.755.586 10.214.850
573 N-4-16-III DIAGNOSIS GINJAL DAN SALURAN URIN LAIN-LAIN (BERAT) 12.945.907 15.535.088 18.124.269
574 O-6-10-I PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR RINGAN 5.484.728 6.581.673 7.678.619
575 O-6-10-II PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR SEDANG 6.052.369 7.262.843 8.473.317
576 O-6-10-III PROSEDUR OPERASI PEMBEDAHAN CAESAR BERAT 8.288.235 9.945.882 11.603.529
577 O-6-11-I
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI &/ DILATASI
& KURET RINGAN
4.412.788 5.295.346 6.177.903
578 O-6-11-II
& KURET SEDANG
4.904.262 5.885.114 6.865.967
579 O-6-11-III
& KURET BERAT
8.812.518 10.575.021 12.337.525
580 O-6-12-I
PROSEDUR PERSALINAN VAGINAL DENGAN PROSEDUR SELAIN
STERILISASI &/ DILATASI &KURET RINGAN
3.126.416 3.751.700 4.376.983
581 O-6-12-II
STERILISASI &/ DILATASI & KURET SEDANG
3.754.804 4.505.765 5.256.726
582 O-6-12-III
STERILISASI &/ DILATASI & KURET BERAT
4.717.973 5.661.567 6.605.162
583 O-6-13-I PERSALINAN VAGINAL RINGAN 2.745.861 3.295.034 3.844.206
584 O-6-13-II PERSALINAN VAGINAL SEDANG 3.249.906 3.899.887 4.549.868
585 O-6-13-III PERSALINAN VAGINAL BERAT 4.074.061 4.888.873 5.703.685
586 P-8-01-I
PROSEDUR NEONATAL DENGAN PENCANGKOKAN ORGAN ATAU
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL RINGAN
87.723.920 105.268.704 122.813.488
587 P-8-01-II
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL SEDANG
108.545.097 130.254.116 151.963.135
588 P-8-01-III
OKSIGENASI SELAPUT EKSTRAKORPORAL BERAT
127.401.464 152.881.756 178.362.049
589 P-8-02-I
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 DENGAN
PROSEDUR MAYOR RINGAN
104.172.839 125.007.406 145.841.974
590 P-8-02-II
PROSEDUR MAYOR SEDANG
119.496.728 143.396.073 167.295.419
591 P-8-02-III
PROSEDUR MAYOR BERAT
136.533.483 163.840.179 191.146.876
592 P-8-03-I
PROSEDUR NEONATAL, BERAT BADAN LAHIR GROUP-1 TANPA
5.879.017 7.054.820 8.230.624
593 P-8-03-II
8.230.624 9.876.749 11.522.873
594 P-8-03-III
11.454.617 13.745.540 16.036.464
595 P-8-04-I
47.359.669 56.831.603 66.303.537
596 P-8-04-II
61.462.640 73.755.168 86.047.696
597 P-8-04-III
88.121.955 105.746.346 123.370.737
598 P-8-05-I
25.752.653 30.903.183 36.053.714
599 P-8-05-II
36.500.913 43.801.096 51.101.278
600 P-8-05-III
53.779.196 64.535.035 75.290.874
601 P-8-06-I
5.098.457 6.118.149 7.137.840
602 P-8-06-II
9.460.156 11.352.188 13.244.219
603 P-8-06-III
18.421.018 22.105.221 25.789.425
604 P-8-07-I
8.230.624 9.876.749 11.522.873
605 P-8-07-II
23.076.688 27.692.025 32.307.363
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
606 P-8-07-III
30.570.888 36.685.066 42.799.244
607 P-8-08-I
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN RINGAN
4.762.273 5.714.728 6.667.183
608 P-8-08-II
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN SEDANG
6.757.440 8.108.928 9.460.416
609 P-8-08-III
SINDROMA DISTRES PERNAFASAN BERAT
12.359.200 14.831.039 17.302.879
610 P-8-10-I
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN RINGAN
3.337.870 4.005.444 4.673.018
611 P-8-10-II
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN SEDANG
5.253.848 6.304.618 7.355.387
612 P-8-10-III
PERAWATAN PASIEN AKUT LAIN BERAT
10.315.446 12.378.535 14.441.624
613 P-8-11-I NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR RINGAN 8.353.942 10.024.731 11.695.519
614 P-8-11-II NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR SEDANG 17.800.490 21.360.588 24.920.686
615 P-8-11-III NEONATAL, BBL GROUP-2 TANPA PROSEDUR MAYOR BERAT 21.334.953 25.601.943 29.868.934
622 P-8-14-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU
KONDISI HEREDITER RINGAN
4.553.488 5.464.185 6.374.883
623 P-8-14-II
KONDISI HEREDITER SEDANG
9.269.139 11.122.966 12.976.794
624 P-8-14-III
KONDISI HEREDITER BERAT
10.169.924 12.203.909 14.237.894
625 P-8-15-I NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI RINGAN 3.415.166 4.098.199 4.781.232
626 P-8-15-II NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI SEDANG 6.839.036 8.206.843 9.574.650
627 P-8-15-III NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROMA ASPIRASI BERAT 8.024.433 9.629.320 11.234.207
628 P-8-16-I
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI
PERINATAL RINGAN
3.090.809 3.708.971 4.327.132
629 P-8-16-II
PERINATAL SEDANG
6.390.351 7.668.421 8.946.491
630 P-8-16-III
PERINATAL BERAT
16.784.506 20.141.407 23.498.308
634 S-4-10-I
KECEDERAAN PADA TEMPAT YANG TAK SPESIFIK ATAU BANYAK
TEMPAT (RINGAN)
3.484.820 4.181.784 4.878.748
635 S-4-10-II
TEMPAT (SEDANG)
4.293.807 5.152.569 6.011.330
636 S-4-10-III
TEMPAT (BERAT)
5.877.827 7.053.392 8.228.957
637 S-4-11-I REAKSI ALLERGI RINGAN 2.219.804 2.663.765 3.107.726
638 S-4-11-II REAKSI ALLERGI SEDANG 3.255.130 3.906.156 4.557.182
639 S-4-11-III REAKSI ALLERGI BERAT 5.563.397 6.676.076 7.788.756
640 S-4-12-I EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT RINGAN 2.846.679 3.416.015 3.985.351
641 S-4-12-II EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT SEDANG 3.788.878 4.546.654 5.304.430
642 S-4-12-III EFEK TOKSIK DAN KERACUNAN OBAT BERAT 6.572.089 7.886.507 9.200.924
643 S-4-13-I KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN RINGAN 3.783.469 4.540.162 5.296.856
644 S-4-13-II KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN SEDANG 6.712.124 8.054.549 9.396.974
645 S-4-13-III KOMPLIKASI DARI PENATALAKSANAAN PASIEN BERAT 13.496.507 16.195.808 18.895.110
646 S-4-14-I
SINDROMA MALTREATMENT PADA DEWASA ATAU KANAK-KANAK
RINGAN
2.127.475 2.552.970 2.978.465
647 S-4-14-II
SEDANG
4.518.859 5.422.631 6.326.403
648 S-4-14-III
BERAT
8.569.296 10.283.156 11.997.015
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
649 S-4-15-I
LUKA BAKAR, DIRUJUK KE FASILITAS PERAWATAN AKUT YANG LAIN
(RINGAN)
1.609.105 1.930.927 2.252.748
650 S-4-15-II
(SEDANG)
3.036.647 3.643.976 4.251.305
651 S-4-15-III
(BERAT)
3.932.994 4.719.593 5.506.191
652 S-4-16-I LUKA BAKAR RINGAN 6.630.955 7.957.146 9.283.337
653 S-4-16-II LUKA BAKAR SEDANG 8.433.141 10.119.769 11.806.397
654 S-4-16-III LUKA BAKAR BERAT 14.071.573 16.885.888 19.700.202
655 S-4-17-I
DIAGNOSIS KECEDERAAN, KERACUNAN DAN EFEK TOKSIK LAIN-LAIN
RINGAN
3.196.054 3.835.265 4.474.476
656 S-4-17-II
SEDANG
4.743.200 5.691.840 6.640.480
657 S-4-17-III
BERAT
7.290.247 8.748.296 10.206.345
658 T-1-10-I TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT RINGAN 2.687.017 3.224.421 3.761.824
659 T-1-10-II TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT SEDANG 3.609.013 4.330.816 5.052.618
660 T-1-10-III TERAPI REHABILITASI &/ DETOKSIKASI ALKOHOL & OBAT BERAT 6.565.339 7.878.407 9.191.475
661 T-4-10-I
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT DAN ALKOHOL,
MENOLAK NASEHAT DOKTER RINGAN
1.471.414 1.765.696 2.059.979
662 T-4-10-II
MENOLAK NASEHAT DOKTER SEDANG
2.803.785 3.364.542 3.925.299
663 T-4-10-III
MENOLAK NASEHAT DOKTER BERAT
4.075.411 4.890.493 5.705.575
664 T-4-11-I
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN ALKOHOL,OPIUM DAN
KOKAIN RINGAN
1.421.045 1.705.254 1.989.463
665 T-4-11-II
KOKAIN SEDANG
2.236.324 2.683.589 3.130.854
666 T-4-11-III
KOKAIN BERAT
3.602.064 4.322.476 5.042.889
667 T-4-12-I
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN
(RINGAN)
3.329.585 3.995.502 4.661.419
668 T-4-12-II
PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN
(SEDANG)
5.026.415 6.031.698 7.036.981
669 T-4-12-III PENYALAHGUNAAN & KETERGANTUNGAN OBAT LAIN-LAIN (BERAT) 7.780.156 9.336.188 10.892.219
670 U-1-10-I PROSEDUR KOMPLEKS LARING RINGAN 3.251.736 3.902.084 4.552.431
671 U-1-10-II PROSEDUR KOMPLEKS LARING SEDANG 6.635.368 7.962.441 9.289.515
672 U-1-10-III PROSEDUR KOMPLEKS LARING BERAT 28.652.858 34.383.430 40.114.001
673 U-1-11-I PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (RINGAN) 12.472.755 14.967.306 17.461.857
674 U-1-11-II PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (SEDANG) 18.812.854 22.575.425 26.337.996
675 U-1-11-III PROSEDUR KOMPLEK LEHER DAN KEPALA LAIN-LAIN (BERAT) 28.481.976 34.178.372 39.874.767
676 U-1-12-I PROSEDUR MASTOID DAN SINUS RINGAN 8.447.484 10.136.980 11.826.477
677 U-1-12-II PROSEDUR MASTOID DAN SINUS SEDANG 18.710.873 22.453.047 26.195.222
678 U-1-12-III PROSEDUR MASTOID DAN SINUS BERAT 27.482.453 32.978.944 38.475.435
679 U-1-13-I PROSEDUR KELENJAR LUDAH RINGAN 9.493.317 11.391.981 13.290.644
680 U-1-13-II PROSEDUR KELENJAR LUDAH SEDANG 10.367.753 12.441.304 14.514.855
681 U-1-13-III PROSEDUR KELENJAR LUDAH BERAT 17.186.515 20.623.818 24.061.121
682 U-1-14-I
PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT
(RINGAN)
5.079.812 6.095.775 7.111.737
683 U-1-14-II
(SEDANG)
6.234.148 7.480.978 8.727.808
684 U-1-14-III
(BERAT)
7.387.484 8.864.981 10.342.478
685 U-1-15-I PROSEDUR TONSIL & ADENOID RINGAN 2.987.331 3.584.798 4.182.264
686 U-1-15-II PROSEDUR TONSIL & ADENOID SEDANG 4.247.147 5.096.577 5.946.006
687 U-1-15-III PROSEDUR TONSIL & ADENOID BERAT 7.782.968 9.339.561 10.896.155
688 U-1-20-I
PROSEDUR TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA LAIN-
LAIN (RINGAN)
7.711.886 9.254.263 10.796.640
689 U-1-20-II
LAIN (SEDANG)
13.772.412 16.526.894 19.281.377
690 U-1-20-III
LAIN (BERAT)
32.927.153 39.512.583 46.098.014
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
691 U-1-30-I PROSEDUR MULUT RINGAN 6.613.774 7.936.528 9.259.283
692 U-1-30-II PROSEDUR MULUT SEDANG 8.968.052 10.761.663 12.555.273
693 U-1-30-III PROSEDUR MULUT BERAT 17.537.361 21.044.834 24.552.306
694 U-4-10-I TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA RINGAN 6.165.293 7.398.351 8.631.410
695 U-4-10-II TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA SEDANG 14.114.096 16.936.915 19.759.734
696 U-4-10-III TUMOR KERONGKONGAN, MULUT, HIDUNG DAN TELINGA BERAT 21.669.602 26.003.522 30.337.442
697 U-4-11-I DYSEQUILIBRIUM RINGAN 3.781.492 4.537.790 5.294.088
698 U-4-11-II DYSEQUILIBRIUM SEDANG 5.499.577 6.599.492 7.699.408
699 U-4-11-III DYSEQUILIBRIUM BERAT 5.785.520 6.942.624 8.099.729
700 U-4-12-I EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG RINGAN 3.426.733 4.112.080 4.797.426
701 U-4-12-II EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG SEDANG 3.986.015 4.783.218 5.580.421
702 U-4-12-III EPISTAKSIS/PERDARAHAN HIDUNG BERAT 5.170.871 6.205.045 7.239.220
703 U-4-13-I
PERADANGAN EPIGLOTIS, TELINGA TENGAH, ISPA DAN
LARINGOTRAKEITIS RINGAN
3.363.955 4.036.746 4.709.537
704 U-4-13-II
LARINGOTRAKEITIS SEDANG
3.965.724 4.758.869 5.552.014
705 U-4-13-III
LARINGOTRAKEITIS BERAT
4.743.241 5.691.889 6.640.537
706 U-4-14-I PENYAKIT MULUT DAN GIGI RINGAN 4.737.390 5.684.868 6.632.346
707 U-4-14-II PENYAKIT MULUT DAN GIGI SEDANG 5.672.845 6.807.413 7.941.982
708 U-4-14-III PENYAKIT MULUT DAN GIGI BERAT 9.526.528 11.431.833 13.337.139
709 U-4-15-I
DIAGNOSIS TENGGOROKAN, MULUT, HIDUNG & TELINGA LAIN-LAIN
(RINGAN)
3.803.991 4.564.790 5.325.588
710 U-4-15-II
(SEDANG)
4.739.248 5.687.097 6.634.947
711 U-4-15-III
(BERAT)
6.632.660 7.959.192 9.285.724
712 V-1-10-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK RINGAN 11.097.981 13.317.577 15.537.173
713 V-1-10-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK SEDANG 12.781.242 15.337.490 17.893.739
714 V-1-10-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT KOMPLEK BERAT 19.209.409 23.051.291 26.893.172
715 V-1-11-I PROSEDUR PADA PENIS RINGAN 11.804.020 14.164.823 16.525.627
716 V-1-11-II PROSEDUR PADA PENIS SEDANG 13.478.758 16.174.510 18.870.261
717 V-1-11-III PROSEDUR PADA PENIS BERAT 21.108.224 25.329.869 29.551.514
718 V-1-12-I
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT KOMPLEK-MODERAT
(RINGAN)
6.204.570 7.445.483 8.686.397
719 V-1-12-II
(SEDANG)
21.890.939 26.269.127 30.647.314
720 V-1-12-III
(BERAT)
22.640.870 27.169.043 31.697.217
721 V-1-13-I
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK
(RINGAN)
9.406.899 11.288.278 13.169.658
722 V-1-13-II
PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK
(SEDANG)
17.973.478 21.568.174 25.162.870
723 V-1-13-III PROSEDUR PADA SKROTUM DAN PROSTAT NON KOMPLEK (BERAT) 28.198.198 33.837.838 39.477.478
724 V-1-14-I PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA RINGAN 11.351.886 13.622.263 15.892.640
725 V-1-14-II PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA SEDANG 16.494.065 19.792.878 23.091.691
726 V-1-14-III PROSEDUR PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI URETRA BERAT 20.586.290 24.703.548 28.820.806
727 V-1-15-I PROSEDUR SIRKUMSISI RINGAN 5.345.437 6.414.525 7.483.612
728 V-1-15-II PROSEDUR SIRKUMSISI SEDANG 9.491.292 11.389.551 13.287.809
729 V-1-15-III PROSEDUR SIRKUMSISI BERAT 15.633.431 18.760.118 21.886.804
730 V-4-10-I TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI RINGAN 7.929.434 9.515.321 11.101.208
731 V-4-10-II TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SEDANG 9.707.280 11.648.735 13.590.191
732 V-4-10-III TUMOR PADA SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI BERAT 20.574.816 24.689.779 28.804.742
733 V-4-11-I
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR
(RINGAN)
4.743.319 5.691.983 6.640.646
734 V-4-11-II
DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR
(SEDANG)
6.624.568 7.949.482 9.274.396
735 V-4-11-III DIAGNOSIS SISTEM REPRODUKSI LAKI-LAKI SELAIN TUMOR (BERAT) 8.603.106 10.323.728 12.044.349
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
736 W-1-01-I
PROSEDUR OPERASI PENGANGKATAN RAHIM DAN VULVA RADIKAL
& EVISCERASI RINGAN
12.928.693 15.514.432 18.100.170
737 W-1-01-II
& EVISCERASI SEDANG
15.495.941 18.595.129 21.694.317
738 W-1-01-III
& EVISCERASI BERAT
27.998.705 33.598.446 39.198.187
739 W-1-10-I PROSEDUR ABORSI RINGAN 3.593.038 4.311.646 5.030.253
740 W-1-10-II PROSEDUR ABORSI SEDANG 5.544.124 6.652.949 7.761.774
741 W-1-10-III PROSEDUR ABORSI BERAT 8.967.589 10.761.107 12.554.625
742 W-1-11-I PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK RINGAN 3.726.247 4.471.496 5.216.746
743 W-1-11-II PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK SEDANG 6.551.165 7.861.398 9.171.631
744 W-1-11-III PROSEDUR DILATASI, KURET, INTRAUTERIN & SERVIK BERAT 13.794.909 16.553.890 19.312.872
745 W-1-12-I
PROSEDUR OPERASI MEMBUKA TUBA YANG
TERHALANG/TERGANGGU RINGAN
3.394.673 4.073.607 4.752.542
746 W-1-12-II
TERHALANG/TERGANGGU SEDANG
3.848.894 4.618.673 5.388.451
747 W-1-12-III
TERHALANG/TERGANGGU BERAT
5.912.685 7.095.222 8.277.759
748 W-1-13-I PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP RINGAN 4.120.633 4.944.759 5.768.886
749 W-1-13-II PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP SEDANG 4.473.637 5.368.365 6.263.092
750 W-1-13-III PROSEDUR INTERUPSI TUBA DENGAN ENDOSKOP BERAT 6.009.172 7.211.006 8.412.841
751 W-1-20-I PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA RINGAN 10.615.101 12.738.121 14.861.142
752 W-1-20-II PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA SEDANG 13.202.899 15.843.479 18.484.059
753 W-1-20-III PROSEDUR PADA RAHIM & ADNEKSA BERAT 22.209.763 26.651.716 31.093.668
754 W-1-30-I PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA RINGAN 5.992.360 7.190.832 8.389.304
755 W-1-30-II PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA SEDANG 9.557.808 11.469.370 13.380.932
756 W-1-30-III PROSEDUR PADA VAGINA, SERVIK & VULVA BERAT 23.450.563 28.140.676 32.830.789
757 W-4-10-I TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.464.919 5.357.903 6.250.887
758 W-4-10-II TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.619.093 7.942.912 9.266.730
759 W-4-10-III TUMOR SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 15.195.636 18.234.763 21.273.890
760 W-4-11-I INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA RINGAN 4.060.561 4.872.674 5.684.786
761 W-4-11-II INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA SEDANG 6.164.458 7.397.349 8.630.241
762 W-4-11-III INFEKSI SISTEM REPRODUKSI WANITA BERAT 7.503.371 9.004.045 10.504.719
763 W-4-12-I
GANGGUAN MENSTRUASI & SISTEM REPRODUKSI WANITA LAIN-
LAIN (RINGAN)
3.798.474 4.558.169 5.317.864
764 W-4-12-II
LAIN (SEDANG)
5.215.008 6.258.010 7.301.011
765 W-4-12-III
LAIN (BERAT)
5.684.567 6.821.480 7.958.393
766 W-4-13-I ABORTUS RINGAN 2.076.868 2.492.241 2.907.615
767 W-4-13-II ABORTUS SEDANG 2.837.058 3.404.470 3.971.881
768 W-4-13-III ABORTUS BERAT 3.528.102 4.233.722 4.939.343
769 W-4-14-I ABORTUS MENGANCAM RINGAN 2.775.541 3.330.649 3.885.757
770 W-4-14-II ABORTUS MENGANCAM SEDANG 3.303.583 3.964.299 4.625.016
771 W-4-14-III ABORTUS MENGANCAM BERAT 4.226.460 5.071.752 5.917.044
772 W-4-15-I PERSALINAN FALSE LABOR RINGAN 2.137.263 2.564.716 2.992.169
773 W-4-15-II PERSALINAN FALSE LABOR SEDANG 2.373.650 2.848.380 3.323.110
774 W-4-15-III PERSALINAN FALSE LABOR BERAT 3.286.413 3.943.696 4.600.978
775 W-4-16-I GANGGUAN ANTEPARTUM RINGAN 2.843.640 3.412.368 3.981.095
776 W-4-16-II GANGGUAN ANTEPARTUM SEDANG 3.802.731 4.563.277 5.323.823
777 W-4-16-III GANGGUAN ANTEPARTUM BERAT 5.153.958 6.184.750 7.215.541
778 W-4-17-I GANGGUAN POSTPARTUM RINGAN 2.098.301 2.517.961 2.937.622
779 W-4-17-II GANGGUAN POSTPARTUM SEDANG 3.788.565 4.546.277 5.303.990
780 W-4-17-III GANGGUAN POSTPARTUM BERAT 7.189.144 8.626.973 10.064.802
781 Z-4-10-I REHABILITASI RINGAN 5.990.948 7.189.138 8.387.327
782 Z-4-10-II REHABILITASI SEDANG 7.951.708 9.542.049 11.132.391
783 Z-4-10-III REHABILITASI BERAT 11.296.811 13.556.173 15.815.536
784 Z-4-11-I GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA RINGAN 4.187.356 5.024.827 5.862.298
785 Z-4-11-II GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA SEDANG 5.029.177 6.035.012 7.040.847
786 Z-4-11-III GEJALA-GEJALA DAN TANDA-TANDA BERAT 9.959.736 11.951.683 13.943.630
787 Z-4-12-I
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI STATUS KESEHATAN LAIN-
LAIN (RINGAN)
2.838.262 3.405.914 3.973.566
788 Z-4-12-II
LAIN (SEDANG)
5.698.833 6.838.600 7.978.367
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
789 Z-4-12-III
LAIN (BERAT)
12.023.061 14.427.673 16.832.285
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Inap

