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1. 第 12 屆 中小企業經營領袖研究班 報名表 (5/24 截止)
一.基本資料：
姓名 公司 職稱 證件照 1 張
(請檢附電子檔)
身份證字號 出生日 民國 年 月 日
手機 電話 分機
傳真 e-mail
公司地址 郵遞區號： (五碼)
發票抬頭
與寄送地址
( )同上
訊息管道 從何種管道獲知第您 11 屆領袖班招生訊息？(可複選)
□中企處網站或電子報 □CPC 網站或電子報 □計畫官網 □公/工協會 □育成中心
□電台廣播 □報紙廣告 □計畫說明會 □歷屆學員推薦 Ｖ CPC 同仁 0450 萬推薦
□其他（請說明）：
梯次意願
（1 為最高，4
為最低，依各
梯次甄選排序
分配，無法參
加時間請直接
打 X）
意願排序 梯次 第一階段：領袖班課程(含企業參訪) 第二階段：研討會
第一梯次 102 年 7 月 16 日～7 月 20 日（週二至週六）
11/19～11/20
(週二、週三)
第二梯次 102 年 7 月 23 日～7 月 27 日（週二至週六）
第三梯次 102 年 8 月 13 日～8 月 17 日（週二至週六）
第四梯次 102 年 8 月 20 日～8 月 24 日（週二至週六）
二.個人資 ：歷 (如有證明文件請另附影本或掃描寄送)
最高學歷 學校名稱 科系 起訖時間
經歷 單位名稱 部門/職稱 起訖時間 主要事蹟
參加社團/服務/
公益記錄
個人獎項/專利/
1

2. 學習認證/證照
三.報名動機： (請用 300 字以內簡述 的報名動機您 )
(學員報名表範例可至 www.open.org.tw 下載參考)
四.企業營運績效：
主要產品/服務
（30 字內）
(產業別： )
員工人數 人 公司網址
實收資本額
(新台幣:萬元)
萬元 營利事業
統一編號
近 3 年營業額
(新台幣:萬元)
近一年 萬元； 近二年 萬元； 近三年 萬元
五.企業獲獎或創新研發成果記 ：錄
凡接受獎項表揚、認證通過、研發成果/補助，或任何可分享之單位績優事蹟皆可納入。如有證明文件
或報導請另附影本或掃描寄送
事蹟/獎項 時間 績優事蹟內容
六.最佳實務大綱：
請簡單列出貴企業具有成效之經營管理實務，主題領域分為領導、策略規劃、資訊與知識管理、流程管
理、人力資源、顧客與行銷、企業績效與社會責任 7 大類，請擇一敘述以供評選委員參考
領域/主題 實施內容簡介 成效
2

3. 【範例】
推動知識管理
本公司從 2005 年起要求每位同仁每月繳交
2 篇工作心得，藉由這項規定推動同仁將其
工作知識寫下並分享；之後並建立「知識管
理系統」
共蒐集 2 萬篇資料，並篩選出有
效知識文章 3500 篇，大幅縮短研
發資料蒐尋時間 25%
(表格不敷使用時，請自行加印)
※課程期間所 交之報告與通訊資料將登 於計畫網站；因應個人資料保護法，除隨班提供該梯次繳 錄
紙本通訊 ，將不 提供其他梯次學員之個資。錄 另
七.甄選學員推薦表：
茲推薦 公司 君
參加第 12 屆『中小企業經營領袖研究班』課程
此致
經濟部中小企業經營領袖研究班甄選委員會
中 華 民 國 102 年 月 日
3

4. 推薦單位
（請蓋章）
推薦者 職稱
推薦理由
填寫完成後，請 E-mail 至 0450@cpc.tw
4