Download to read offline
Tinjauan pustaka demam tifoid dan tatalaksana
- 1.
- 2. Etiologi • Famili :Enterobacteriaceae • Genus: Salmonella • Spesies : Salmonella enterica • Subspesies : subsp. Enterica • Serotype : S. paratyphi A S. paratyphi B S. typhi Farrar, J et al. Manson’s Tropical Diseases. 23rd ed. London: Elsevier; 2014.
- 3. Etiologi • Bentuk batang,gram-negative • Tidak membentuk spora, motil, berkapsul dan mempunyai flagela. • Bakteri ini dapat hidup sampai beberapa minggu di alam bebas seperti di dalam air, es, sampah dan debu. • Bakteri ini dapat mati dengan pemanasan (suhu 66o C) selama 15 – 20 menit, pasteurisasi, pendidihan dan klorinasi Farrar, J et al. Manson’s Tropical Diseases. 23rd ed. London: Elsevier; 2014.
- 4. Etiologi Salmonella Typhi mempunyai3 macam antigen, yaitu : • Antigen O (antigen somatik), terletak pada lapisan luar tubuh kuman. Bagian ini mempunyai struktur lipopolisakarida atau disebut juga endotoksin. Antigen ini tahan terhadap panas dan alkohol tetapi tidak tahan terhadap formaldehid. • Antigen H (antigen flagela), terletak pada flagela, fimbriae atau pili dari kuman. Antigen ini mempunyai struktur protein dan tahan terhadap formaldehid tetapi tidak tahan terhadap panas dan alkohol. • Antigen Vi, terletak pada kapsul (envelope) kuman yang dapat melindungi kuman terhadap fagositosis. Ketiga macam antigen tersebut di atas di dalam tubuh penderita akan menimbulkan pula pembentukan 3 macam antibodi yang disebut aglutinin. Farrar, J et al. Manson’s Tropical Diseases. 23rd ed. London: Elsevier; 2014.
- 5. Jalur Penularan • Transmisioral melalui makanan atau minuman yang ditularkan oleh individu yang asimptomatik/karier • Transmisi tangan-mulut setelah menggunakan toilet yang terkontaminasi dan tidak mencuci tangan • Transmisi oral melalui air yang terkontaminasi (biasa pada negara berkembang) Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014
- 6. Faktor Resiko • Padapasien yang mengkonsumsi antasida, H2 bloker, PPI • Gastrektomi • Pada pasien dengan HIV/AIDS • Pada individu dengan sanitasi yang buruk Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014
- 7.
- 8. Manifestasi Klinis • Beratringannya gejala dipengaruhi oleh jumlah kuman yang ditelan, keadaan umum/status gizi serta status imunologis penderita • Minggu pertama menyerupai penyakit infeksi akut pada umumnya, seperti demam, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah, diare, ataupun konstipasi. Pada pemeriksaan fisik, hanya didapatkan suhu badan yang meningkat. • Gambaran klasik berupa Step-Ladder pattern yaitu suhu naik secara bertahap setiap harinya dan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama, dapat pula mendadak tinggi dan remiten (39 – 41o C) serta dapat pula bersifat ireguler terutama pada bayi yang tifoid kongenital. • Setelah minggu kedua gejala/ tanda klinis menjadi makin jelas, berupa demam remiten, lidah tifoid, pembesaran hati dan limpa, perut kembung mungkin disertai ganguan kesadaran dari yang ringan sampai berat. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
- 9. Manifestasi Klinis • Gejalasistemik nyeri kepala, malaise, anoreksia, nausea, myalgia, nyeri perut dan radang tenggorokan. • Gangguan gastrointestinal diare, konstipasi, konstipasi disusul oleh episode diare, ataupun gejala meteorismus • Lidah tifoid, lidah tampak kering, diolapisi selaput tebal, di bagian belakang tampak lebih pucat, di bagian ujung dan tepi lebih kemerahan • Rose spot suatu ruam maculopapular berwarna merah dengan ukuran 1-5 mm yang akan hilang dengan penekanan, sering terjadi pada akhir minggu pertama dan awal minggu kedua. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
- 10. Diagnosis Anamnesis • Riwayat demam •Demam umumnya terjadi secara bertahap, dan mencapai suhu tertinggi pada akhir minggu pertama, minggu kedua demam terus meninggi • Riwayat gejala tambahan lainnya • Malaise, letargi, anoreksia, nyeri perut, diare ataupun konstipasi • Riwayat penurunan kesadaran, delirium, kejang dan ikterik menandakan tifoid yang berat Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
- 11. Pemeriksaan Fisik • Padapemeriksaan fisik bergantung berat ringannya penyakit. • Pada keadaan berat dapat ditemukan penurunan kesadaran, ataupun delirium. • Sebagian besar anak dapat ditemukan gambaran lidah tifoid, meteorismus, rose spot, hepatomegaly ataupun splenomegaly. • Pada beberapa kasus dapat pula ditemukan ronkhi pada pemeriksaan paru. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
- 12. Pemeriksaan Penunjang • Pemeriksaandarah peningkatan LED, trombositopeni, limfopeni, peningkatan fungsi hati dan serum bilirubin. • Kultur darah dan sumsum tulang • Kultur fekal • Serologi (Test widal) • mengidentifikasi titer antibodi H, dan titer antibodi O. • Uji IgM dipstick • mendeteksi IgM spesifik terhadap S. typhi pada specimen serum atau whole blood. Farrar, J et al. Manson’s Tropical Diseases. 23rd ed. London: Elsevier; 2014.