No
Kode INA-
CBG
Deskripsi Kode INA-CBG Tarif INA - CBG
1 B-2-10-0 PROSEDUR PADA HATI DAN PANKREAS 1.858.798
2 B-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA SALURAN EMPEDU 2.411.152
3 B-2-12-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI TANPA LAPAROSKOPI 4.483.854
4 B-2-13-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA HEPATOBILIARI & PANKREAS 3.705.470
5 B-2-14-0 PROSEDUR KOLESISTEKTOMI DENGAN LAPAROSKOPI 3.095.601
6 B-3-10-0 PROSEDUR PADA PERKUTAN HATI & SALURAN EMPEDU 885.763
7 B-3-11-0 PROSEDUR ENDOSKOPI SALURAN EMPEDU 1.968.103
8 B-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM HEPATOBILIARI DAN PANKREAS 497.261
9 C-3-10-0 PROSEDUR RADIOTERAPI 1.101.213
10 C-3-11-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PARU & KANDUNG KEMIH 1.726.889
11 C-3-12-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KOLON 1.960.530
12 C-3-13-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR PAYUDARA ATAU OVARIUM 2.947.513
13 C-3-14-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GASTROINTESTINAL 4.020.373
14 C-3-15-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR MELANOMA, GINJAL ATAU PROSTAT 3.684.832
15 C-3-16-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR OTAK 835.631
16 C-3-17-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KEPALA ATAU LEHER 2.755.136
17 C-3-18-0 KEMOTERAPI PADA LEUKEMIA AKUT 699.599
18 C-3-19-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LIMFOMA, MYELOMA ATAU TESTIS 1.715.785
19 C-3-20-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR KULIT 5.226.406
20 C-3-21-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR GINEKOLOGI 1.871.723
21 C-3-22-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR METASTASE 4.420.200
22 C-3-23-0 KEMOTERAPI PADA TUMOR LAIN-LAIN 754.844
23 D-2-10-0 PROSEDUR PENCANGKOKAN SUMSUM TULANG 2.389.773
24 D-2-11-0 PROSEDUR LIMPA 2.992.404
25 D-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 2.509.779
26 D-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA NODUL LIMPA DAN TYMUS 550.821
27 D-3-10-0 PROSEDUR TRANSFUSI & TERAPI SUMSUM TULANG 1.865.400
28 D-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DARAH DAN ORGAN PEMBENTUK DARAH 1.037.126
29 E-2-10-0 PROSEDUR PADA KELENJAR ADRENAL 614.458
30 E-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA KELENJAR TIROID DAN PARATIROID 445.461
31 E-2-22-0
PROSEDUR KECIL PADA KELENJAR TIROID,PARATIROID DAN SALURAN
THYROGLOSSAL
352.388
32 E-3-10-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK PADA KELENJAR ENDOKRIN 421.315
33 F-3-10-0 TERAPI SHOCK 586.728
34 F-5-10-0 PELAYANAN KESEHATAN MENTAL EKSTENSIF 720.260
35 F-5-11-0 TERAPI KELOMPOK 474.504
36 F-5-12-0 PROSEDUR TES DIAGNOSTIK KESEHATAN JIWA 609.192
37 F-5-13-0 PSIKOTERAPI INDIVIDU DEWASA AKUT 632.822
38 F-5-14-0 PSIKOTHERAPI INDIVIDU DEWASA BUKAN AKUT 345.446
39 F-5-15-0 PENGOBATAN INDIVIDU KETERBELAKANGAN MENTAL 325.682
40 F-5-16-0
PSIKOTHERAPI INDIVIDU PADA KANAK-KANAK MASALAH KESEHATAN
MENTAL
414.839
41 G-2-10-0 PROSEDUR KRANIOTOMI 10.944.077
42 G-2-11-0 PROSEDUR SHUNT VENTRIKEL 3.028.107
43 G-2-12-0 PROSEDUR PADA PEMBULUH DARAH EKSTRAKRANIAL 4.388.472
44 G-2-13-0 PROSEDUR CARPAL TUNNEL RELEASE 1.076.590
45 G-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SARAF PERIFER 1.599.726
46 G-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SARAF PERIFER 1.446.728
47 G-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG BELAKANG 2.940.555
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

