Good Stuff Happens in 1:1 Meetings: Why you need them and how to do them well
Tumoracions annexials2c sessio curt
1. Aproximació preoperatòria al
diagnòstic de les tumoracions
annexials
Index predictiu de malignitat
Aportació de HE4-ROMA
Dr Fusté / Dr Molina / Dra Albela / Dr Barranco / Dra Rius
3. Introducció: càncer ovàric
• 1. El tractament quirúrgic
i l’estadificació requereix
de preparació específica:
variable pronòstica!
2. Paradoxa:
és el tumor que més requereix un diagnòstic acurat preoperatori
i el que menys ho aconseguim
Tumoració sospitosa: derivació unitat apropiada
4. Mètodes diagnòstics
• ECO TV/abd (i variants).
• TC / RNM.
• M.T.
• Indexs predictius (RMI).
POC EFICIENTS
Actualment, acceptem que:
- No tenim cap prova diagnòstica, ni combinació de vàries, amb VPN
per a malignitat que s’apropi al 100%.
- Per a qualsevol grup d’edat i per a totes les categories de troballes
de les proves preoperatòries.
5. RMI: “Risk of Malignancy Index”
• Cutoff > 200 remitir al Ginecólogo Oncólogo
RMI = U x M x CA125
• U = 0 para score ECO de 0
1 para score ECO de 1
3 para score ECO de 2-5
score ECO, asigna 1 pto para cada característica:
• Quiste ovario multiloculado
• Masa ovárica con componente sólido
• Lesión bilateral
• Ascitis
• Evidencia de M1 intraabdominal
• M= 1 si premenopaúsica
2 si postmenopaúsica
S VPN E VPP
77-94% 87-93% 68-35% 52-40%
Resultados inferiores en premenopausia y estadios I
6. AGOG: “Guidelines” para remitir una paciente con
masa anexial al Ginecólogo Oncólogo
Al menos 1 de las siguientes características:
1. Elevación de CA125
• > 35 U/mL en postmenepaúsicas
• > 200 U/mL en premenopaúsicas
2. Ascitis
3. Masa pélvica nodular o fija
4. Evidencia de M1 abdominal / distancia
5. Historia familiar de 1 o más casos de ca. Ovario o mama
(primer grado)
7. SGO: “Guidelines” para remitir una paciente con
masa anexial al Ginecólogo Oncólogo
Al menos 1 de las siguientes características:
1. Evidencia de enf. avanzada clínica/imagen (ascitis, omental
cake, nodulos peritoneales...)
2. Masa pélvica con las siguientes caract.
• Masas bilaterales
• Tumor > 10 cm.
• T. Complejo (componente sólido, papilas)
• T. Nódular o fijo
3. Masa pélvica en pre-menarquia
4. Aumento de marcadores (CA125, FP, HCG)
5. Postmenopaúsica con T. Pélvico o marcador elevado
6. Historia familiar o personal de uno o más casos de ca. Ovario,
mama, u otros cánceres(1º grado)
8. Guies clíniques
• > 20 % dels Ca. Ovàrics no es detectarien.
• Molt elevat nombre de casos remesos
innecessàriament a unitats especializades.
EFICÀCIA
&
INEFICIENCIA - DESPESA
10. • Necessitat d’identificar bé la patologia
benigna/maligna per tal de :
• Limitar la indicació quirúrgica als quistes no funcionales.
• Fomentar la cirurgia conservadora de la fertilidad a la
dona jove.
• Fomentar la cirurgia laparoscòpica.
• Fomentar la cirurgia ambulatòria i de curta estada.
• Gestionar les llistes d’espera.
• Evitar l’aproximació oncològica especialitzada (proves
complementàries, planificació quirúrgica, biòpsies
peroperatòries, etc) innecessària.
11. HE-4
(WFDC2 Whey Acidic Four Disulfide Core protein 2)
• Nou marcador de patologia ovàrica maligna
– Característiques.
• Més específic i més sensible que el CA 125.
