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1. 填表日期：103 年 月 日
※ 本人簽名同意以下輔導申請表個人基本資料，提供勞動部或其委託執行單位於執行本計畫範圍 聯絡或相關事宜使用內 。
※簽名：____________________
一、基本資料
案號
(此欄工作人員填寫)
申請人姓名 年齡 年次 月 日/ 歲
身分證字號 性別 □男 □女
聯絡方式 日間：( ) 傳真：( )
手機：
電子郵件
通訊地址 □□□
最高學歷 □博士 □碩士 □大學/大專 □高中/職 □國中 □國小
身分別 □特殊境遇家庭 □家庭暴力被害人 □外籍配偶 □大陸配偶 □原住民
□身心障礙者 □失業者 □職災戶 □犯罪被害人 □低收入戶
□天然災害受災戶□獨力負擔家計者 □疑似家暴 □一般
□其他:___________________________
職業專長
二、創業調 及需求查
請問 的創業經驗您 □無經驗 □有經驗(行業_________________________)
請問是否上過相關職訓課程 □否 □是課程名稱____________時數______主辦單位___________
請問 目前的創業狀態為您 □無創業意願須就業 □無創業意願且無就業意願
□有意願/籌備創業中 □已創業(公司名稱：_________________)
1.請問 想要您 /已創業的型態為 □自營作業 □加盟 □公司 □行號 □其他____________
2.請問您想要/已創業產品為 ________________________________________________________
3.請問您想要/已創業的行業 □餐飲服務業□零售服務業□批發業□休閒民宿服務業□服飾業
□網路服務業□創意手工產業□兒童安親班□美容美髮□便利商店
□成衣□漫畫租書店□營建土木工程□人才培訓□顧問服務業
□五金日用□電機工程□進出口貿易□製造業□汽機車□其他_______
2014 年創業諮詢輔導服務計畫
創業諮詢輔導申請表

2. 4.請問 創業的資金來源為何您 □自有資金________萬 □親友 □標會 □政府辦理之創業貸款
□金融機構 □其他___________(可複選)
5.請問 目前需創業協助部分有您 □目前無此需求 □工商登記 □財務會計 □貸款融資 □連鎖加盟
□計畫書協助撰寫□地點評估□行業選擇□人力資源□店面輔導
□市場行銷 □其他____________________________(可複選)
6.請問 創業的動機為何您 □想當老 □養家活口□自我實現□家人支持□其他闆 ___(可複選)
7.撰寫創業計畫書情形為 □未撰寫 □正在撰寫 □已完成
8.已創設事業基本資料為 設立日期：____年____月____日(□營利事業登記證□稅籍登記證明)
公司登記名稱：_________________________/統一編號：__________
資本額：______________元
三、創業課程意願表
是否有意願參加創業相
關免費課程
□無意願
□有意願(入門班、進階班、精進班等)
資訊來源 □ 廣播 □報紙 □電視 □網站 □雜誌 □電子報 □就服中心________
□職訓中心_______ □縣市政府 □文宣品□0800 專線□其他：____________
四、此欄由轉介單位填寫
轉介單位
轉介人員及聯絡方式
主辦單位：勞動部勞動力發展署 承辦單位：中華民國全國中小企業總會、中華民國管理科學學會
填妥本問卷，請傳真至(北區)02-23632208/(中南區)02-23945081，感謝 的撥冗惠覆，深致萬謝您 !!
若有任何創業相關問題，請洽創業諮詢專線(北區)0800-092-957/(中南區)04-22518697、06-2971509、07-
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