No
Kode INA-
CBG
48 G-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG BELAKANG 1.507.326
49 G-3-10-0 PROSEDUR TAP & INJEKSI PADA SPINAL 597.607
50 G-3-11-0 PROSEDUR INJEKSI PADA SARAF PERIFER 651.781
51 G-3-12-0 PROSEDUR PEMERIKSAAN NEUROLOGIS LAIN 1.051.281
52 G-3-13-0 PROSEDUR ELEKROENSEFALOGRAFI (EEG) 1.065.799
53 H-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA MATA 1.397.974
54 H-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA MATA 562.546
55 H-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA MATA 445.461
56 H-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 2.836.627
57 H-2-32-0 PROSEDUR SEDANG PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 539.855
58 H-2-33-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN ANTERIOR MATA 362.739
59 H-2-34-0 PROSEDUR BESAR PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 1.271.086
60 H-2-35-0 PROSEDUR KECIL PADA SEGMEN POSTERIOR MATA 342.402
61 H-2-36-0 PROSEDUR OPERASI KATARAK 2.802.435
62 H-2-37-0 PROSEDUR PHOTOKOAGULASI DAN KRIOTHERAPI PADA RETINA 1.965.469
63 H-3-10-0 PROSEDUR LASER SEDANG PADA MATA 836.974
64 H-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA EKTRAOKULER 360.090
65 H-3-12-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA MATA 375.041
66 H-3-13-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK & IMAGING PADA MATA 338.173
67 I-2-11-0
PEMASANGAN/PENYISIPAN DEFIBRILATOR JANTUNG & SISTEM BANTU
JANTUNG
5.157.140
68 I-2-12-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH TORASIK 3.626.032
69 I-2-13-0 PROSEDUR BESAR PADA PEMBULUH DARAH ABDOMEN 4.608.469
70 I-2-14-0
PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN ALAT PACU PERMANEN PADA
JANTUNG
8.156.009
71 I-2-15-0 PROSEDUR KATETERISASI JANTUNG 6.762.293
72 I-2-16-0
PROSEDUR REVISI DEFIBRILATOR DAN ALAT PACU JANTUNG TIDAK
TERMASUK PENGGANTIAN ALAT
5.151.551
73 I-2-17-0 PROSEDUR LIGASI DAN STRIPPING PEMBULUH DARAH VENA 1.698.319
74 I-2-21-0 ANGIOGRAFI ARTERI BUKAN JANTUNG 3.976.265
75 I-2-22-0 PROSEDUR SEDANG PADA PEMBULUH DARAH 3.063.114
76 I-2-23-0 PROSEDUR KECIL PADA PEMBULUH DARAH 767.640
77 I-2-31-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT DEFIBRILATOR JANTUNG 5.959.541
78 I-2-32-0 PEMASANGAN ATAU PENGGANTIAN ALAT PACU JANTUNG 7.792.975
79 I-2-41-0 PROSEDUR ELEKTROFISIOLOGIK 5.225.285
80 I-2-42-0
PROSEDUR ANGIOPLASTI PEMBULUH DARAH KORONER DAN
KARDIOVASKULAR PERKUTAN LAIN
4.950.217
81 I-3-10-0 PROSEDUR RESUSITASI 611.830
82 I-3-11-0 PROSEDUR KARDIOVERSI 407.038
83 I-3-12-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA JANTUNG 2.365.549
84 I-3-13-0 PROSEDUR EKOKARDIOGRAFI 646.511
85 I-3-14-0 PROSEDUR STRESS TESTING 499.136
86 I-3-15-0 PROSEDUR PENGAWASAN FUNGSI KARDIOVASKULAR 440.689
87 J-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 2.731.312
88 J-2-21-0 PROSEDUR VENTILASI MEKANIKAL JANGKA PENDEK 439.015
89 J-2-22-0 PROSEDUR PADA LARING DAN TRAKEA 1.804.821
90 J-2-31-0 PROSEDUR THORAKOSKOPI/MEDIASTINOSKOPI 2.877.944
91 J-2-32-0 PROSEDUR DADA INTERMEDIATE 1.742.926
92 J-3-10-0 PROSEDUR PADA DINDING DADA 445.461
93 J-3-11-0 PROSEDUR PEMASANGAN/PENYISIPAN TUBE PADA DADA 1.021.302
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