- 13. Pemeriksaan Penunjang • Ujithypidot mendeteksi antibody IgM dan IgG. Positif jika didapatkan reaksi dengan intensitas yang sama atau lebih besar dari kontrol, terlihat pada kertas saring yang telah disiapkan Tes Tubex tes yang subjektif dan semikuantitatif dengan cara membandingkan warna yang terbentuk pada reaksi dengan Tubex® color scale yang tersedia. Range dari color scale adalah dari nilai 0 (warna paling merah) hingga nilai 10 (warna paling biru) Farrar, J et al. Manson’s Tropical Diseases. 23rd ed. London: Elsevier; 2014.
- 14. Diagnosis Banding • Influenza,gastroenteritis, bronkitis dan bronkopneumonia. • Beberapa penyakit yang disebabkan oleh mikroorganisme intraseluler seperti tuberculosis, ataupun malaria juga perlu dipikirkan. • Pada demam tifoid yang berat, dugaan sepsis, leukemia dapat pula dipertimbangkan. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
- 15. Tatalaksana Non Farmakologis • Tirahbaring • Nutrisi • Tinggi kalori dan tinggi protein (TKTP) rendah serat dan mudah dicerna disarankan pada pasien yang menderita demam tifoid. Diet untuk penderita demam tifoid, basanya diklasifikasikan atas diet cair, bubur lunak, tim, dan nasi biasa. Penggantian makanan dilakukan segera setelah demam reda • Cairan • Kebutuhan cairan pasien dapat dipenuhi baik oral maupun parenteral. Penggunaan cairan parenteral diindikasikan pada pasien dengan kondisi sakit berat, terdapat komplikasi dan adanya penurunan kesadaran dan tidak nafsu makan. • Jumlah kebutuhan cairan anak sesuai dengan kebutuhan cairan rumatan • Isolasi • Kompres air hangat Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
- 16. Tatalaksana Farmakologis • Simptomatik • Pemberianantipiretik bermanfaat untuk membantu menurunkan demam pada pasien. • Paracetamol 10mg/kgBB/kali minum. Jika tidak mampu intake oral melalui jalur parenteral. • Sedapat mungkin hindari penggunaan aspirin dan turunannya karena dapat memperburuk kondisi pencernaan pasien dan dapat menimbulkan komplikasi lainnya. • Antibiotik Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
- 17. Tatalaksana Antibiotik • Kloramfenikol • Merupakanpilihan pertama dalam pengobatan demam tifoid, dapat diberikan dengan dosis 50-100mg/kgBB/hari, oral atau IV dibagi dalam 4 dosis selama 10-14 hari atau sampai 7 hari setelah demam turun. • Kelemahan kloramfenikol tingginya angka relaps dan karier • Ampicillin dan Amoksisilin • Memberikan respon perbaikan klinis yang kurang dibandingkan dengan kloramfenikol. • Dosis yang dianjurkan ialah 200mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis secara IV. Amoksisilin dengan dosis 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis secara PO memberikan hasil yang setara dengan pemberian kloramfenikol. • Pemberian obat dilakukan selama 10-14 hari. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
- 18. Tatalaksana Antibiotik • Kotrimoksasol • merupakangabungan dari 2 jenis antibiotika trimetoprim dan sulfametoxazole dengan perbandingan 1:5. Dilaporkan antibiotic ini memberikan hasil yang kurang baik dibandingkan kloramfenikol. • Dosis Trimetoprim 10 mg/kg/hari dan Sulfametoxzazole 50 mg/kg/hari dibagi dalam 2 dosis. • Efek samping gangguan sistem hematologi seperti anemia megaloblastik, Leukopenia, dan granulositopenia. • Sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxone, cefotaxime, cefixime) • Pada pasien yang mengalami resisten terhadap antibiotic kloramfenikol, ampisilin dan kotrimoksasol umumnya rentan terhadap antibiotic sefalosporin generasi ketiga. • Ceftriaxone 100mg/kg/hari IV dibagi dalam 1 atau 2 dosis dengan dosis maksimal 4 gram/hari selama 5-7 hari. • Cefotaxim 150-200 mg/kg/hari dibagi dalam 3-4 dosis Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
- 19. Komplikasi • Intestinal • Perdarahan •Perforasi • Ekstra-intestinal • Hematologi: DIC, trombositopenia • Hepatobilier: hepatitis tifosa, pankreatitis • Kardiovaskular: miokarditis • Neuropsikiatri/tifoid toksik: penurunan kesadaran, koma Farrar, J et al. Manson’s Tropical Diseases. 23rd ed. London: Elsevier; 2014.
