de plek van intervisie als onderwijsmethode in de opleiding tot medisch specialist.

1. Roos, Trum en van den Ende, huisartsen & Coaches voor medici
Intervisie als onderwijsmethode in de opleiding tot medisch
specialist
Uitgangspunten
Het CanMeds model beschrijft de zeven competenties waarin artsen in opleiding tot
specialist geschoold worden. Naast medisch inhoudelijk kennis en vaardigheden
omvat het ook de 'algemene competenties' zoals communiceren, samenwerken en
professionaliteit (resp. 2,3 en 7).
Vanaf 2011 moeten aiossen aantoonbaar geschoold en getoetst worden in al deze
competenties. (kaderbesluit CCMS 2009)
Uit diverse publicaties blijkt dat het onderwijs in de algemene competenties
achterblijft bij de medisch inhoudelijke expertise ontwikkeling.
Een belangrijke reden hiervoor blijkt het ontbreken van adequate- en getoetste
onderwijsmodules om opleiders en aiossen hierbij te ondersteunen.1
Tijdens hun opleiding worden aiossen veelvuldig geconfronteerd met dilemma's die
samenhangen met de ontwikkeling van deze algemene competenties. Aan de
ontwikkeling van vaardigheden op samenwerkings- en communicatiegebied, én aan
het vermogen professioneel te reflecteren worden hoge eisen gesteld.
Burn- out en 'afhaken' van aiossen vormt een toenemend probleem: 10% verlaat
voortijdig de opleiding, 20% vertoont verschijnselen van burn-out.
Met náme de eerste fase van de opleiding komt hierin naar voren als risicoperiode.2
Achterliggende factoren zijn situationeel (organisatie gebonden), maar
weerspiegelen zeker ook de kwetsbaarheid van de aios om professioneel om te
gaan met deze uitdagingen.
Te verwachten valt dat versterken van de algemene competenties een bijdrage levert
aan het verminderen van deze kwetsbaarheid.
intervisie als onderdeel van onderwijs in algemene competenties.
In de afgelopen jaren is ruim ervaring opgedaan met (begeleide) intervisie in de
opleiding tot medisch specialist 3456
Onder intervisie wordt hier verstaan een vorm van 'peer group consultatie' van kleine
groepen aiossen (5-8 deelnemers). Zij komen een vastgesteld aantal malen bijeen
(vaak 6x) om op gestructureerde wijze ervaringen te delen. Daarbij staat de
inbrenger centraal en wordt de groep gebruikt om de ingebrachte ervaring te
onderzoeken. Deze ervaringen spelen zich vooral af op de competentiegebieden
communiceren, samenwerken en professionaliteit.
De opbrengstvoor de inbrenger is een duidelijker inzicht in eigen handelen, normen
en waarden. Daarnaast kunnen praktische tips en adviezen van collega's een directe
aanzet geven tot gedragsverandering.
De aanwezigheid van een professionele begeleider/coach draagt bij aan de
opbrengst: niet alleen bewaakt hij/zij de gewenste structuur maar ook wordt frequent
theoretische kennis ingebracht die de gewenste verandering in eigen overtuiging en
gedrag ondersteunt.

2. Roos, Trum en van den Ende, huisartsen & Coaches voor medici
De keuze van de inbreng ligt o.h.a. volledig bij de aios: die bepaalt wat hem/haar op
dat moment bezig houdt en waarvoor hij/zij het collegiaal overleg wil gebruiken.
De positieve effecten die in genoeme literatuur beschreven worden vallen in drie
groepen uiteen:
1. effecten op persoonlijk/praktisch niveau: aiossen worden zich bewust van hun
kwaliteiten én valkuilen. Ze leren zich te spiegelen aan collega's en kunnen
daardoor onderscheiden wát algemene beroepsdilemma's zijn en wát hun
persoonlijke leerdoelen zijn. Vanuit de groep én vanuit de begeleiding worden
praktische handvatten geboden voor persoonlijke ontwikkeling. Doordat de
methode cyclisch is ( in de vervolgbijeenkomst wordt teruggekomen op de
vorige inbreng) ontstaat een (vaak scherpe!) leercurve m.b.t. de al eerder
genoemde algemene competenties.