No
Kode INA-
CBG
94 J-3-12-0 PROSEDUR THORACENTESIS 485.364
95 J-3-13-0 PROSEDUR TERAPI SALURAN PERNAFASAN 582.462
96 J-3-14-0 PROSEDUR BIOPSI PERKUTAN DAN ASPIRASI 616.769
97 J-3-15-0 PROSEDUR BRONKOSKOPI 542.091
98 J-3-16-0 PROSEDUR UJI FUNGSI PARU 618.249
99 J-3-17-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SISTEM SALURAN PERNAFASAN 362.416
100 K-2-10-0 PROSEDUR KECIL PADA USUS BESAR DAN KECIL 1.040.137
101 K-2-11-0 PROSEDUR ADHESIOLYSIS PADA PERITONEUM 2.737.997
102 K-2-12-0
PROSEDUR PADA HERNIA TIDAK TERMASUK HERNIA INGUINALIS DAN
FEMORALIS
2.101.766
103 K-2-13-0 PROSEDUR PADA USUS BUNTU 3.420.738
104 K-2-14-0 PROSEDUR PADA HERNIA INGUINALIS DAN FEMORALIS 445.461
105 K-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA USUS HALUS DAN USUS BESAR 445.461
106 K-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 5.707.344
107 K-2-31-0 PROSEDUR SEDANG PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.925.106
108 K-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL ATAS 445.461
109 K-2-41-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI 2.120.544
110 K-2-42-0 PROSEDUR LAPAROTOMI & GASTROINTESTINAL LAINNYA 6.120.643
111 K-2-51-0 PROSEDUR UNTUK WASIR 1.405.200
112 K-2-52-0 PROSEDUR SEDANG PADA ANUS & REKTUM 766.270
113 K-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 375.443
114 K-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 797.685
115 K-3-11-0 PROSEDUR KECIL PADA ANUS & REKTUM 508.304
116 K-3-12-0 PROSEDUR SIGMOIDOSKOPI DAN ANOSKOPI 516.822
117 K-3-13-0 PROSEDUR KOLONOSKOPI 444.899
118 K-3-14-0 PROSEDUR ENDOSKOPI BESAR PADA GASTROINTESTINAL ATAS 1.193.846
119 K-3-15-0 PROSEDUR ENDOSKOPI KECIL PADA GASTROINTESTINAL ATAS 575.632
120 K-3-16-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA GASTROINTESTINAL 624.959
121 L-2-21-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 2.626.425
122 L-2-22-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT PADA LUKA BAKAR 1.683.520
123 L-2-31-0 PROSEDUR BESAR PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 622.518
124 L-2-32-0 PROSEDUR KECIL PEMINDAHAN KULIT TANPA LUKA BAKAR 619.438
125 L-2-41-0 PROSEDUR BEDAH PLASTIK 1.862.153
126 L-2-42-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KULIT DAN JARINGAN BAWAH KULIT 514.621
127 L-2-51-0 PROSEDUR PENGANGKATAN PAYUDARA 3.435.233
128 L-2-52-0
PROSEDUR BESAR PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN
PAYUDARA
2.628.067
129 L-2-53-0 PROSEDUR KECIL PADA PAYUDARA TANPA PENGANGKATAN PAYUDARA 443.848
130 L-3-10-0 PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA PAYUDARA 492.093
131 L-3-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KULIT 480.625
132 L-3-12-0 PROSEDUR KECIL PADA KULIT 363.545
133 M-2-10-0 PROSEDUR REKONTRUKSI TULANG KRANIAL DAN WAJAH 2.863.442
134 M-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 3.147.472
135 M-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA SENDI PANGGUL DAN PAHA 623.766
136 M-2-31-0 PROSEDUR BUNION 1.911.773
137 M-2-32-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA KAKI 493.988
138 M-2-41-0 PROSEDUR EKSISI, INSISI DAN ARTHROTOMI TULANG 534.174
139 M-2-42-0 PROSEDUR PEMINDAHAN ALAT IMPLAN 208.246
140 M-2-51-0 PROSEDUR BESAR PADA JARINGAN LUNAK 644.928
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