• Aplicable en premenopausa.
• Aplicable en patologia ovàrica benigna amb CA125.
– En estudi.
• Rendimient clínico.
• Unic o en combinació amb el CA125 (índex ROMA).
• Indexs pronòstics multivariables.
12. HE-4
(WFDC2 Whey Acidic Four Disulfide Core protein 2)
• Consideracions entorn al HE4
– Disponible a la majoria de laboratoris.
– Cost acceptable.
– Valor de tall (?):
• 140 / 150 ?
• Premenopausa / postmenopausa.
– Augmenta en insuficiència renal.
– Augmenta en càncer de pulmó.
– No incrementat en endometriomes.
13. Index pronòstic de malignitat
• Hipòtesi:
– La incorporació de la determinació de HE4 permetrà
dissenyar un índex predictiu amb suficient precisió
com per a usar-lo en el maneig clínic preoperatori.
• Disseny de l’estudi:
– Fase prèvia:
• Estudio retrospectiu de les nostres dades.
• Elaboració de un índex pronòstic probabilístic.
– Fase posterior:
• Estudi prospectiu multicèntric.
• Estudis de cost-efectivitat, eficiència y aplicabilitat.
14. Index pronòstic de malignitat
Hospital Clínic
Dr Fusté / Dr Molina / Dra Albela / Dr Barranco / Dra Rius
• Casuística retrospectiva (1998 – Oct/2011)
– Tumors ovàrics benignes / tumors malignes (ovàrics i no
ovàrics ginecològics).
– Ecografia (ítems)
– Marcadors tumorals (CEA, CA199,CA125,HE4)
– Items clínics; edat, estat menopàusic
15. Index pronòstic de malignitat
ICGON – Hospital Clínic
B: benigne
200 19 3 BL: borderline
MOE: malignes ovàrics epitelials
18 0 MOnoE: malignes ovàrics no epitelials
16 0 MnoO: malignes no ovàrics
No AP: no histologia
14 0
12 0
10 0
84
80
60
40
19
20 13 10 7
0
B BL MOE MOnoE MnoO No AP
N = 326
16. T i po Hi s t ol ógi c o (T odas ) Cat egA P (T odas )
Index pronòstic de malignitat
Cont ar de T i po Hi s t ol ógi c o
250
211
200
150
Coloque c ampos de s erie aquí
B
114
100
M
50
0
B
M
Els tumors borderline s’inclouen en la categoria de Benignitat
19. Index pronòstic de malignitat
CA 12.5 / HE-4
CA 12-5. N= 321. HE-4. N= 326.
BENIGNITAT MALIGNITAT BENIGNITAT MALIGNITAT
10000 10000 10000 10000
1000 1000 1000 1000
100 100 100 100
10 10 10 10
1 1
Exclosos BL i malignes no epitelials 1 1
Exclosos BL i malignes no epitelials
CA-125 HE4
20. Algoritmo de Regresión Logistica
Risk of Ovarian Malignancy Algorithm
(ROMA)
Mujeres premenopausicas
PI = -12.0 + 2.38*LN[HE4] + 0.0626*LN[CA 125]
Mujeres postmenopausicas
PI = -8.09 + 1.04*LN[HE4] + 0.732*LN [CA 125]
ROMA = exp(PI) / [1 + exp(PI)]x 100
PI:Indice predictivo Fujirebio Diagnostics
21. Index pronòstic de malignitat
ROMA
(Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
BENIGNITAT MALIGNITAT
100 100
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
ROMA ROMA M
N=206 N=91
22. Index pronòstic de malignitat
HE4 vs ROMA
BENIGNITAT MALIGNITAT BENIGNITAT MALIGINITAT
10000 10000 100 100
90
80 80
1000 1000
70
60 60
100 100 50
40 40
30
10 10
20 20
10
1 1 0 0
HE4 ROMA
23. Index pronòstic de malignitat
Resultats ICGON
S E VPP VPN
CA 12.5 65 95,4 84,7 75,5 97,4
100 88,5 90,4 81,9 94,1
CA 19.9 50 15,3 86,3 27,3 75,1
CEA 4 14,5 92,0 36,4 77,5
HE4 140 80,5 96,8 92,1 91,4
150 78,2 96,8 91,9 90,5
70 95,4 81,3 70,3 97,4
60 95,4 75,9 64,8 97,3
ROMA 10 97,4 69,6 53,2 98,7
24. ICGON. > any 2000
Estadis inicials Estadi Ia - IIa: 31 %
Cas Menop. Edat CA125 HE4 ROMA ESTADI Histologia
1 s 74 46 336,8 68,2 Ia CISTOADENOCA. SEROSO PAPILAR
2 n 46 44 496 75,7 Ic CEL CLARAS OV.