2. effecten op persoonlijk/reflectief niveau: aiossen worden geschoold in het
'methodisch reflecteren'. Dit is een beroepshouding die bewust gestimuleerd
wordt in het intervisie proces. Ontwikkeling van persoonlijk reflectief
vermogen is een belangrijke voorwaarde voor het werken als autonome
professional.
3. effecten op meso/organisatie niveau: intervisie vormt een stimulans tot
openheid en onderling vertrouwen. Er blijkt een toename van inhoudelijke
ondersteuning bij aios onderling en een afname van het gevoel er alleen voor
te staan 6
.
Intervisie in het onderwijs van AIOS in Tergooiziekenhuizen, praktische
mogelijkheden.
In de afgelopen jaren hebben wij in diverse ziekenhuizen persoonlijke ervaring
opgedaan met intervisie voor aios (o.a.UMCU, AMC, Slotervaart ziekenhuis,
Tergooiziekenhuizen)
Op grond van onze ervaring, die van collega coaches én de beschikbare literatuur
onderscheiden we aan aantal vormen waarin intervisie aangeboden kan worden
binnen de opleiding.
In de volgende paragraaf worden deze mogelijkheden gepresenteerd als 'binaire'
keuzes.
Door een combinatie van de verschillend mogelijkheden kan het aanbod toegespitst
worden op wat bij déze opleiding/ opleiders het meest passend is.
Vanzelfsprekend is het aan de opleiders om hierin de voor hun aiossen belangrijke
afwegingen te maken.
intervisie direct na het starten van de opleiding op juist later ?
Voor een latere start pleit de veelheid aan onderwijs/aanpassingen die
beginnende aiossen al te verwerken krijgen. Anderzijds: de grootste
problemen m.b.t. persoonlijk functioneren openbaren zich al direct na
start van de opleiding. Uitval en burn out zijn juist dán grote
bedreigingen. Ook heeft de aios die vroeg start met professioneel reflecteren
daar nog gedurende de hele opleiding profijt van.

3. Roos, Trum en van den Ende, huisartsen & Coaches voor medici
intervisie met gemengde groep (oudere- en jongere jaars aios) of juist
uniforme groep ?
Voor een geclusterde groep (bijvoorbeeld: alle eerste jaars aios) pleit de
herkenbaarheid van de onderlinge problemen en de mogelijkheid om
makkelijker te 'sturen' in het onderwijs. Opleiders kunnen aangeven
welke aandachtsgebieden in déze fase van de opleiding aan bod moeten
komen binnen de intervisie (zie ook volgende aandachtspunt). Voor de
gemengde groep pleit onze ervaring dat uitwisselen van ervaringen tussen meer-
en minder ervaren aios sterk bijdraagt aan het onderling begrip én aan het
relativeren van de eigen dilemma's. Jongere aios voelen zich gesteund door de
manier waarop hun oudere collega's hun eigen weg vonden. Diezelfde ervaren
collega's worden zich bewust van hun ontwikkeling en de daarmee verbonden
kwaliteiten door het delen met jongerejaars.
open keuze van onderwerpen door deelnemende aios, óf focussen op
aandachtsgebieden en afstemming op onderwijsbehoefte.
Traditioneel wordt geen bij intervisie geen enkele sturing gegeven aan de
'inbreng' kant. Aiosen worden uitgenodigd om te reflecteren op ervaringen die op
dát moment voor hen van belang zijn.
Deze aanpak levert maximale ruimte op voor een persoonlijke
ontwikkeling van de aios. Toch zijn er ook enkele nadelen.
1. in de praktijk vinden aiossen het soms lastig om een geschikte inbreng te
selecteren. Een drempel om zaken te 'problematiseren' speelt daarbij
mogelijk een rol, 'zo erg was het nu ook weer niet..'
2. er is geen afstemming mogelijk op gebieden waarop extra aandacht nodig is
volgens de opleiders. Hierdoor wordt 'intervisie' niet gericht ingezet als één
van onderwijsmodules. Dit draagt bovendien niet bij aan de betrokkenheid
van de opleiders bij de intervisie van 'hun' aiossen.
Opleiders zouden kunnen worden uitgenodigd om mee te denken over de
gebieden waarop zij scholing/ontwikkeling van hun aiossen wensen.