No
Kode INA-
CBG
141 M-2-52-0 PROSEDUR KECIL PADA JARINGAN LUNAK 444.238
142 M-2-61-0 PROSEDUR ARTROSKOPI 2.183.438
143 M-2-62-0 PROSEDUR LAIN-LAIN PADA SENDI & TULANG 445.980
144 M-2-63-0 PROSEDUR INSISI, BIOPSI DAN GRAFT PADA TULANG 1.792.371
145 M-2-64-0 PROSEDUR BESAR PADA TULANG KEPALA & WAJAH 2.993.867
146 M-2-65-0 PROSEDUR KECIL PADA TULANG KEPALA & WAJAH 363.121
147 M-2-71-0 PROSEDUR BESAR PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 2.210.261
148 M-2-72-0 PROSEDUR KECIL PADA LUTUT & TUNGKAI BAWAH 1.730.039
149 M-2-81-0 PROSEDUR BESAR PADA LENGAN, SIKU & BAHU 2.588.396
150 M-2-82-0 PROSEDUR KECIL PADA LENGAN, SIKU & BAHU 1.887.343
151 M-2-83-0 PROSEDUR BESAR PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 646.623
152 M-2-84-0 PROSEDUR KECIL PADA TANGAN & PERGELANGAN TANGAN 443.906
153 M-3-10-0 PROSEDUR MANIPULATIVE OSTEOPATHIC 1.036.139
154 M-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK MUSKULOSKELETAL 575.251
155 M-3-12-0 PROSEDUR BIOPSI SENDI DAN TRAKSI SKELETAL 1.300.040
156 M-3-13-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR TERTUTUP 506.596
157 M-3-14-0 PROSEDUR REDUKSI FRAKTUR WAJAH TERTUTUP 684.268
158 M-3-15-0 PROSEDUR APLIKASI CASTS DAN SPLINTS 391.357
159 M-3-16-0 PROSEDUR THERAPI FISIK DAN PROSEDUR KECIL MUSKULOSKLETAL 361.730
160 M-3-17-0 PROSEDUR PEMASANGAN ALAT PROSTETIK 395.172
161 N-2-11-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH 5.884.978
162 N-2-12-0
DIALISIS
3.410.717
163 N-2-21-0
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) PADA SALURAN
KEMIH
3.380.648
164 N-2-22-0 PROSEDUR BESAR PADA GINJAL DAN URETER 2.476.327
165 N-2-23-0 PROSEDUR SEDANG PADA GINJAL DAN URETER 1.566.270
166 N-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA GINJAL DAN URETER 621.702
167 N-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 1.705.732
168 N-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA KANDUNG KEMIH DAN URETHRA 624.563
169 N-2-41-0 PROSEDUR BESAR PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 1.051.301
170 N-2-42-0 PROSEDUR KECIL PADA URETHRA DAN TRANSURETHRA 622.112
171 N-3-10-0 PROSEDUR PADA GINJAL DAN URETER 625.854
172 N-3-11-0 PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN PADA STUDI SALURAN KEMIH 725.244
173 N-3-12-0
PROSEDUR CYSTOSCOPI & PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI SALURAN
KEMIH
538.089
174 N-3-13-0 PROSEDUR BESAR ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 766.270
175 N-3-14-0 PROSEDUR KECIL ENDOSKOPI PADA SALURAN KEMIH 539.159
176 N-3-15-0 PROSEDUR DIALISIS 1.380.582
177 O-7-10-0 PROSEDUR PERSALINAN DENGAN BEDAH CAESAR 3.290.837
178 O-7-11-0
PERSALINAN VAGINAL DENGAN STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN
DAN KURETASE
2.647.673
179 O-7-12-0
STERILISASI DAN ATAU PELEBARAN DAN KURETASE
1.875.850
180 O-7-13-0 PROSEDUR PERSALINAN MELALUI VAGINAL/JALAN LAHIR 1.647.517
181 P-9-10-0
NEONATAL, MENINGGAL DAN DITRANSFER KE FASILITAS PERAWATAN
PASIEN AKUT LAIN
419.590
182 P-9-11-0 NEONATAL, BBL GROUP-2 419.590
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