3 n 53 148 357 84,3 Ic INDIFERENCIADO Ov.
4 s 72 19 184,8 37,6 Ic INDIFERENCIADO-IMQ transicional ov.
5 n 24 55 96,6 29,5 Ia DISGERMINOMA
6 s 58 454 134,1 81,5 Ic CISTADENOCA. ENDOMETRIOIDE
7 s 52 71 524 82,4 Ic CISTADENOCA. ENDOMETRIOIDE
Cas 8.
Llindar sensibilitat M.T. Res (n) Res (%)
63 a.
QOD. 8x7;ecodens;refringència 30mm vascularitzada
CA 12.5 (60) (3/7) 42.9 %
MT: 125: 32; 199: 57; CEA 1,1; HE4: 46
CA 12.5 Lpsc; exèresi; aspecte benignitat.
(4/7) 57.1 %
(menop: 35 ; premenop: 60) Bx perop: C.S.P. (estadi Ic x ruptura capsular)
HE 4 (140) (5/7) 71.4 %
ROMA: 17.3
HE 4 (70) (7/7) 100 %
ROMA (10;20) (7/7) 100 %
25. CA 125 & HE4 & ROMA
ROC–AUCs, sensitivity and specificity for CA125 (U ml1), HE4 (pM) and ROMA (%)
389 Pacients.
228 T. Benignes .
161 T. Malignes (inclou BL i metastàtic)
T Van Gorp et al. British Journal of Cancer (2011)
29. Index pronòstic de malignitat
ROMA. Distribució del risc
ICGON
<5%
entre 25 y 100 % 25%
30%
<5%
entre 5 y 10 %
entre 10 y 25 %
entre 25 y 100 %
entre 10 y 25 % entre 5 y 10 %
18% 27%
30. Index pronòstic de malignitat
ROMA. Distribució del risc
ICGON
<5% 71 7
entre 5 y 10 % 62 18
Premenopausa
entre 10 y 50 % 33 36 Menopausa
entre 50 y 100 % 13 57
0 10 20 30 40 50 60 70 80
297 pacients:
- 206 t. benignes & borderline
- 91 t. malignes
31. Index pronòstic de malignitat
Premenopausa ROMA. Distribució del risc
entre 50 y 100 % ICGON
6%
entre 10 y 50 %
18%
<5%
41% <5%
entre 5 y 10 %
entre 10 y 50 %
entre 50 y 100 %
<5%
entre 5 y 10 %
5%
35% entre 5 y 10 %
15%
entre 50 y 100 %
50%
entre 10 y 50 %
Menopausa 30%
32. Limitacions
Estudi retrospectiu.
• Escàs nombre de casos:
– Estadis I
– Tumors mucinosos i altres no epitelials
– Tumors benignes
• Tumors en premenopausa.
• Insuficiens dades ecogràfiques (< 2010)
• Items clínics (factors risc/protecció).
33. Continuació estudi
• Fase prospectiva multicèntrica.
• Incorporació ítems ecogràfics per aconseguir un
índex de risc únic (bioquímica+ecografia).
• Estudis d’aplicabilitat i cost-efectivitat.
– Estudi retrospectiu de les programacions.
– Estudis cost-benefici.