Vervolgens kunnen deelnemers aan intervisie worden uitgenodigd om
ervaringen in te brengen binnen dát specifieke aandachtsgebied.
intervisie binnen één discipline danwel discipline overstijgend ?
De voor- en nadelen liggen hier voor de hand:
meer focus en onderlinge herkenning bij intervisie bínnen de eigen
vakgroep, maar anderzijds meer 'brede' thema's én aandacht voor
interdisciplinaire samenwerkings items bij discipline overstijgende groepen.
Met beide vormen van intervisie hebben wij ervaring opgedaan.
eenmalig aanbod of een herhaalde module tijdens de opleiding ?
Ervaring leert dat een serie van 6 intervisie bijeenkomsten vooral veel
oplevert op persoonlijk/praktisch niveau én op organisatie niveau. Om

4. Roos, Trum en van den Ende, huisartsen & Coaches voor medici
zelfstandig aan de gang te kunnen gaan met intervisie tijdens de
beroepsuitoefening kan een verdere toespitsing nuttig zijn.
Binnen het UMCU (vakgroep neurologie) wordt momenteel een tweede
(vrijwillig) intervisie traject aangeboden aan aios die deelnamen aan de
(verplichte) eerste serie. Binnen dat tweede traject worden 2 van de 6
sessies begeleid door een coach. De nadruk ligt daarbij sterk op het
aanleren van procesvaardigheden. Doel is dat de aios na afloop zelfstandig
hun reflectieproces binnen een intervisiegroep kunnen vormgeven.
Voor déze module hebben wij onderwijs ontwikkeld.
vrijwillig of verplichte deelname aan intervisie ?
Binnen diverse opleidingsziekenhuizen zijn wij betrokken bij de
verplichting om deel te nemen aan intervisie. Dit lijkt op gespannen
voet te staan met het persoonlijke- en veilige karakter van intervisie.
Toch blijkt keer op keer dat, met goede uitleg en aansprekende
begeleiding, deelname aan de sessies nauwelijks op weerstanden stuit.
Ook door aiossen die verplicht deelnemen wordt het proces met hoge
cijfers geëvalueerd.
Vóór verplichte deelname pleit dat de opleiders /COC hiermee het
belang onderstrepen van scholing in de algemene competenties.
peer group consultatie of deelname van 'rol model'?
Intervisie wordt traditioneel beschreven als proces waarbij de
deelnemers overeenkomen in positie en rol, min of meer 'gelijken' zijn.
Toch dient vermeld dat er geëxperimenteerd wordt met participatie van
opleiders/leden COC binnen een intervisie groep. (Slotervaart ziekenhuis, sinds
2010).
De mogeljke inbreuk op de vrijheid van inbreng en gesprek lijkt in de
praktijk mee te vallen. De oudere opleider/collega heeft een belangrijke
positie als rolmodel en vertegenwoordiger van 'de organisatie' binnen de intervisie.
tot slot: professionele begeleiding of onbegeleide intervisie ?
In essentie is 'intervisie' een proces waarbij 'peers' elkaar ondersteunen. Dat
pleit voor het nalaten van begeleiding.
Aan de andere kant: het proces van intervisie wijkt sterk af van andere
overlegvormen. Er zijn vele methodes die werken, maar het werkt niet als
er géén methode wordt gebruikt. De opbrengst is dan suboptimaal.
Het proces van professioneel reflecteren is leerbaar, en begeleide
intervisie is de methode waarop dit geleerd kan worden.
Intervisie begeleiding is op zich ook weer een professionele
competentie waarvoor specifieke kennis en ervaring nodig zijn.
Belangrijke randvoorwaarden bij het opstarten van intervisie
Vanuit onze ervaring zijn de volgende factoren van belang:
aiossen moeten een duidelijk beeld hebben waar zij aan beginnen, wat
intervisie inhoudt. Een demo voor alle aiossen kan voorzien in deze behoefte.