- 20. Prognosis • Tergantung ketepatanterapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada tidaknya komplikasi. • Di negara maju, dengan terapi antibiotik yang adekuat, angka mortalitas <1%. • Di negara berkembang, angka mortalitasnya >10%, biasanya karena keterlambatan diagnosis, perawatan, dan pengobatan • Resiko menjadi karier pada anak – anak rendah dan meningkat sesuai usia. Karier kronik terjadi pada 1-5% dari seluruh pasien demam tifoid. Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45.
- 21. Pencegahan • Identifikasi daneradikasi S. typhi • Pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi / karier • Proteksi pada orang yang berisiko terinfeksi • Daerah non endemic • Sanitasi air dan kebersihan lingkungan • Penyaringan pengelola pembuatan/penjual makanan/minuman • Pencegahan dan pengobatan kasus tifoid karier • Daerah endemic • Pengelolaan bahan makanan dan minuman memenuhi standar prosedur kesehatan (perebusan >57oC, iodisasi, klorinisasi) • Minum air yang telah melalui pendidihan , menjauhi makanan segar/mentah • Vaksinasi menyeluruh Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014
- 22. Vaksin • Oral Ty21a,parenteral ViCPS • Indikasi • Anak usia sekolah di daerah endemik, personil militer, petugas rumah sakit, lab kesehatan, industri makanan/minuman, wisatawan, kontak erat dengan tifoid karier • Kontra-indikasi • Orang dengan penurunan imunitas, kehamilan • Efektivitas • Dapat terjadi peningkatan titer antibodi 4 kali setelah vaksinasi sekitar 15 hari – 3 minggu • 90% bertahan selama 3 tahun Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014
- 23.
- 24. Daftar Pustaka • RisetKesehatan Dasar 2018. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia; 2018. • Keddy KH, Sooka A, Letsoalo ME, Hoyland G, Chaignat CL, Morrissey AB, et al. Bull. World Health Organisation. 2011 Sep 1;89(9):640-7. http://www.who. int/bulletin/online_first/11-087627.pdf. • Septiawan IK, Herawati S, Sutirtayasa IW. Examination of The Immunoglobulin M Anti Salmonella in Diagnosis of Typhoid Fever. E-Jurnal Medika Udayana 2.6; 2013: 1080-1090. http://ojs.unud.ac.id /index.php/eum/article/view/5626. • Farrar, J et al. Manson’s Tropical Diseases. 23rd ed. London: Elsevier; 2014. • Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Stiyohadi B, Syam AF. Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid III. Edisi VI. Jakarta: InternaPublishing; 2014 • Soedarmo, Sumarmo S., dkk. Demam tifoid. Dalam : Buku ajar infeksi & pediatri tropis. Ed. 2. Jakarta : Badan Penerbit IDAI ; 2008. h. 338-45. • Ahmed Bhutta Z. Enteric Fever (typhoid Fever). Dalam: Kliegman RM, Stanton BM, Geme J, Schor N, Berhman RE, penyunting. Nelson’s textbook of pediatrics. Edisi ke-20. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2016.
Editor's Notes
- #2 Salmonella merupakan genus yang memiliki 2 spesies salmonella enterica & bongori Salmonella enterica terbagi dalam 6 subspecies: Salmonella enterica subsp. Enterica Salmonella enterica subsp. Salamae Salmonella enterica subsp. Arizonae Salmonella enterica subsp. Diarizonae Salmonella enterica subsp. Hotenae Salmonella enterica subsp. Indica
- #9 Rose spot terjadi akibat emboli yang didalamnya terdapat kuman salmonella, ruam ini sering dijumpai pada daerah abdomen, toraks, ekstremitas dan punggung orang kulit putih.