No
Kode INA-
CBG
185 P-9-14-0
NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN ANOMALI MAYOR ATAU KONDISI
HEREDITER
342.754
186 P-9-15-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN SINDROM ASPIRASI 217.343
187 P-9-16-0 NEONATAL, BBL GROUP-5 DENGAN KONGENITAL/INFEKSI PERINATAL 341.781
189 Q-5-10-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA AKUT 451.987
190 Q-5-11-0 PENYALAHGUNAAN ZAT KIMIA BUKAN AKUT 332.862
191 Q-5-12-0 GIGI 293.578
192 Q-5-13-0 MEDICAL CHECK-UP 223.434
193 Q-5-14-0 RONGENT (PLAIN FILM) 245.656
194 Q-5-15-0 ELEKTROKARDIOGRAM (ECG) 181.660
195 Q-5-16-0 VAKSINASI 213.159
196 Q-5-17-0 PASANG INFUS 203.343
197 Q-5-18-0 KONSULTASI ATAU PEMERIKSAAN LAIN-LAIN 310.382
198 Q-5-19-0 KONTAK PELAYANAN KESEHATAN LAIN-LAIN 347.907
199 Q-5-20-0 ABORSI MENGANCAM 233.273
200 Q-5-21-0 ABORSI 282.536
201 Q-5-22-0 PERSALINAN YANG SUKAR (FALSE LABOR) 247.125
202 Q-5-23-0 PEMERIKSAAN ANTEPARTUM 299.962
203 Q-5-24-0 PEMERIKSAAN POSTPARTUM 205.038
204 Q-5-25-0 GASTROINTESTINAL AKUT 319.971
205 Q-5-26-0 BRONKIAL AKUT 453.991
206 Q-5-27-0 SISTEM PERSARAFAN PUSAT AKUT 323.242
207 Q-5-28-0 KECEDERAAN SISTEM PERSARAFAN PUSAT 261.874
208 Q-5-29-0 GAGAL JANTUNG KONGESTIF DAN KONDISI JANTUNG LAIN-LAIN 740.308
209 Q-5-30-0 INFARK MIOKARD AKUT DAN ARITMIA 858.238
210 Q-5-31-0 FRAKTUR 305.661
211 Q-5-32-0 SALURAN KEMIH AKUT 356.280
212 Q-5-33-0 HEMATOLOGI AKUT 371.929
213 Q-5-34-0 INFEKSI VIRUS HIV 530.998
214 Q-5-35-0 INFEKSI AKUT 599.265
215 Q-5-36-0 KEKACAUAN METABOLIK AKUT 701.636
216 Q-5-37-0 CARDIAC ARREST, RESPIRATORY ARREST & SHOCK 368.792
217 Q-5-38-0 PARU AKUT 476.524
218 Q-5-39-0 KECEDERAAN BESAR PADA JARINGAN LUNAK 303.824
219 Q-5-40-0 INFEKSI SALURAN KEMIH AKUT 298.585
220 Q-5-41-0 PENYAKIT AKUT BESAR LAIN-LAIN 411.222
221 Q-5-42-0 PENYAKIT AKUT KECIL LAIN-LAIN 324.445
222 Q-5-43-0 PENYAKIT KRONIS BESAR LAIN-LAIN 465.329
223 Q-5-44-0 PENYAKIT KRONIS KECIL LAIN-LAIN 378.878
224 T-2-10-0 PEMULIHAN ALKOHOL, OBAT DAN ATAU TERAPI DETOKSIKASI 201.687
225 U-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA LARING 3.233.139
226 U-2-11-0 PROSEDUR BESAR LAIN-LAIN PADA KEPALA & LEHER 3.842.945
227 U-2-12-0 PROSEDUR PADA SINUS & MASTOID 422.706
228 U-2-13-0 PROSEDUR KELENJAR LUDAH 437.782
229 U-2-14-0 PROSEDUR OPERASI BIBIR SUMBING & LANGIT-LANGIT MULUT 837.290
230 U-2-15-0 PROSEDUR OPERASI TONSIL & AMANDEL 474.634
231 U-2-21-0
PROSEDUR BESAR PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
1.071.744
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

No
Kode INA-
CBG
232 U-2-22-0
PROSEDUR SEDANG PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
553.647
233 U-2-23-0 PROSEDUR PERBAIKAN HIDUNG (RHINOPLASTY) 1.725.307
234 U-2-24-0 PROSEDUR KECIL PADA HIDUNG 1.180.492
235 U-2-25-0 PROSEDUR PADA TELINGA TENGAH 449.976
236 U-2-31-0 PROSEDUR BESAR PADA MULUT DAN LIDAH 451.427
237 U-2-32-0 PROSEDUR KECIL PADA MULUT DAN LIDAH 361.458
238 U-3-10-0
PROSEDUR SEDANG LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
456.531
239 U-3-11-0
PROSEDUR KECIL LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
432.079
240 U-3-12-0 PROSEDUR KAUTERISASI & PACKING PADA RONGGA HIDUNG 202.451
241 U-3-13-0
PROSEDUR DIAGNOSTIK LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT
DAN TENGGOROKAN
444.679
242 U-3-14-0
PROSEDUR TES FUNGSI PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
408.480
243 U-3-15-0
PROSEDUR LAIN-LAIN PADA TELINGA, HIDUNG, MULUT DAN
TENGGOROKAN
356.516
244 U-3-16-0 PROSEDUR PADA GIGI 403.236
245 V-2-10-0 PROSEDUR BESAR PADA PENGANGKATAN PROSTAT 4.821.776
246 V-2-11-0 PROSEDUR PADA PENIS 541.764
247 V-2-12-0 PROSEDUR SEDANG PADA PROSTAT DAN SKROTUM 1.735.259
248 V-2-13-0 PROSEDUR KECIL PADA PROSTAT DAN SKROTUM 622.405
249 V-2-14-0 PENGANGKATAN PROSTAT MELALUI TRANSURETHRAL 766.270
250 V-2-15-0 SIRKUMSISI/SUNAT 364.404
251 V-3-10-0 PROSEDUR STERILISASI PADA LAKI-LAKI 875.084
252 V-3-11-0
PROSEDUR DIAGNOSTIK DAN TERAPEUTIK PADA ALAT GENITAL LAKI-
LAKI
1.506.929
253 V-3-12-0 PROSEDUR LAIN PADA ALAT GENITAL LAKI-LAKI 1.068.329
254 W-2-10-0 PROSEDUR ABORSI 390.689
255 W-2-11-0 PROSEDUR PELEBARAN, KURETASE DALAM RAHIM & LEHER RAHIM 996.414
256 W-2-12-0 PROSEDUR MEMBUKA TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 1.851.256
257 W-2-13-0 PROSEDUR ENDOSKOPI TUBA YANG TERHALANG/TERGANGGU 296.908
258 W-2-21-0 PROSEDUR BESAR PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 3.721.518
259 W-2-22-0 PROSEDUR KECIL PADA FRAKTUR RONGGA PANGGUL TERBUKA 391.357
260 W-2-23-0 PROSEDUR LAPAROSKOPI GINEKOLOGI 1.305.979
261 W-2-31-0 PROSEDUR PEMBUANGAN RAHIM MELALUI JALAN LAHIR 4.287.130
262 W-2-32-0
PROSEDUR PERBAIKAN CYSTOCELE DAN VULVOVAGINAL
INTERMEDIATE
3.006.759
263 W-2-33-0 PROSEDUR KECIL VULVOVAGINAL 1.277.912
264 W-2-34-0 PROSEDUR GINEKOLOGI LAIN-LAIN 434.640
265 W-3-10-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI & ENDOSKOPI 1.056.345
266 W-3-11-0 PROSEDUR SEDANG GINEKOLOGI 844.411
267 W-3-12-0 PROSEDUR KECIL GINEKOLOGI 391.357
268 Z-3-10-0 PROSEDUR RADIOSURGICAL 4.430.687
269 Z-3-11-0
EXTRACORPOREAL SHOCKWAVE LITHOTRIPSY (ESWL) SELAIN URINARI
DAN SALURAN EMPEDU
3.386.457
270 Z-3-12-0 PROSEDUR REHABILITASI 565.456
271 Z-3-13-0 PROSEDUR KECIL PELAYANAN PENUNJANG LAIN-LAIN 3.450.569
272 Z-3-14-0 DIAGNOSTIK TIDUR 682.285
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