- #12 Kultur darah : diagnosis definitive (periksa minggu 1-2) Hasil kultur darah + : memastikan demam tifoid Hasil kultur darah - : tidak menyingkirkan demam tifoid, dpt disebabkan oleh beberapa hal berikut: Telah mendapat terapi AB (pertumbuhan kuman terhambat) Volume darah kurang Riwayat vaksinasi (vaksinasi antibody di dalam darah menekan bacteremia biakan darah negative Saat pengambilan darah : setelah minggu pertama pada saat agglutinin semakin meningkat 2. Kultur fekal : positif pada minggu pertama (PAPDI minggu 3-5) 3. Widal Terjadi rx aglutinasi antara antigen kuman S typhi dengan antibody disebut aglutinin Sensitivitas 70%, spesivitas rendah rx silang non typhi dan sirosis hepatic false + antibody O muncul lebih awal (akut) dan menghilang dalam beberapa minggu. Antibodi H muncul lebih lama, namun bertahan lebih lama (9-12 bulan) tidak menentukan kesembuhan penyakit) Faktor yg memengaruhi uji widal : Pengobatan dini dengan AB Gg pembentukan Antibodi dan pemberian KS Waktu oengambilan darah Daerah endemic/non endemic Riwayat vaksinasi Faktor teknik pemeriksaan antar laboratorium, akibat aglutinasi silang dan strain salmonella yg digunakan untuk suspense antigen
- #13 Cepat, mudah, sensitivitas dan spesivitas lebih baik Typhidot : - Mendeteksi antibody IgM dan IgG protein luar S.typhi - Hasil positif didapatkan 2-3 hari setelah infeksi. Sensitifitas 26.7%, spesifisitas 61.5% Tubex : - Mendeteksi antibody anti S.typhi O9 - Hasil positif didapatkan 4-5 hari setelah infeksi. Cara membaca hasil tes Tubex® adalah sebagai berikut menurut IDL Biotech 2008: 11,27 1. Nilai < 2 menunjukan nilai negatif (tidak ada indikasi demam tifoid). 2. Nilai 3 menunjukkan inconclusive score dan memerlukan pemeriksaan ulang. 3. Nilai 4-5 menunjukan positif lemah. 4. Nilai > 6 menunjukan nilai positif (indikasi kuat demam tifoid).
- #14 - Nalidixic acid = kuinolon Kortikosteroid hanya pada pasien yag mengalami syok septik Kombinasi 2 AB: toksin tifoid, peritonitis/perforasi, syok sepsis terbukti terdapat 2 mo di darah KS: toksik tiroid, demam tifoid dgn syok sepsis 3x5 mg PPK: utama kloramfenikol 4x500 mg s/d 7 hari bebas demam Wheezi
- #19 Perdarahan : pada plak peyeri usus yg terinfeksi dpt tebentuk luka/ulkus bila menembus lumen usus dan mengenai embuluh darah perdarahan Perforasi : jika ulkus menembus dinding usus DIC : penyebab blm jelas. Hal yg dikemukan : endotoksin mengaktifkan bbrp system biologic, koagulasi, fibrinolysis. Pelepasan kinin, prostaglandin, histamine menyebabkan vasokonstriksi dan kerusakan endotel p.d dan mengakibatkan perangsangan mekanisme koagulasi Trombositopenia : menurunnya produksi trombosit di sumsum tl selama proses infeksi Hepatitis tifosa : sering terjadi pda ps dgn malnutrisi dan system imun kurang. Demam tifoid kenaikan enzim transaminase tdk relevan dengan kenaikan serum bilirubin Pankreatitis tifosa : disebabkan oleh mediator pro inflamasi Miokarditis : disebabkan oleh kerusakan miokardium oleh kuman S.typhi dan sering sbg penyebab kematian
- #21 Aktif (mendatangi), pasif (menunggu ) Di RS, klinik, rumah, orang yg telah diktahui mengidap Vaksinasi Tifoid karier : seseorang yang kotorannya (feses, urin) mengandung S.typhi setelah 1 thn pasca demam tifoid, tanpa disertai gejala klinis Mekanisme: blm jelas, imunitas seluler - Kasus karier meningkat pada ps yg kena ISK kronik , batu, striktur, hidronefrosis, TB, tumor traktur urinarius
- #22 ViCPS ga boleh buat anak <2th Parenteral Harus di kasih 2 mnggu sblm berpergian dan booster setiap 2 tahun Oral dikasih 1 kapsul dihari ke 0, 2, 4, 6 dengan perut kosong dan air dingin 1 mnggu sblm eksposur dan booster tiap 5 taun Oral gaboleh ga boleh buat anak <6 tahun