No
Kode INA-
CBG
273 Z-3-15-0 IMAGING NUKLIR JANTUNG 445.461
274 Z-3-16-0 PROSEDUR MAGNETIC RESONANCE IMAGING (MRI) 1.429.795
275 Z-3-17-0 PENGOBATAN NUKLIR 600.259
276 Z-3-18-0 CT-SCAN KEPALA 578.338
277 Z-3-19-0 CT SCAN LAIN-LAIN 601.937
278 Z-3-20-0 IMAGING KONTRAS SALURAN URINARI 409.392
279 Z-3-21-0 IMAGING KONTRAS PEMBULUH DARAH 391.357
280 Z-3-22-0 IMAGING KONTRAS LAIN-LAIN 441.220
281 Z-3-23-0 PROSEDUR ULTRASOUND LAIN-LAIN 459.569
282 Z-3-24-0 PROSEDUR ULTRASOUND PEMBULUH DARAH 902.962
283 Z-3-25-0 PROSEDUR ULTRASOUND GINEKOLOGIK 402.178
284 Z-3-26-0 PROSEDUR BESAR RADIOGRAFI 454.541
285 Z-3-27-0 PERAWATAN LUKA 433.963
286 Z-3-28-0 IMAGING PAYUDARA 445.461
287 Z-3-29-0 IMAGING LAIN-LAIN 1.283.899
288 Z-3-30-0 FOTOTERAPI 176.200
Rumah Sakit Kelas A
Rawat Jalan

32 PMK No. 69 ttg Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN.pdf

32 PMK No. 69 ttg Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN.pdf

Recommended

Recommended

More Related Content

Featured

Featured (20)

32 PMK No. 69 ttg Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Program JKN.pdf