5. Roos, Trum en van den Ende, huisartsen & Coaches voor medici
uitnodiging voor intervisie, ook al is die verplicht, wordt positief verwoord. Het
gaat om het ontwikkelen van professionele competenties in een sfeer van
(veilige) collegiale consultatie.
deelname is niet vrijblijvend. Deelnemers commiteren zich om minimaal 5 van
de 6 sessies bij te wonen. Dit raakt niet alleen aan de kostenefficiëntie maar
ook aan de ontwikkeling van de groep gedurende het proces.
er moet ruimte zijn voor de sessies binnen de veelheid van andere
verplichtingen. Dit vergt planning en afstemming.
het proces wordt ondersteund door de opleiders die zich liefst ook betrokken
voelen bij dit aspect van hun onderwijs. Idealiter denken zij mee over de
opzet van het curriculum en de evaluatie. Ook kunnen opleiders zelf een
periode intervisie 'uitproberen' als uitbreiding van hun professionele ervaring.
Intervisie begeleiders en opleiders werken samen aan continue evaluatie,
afstemming en verbetering van het traject. Het delen van de ervaring,
bijvoorbeeld middels publicaties of uitwisselen met andere (vak)groepen
vormt hiervan een onderdeel.
Wie wij zijn, achtergrond
Moniek van den Ende, Betty Trum en Gert Roos zijn ervaren huisartsen en al vele
jaren betrokken bij de opleiding van huisartsen op diverse manieren en bij
verschillende Universitaire Centra (HOVU en AMC)
Wij volgden de NHG kaderopleiding 'Supervisie en Coaching' en zijn daarmee
erkend als coaches met als voornaamste aandachtsgebied de begeleiding van
artsen en paramedici.
Met de officiële erkenning van deze opleiding onderscheiden wij ons van praktisch
alle andere aanbieders op coachingsgebied die zich specifiek op artsen richten.
In de afgelopen jaren deden wij ruim ervaring op met de begeleiding van groepen
huisartsen en specialisten in opleiding maar ook met individuele
begeleidingstrajecten.
Wij hebben ons vanaf 2010 op verschillende manieren geprofileerd binnen
Tergooiziekenhuizen:
Wij begeleidden een aantal groepen aiossen(interne geneeskunde) en enkele
individuele aios. Daarnaast deden wij een observationeel onderzoek binnen het
IFMS (A&A) traject binnen TGZ en rapporteerde daarover aan de betreffende
collega's.
Wij zijn aangesloten bij 'Coaches voor Medici' (waarvan Moniek van den Ende en
Gert Roos ook bestuursleden zijn). Deze organisatie bundelt de ervaring van zo'n
150 gecertificeerde coaches met specifieke ervaring binnen het medisch veld.
Wij zijn sterk geïnteresseerd in het uitbreiden van onderwijs/coachings activiteiten
binnen 'ons' referentieziekenhuis: Tergooiziekenhuizen !
Hoewel wij geen zakelijke/juridische verbinding hebben bieden wij ons wel aan als
één 'organisatie'. Dit geeft draagvlak en continuïteit.

6. Roos, Trum en van den Ende, huisartsen & Coaches voor medici
Praktische zaken
Intervisie, aangeboden als onderwijs, is in ons aanbod vrijgesteld van BTW.
(inschrijving CRKBO, het NHG heeft hiervoor een instituuts erkenning)
Kosten voor intervisie begeleiding bedragen €300,- per sessie, all inclusive
(voorbereiding, overleg, evaluatie, reiskosten etc.)
Kosten voor individuele begeleiding bedragen €100,- per gesprek van ong. een uur.
Intervisie wordt o.h.a. georganiseerd voor groepen van maximaal acht deelnemers.
Een gebruikelijk traject omvat zes tot acht sessies.
Voetnoten
1 '
CanBetter: steun bij het nieuwe opleiden'. Prof dr. Jan Borleffs e.a.
Medisch Contact 2013;68:786-789
2
'Waarom de aios afhaakt'. Els van der Linden.
Medisch Contact 2011; 66: 1121-1124
3
'Professionaliteit kun je leren' A.C.A.H.Scheers.
Medisch Contact 2010; 65: 994-995
4
'Begeleide intervisie in de opleiding tot medisch specialist' E.hoornenborg,
C.B.T.Rietmeijer.
Tijdschrift voor Medisch Onderwijs 2010; 29: 323-327.
5
'De vergeten competenties' C.B.T.Rietmeijer e.a.
Medisch Contact 2008; 63: 1692-1696.
6
'Leerzame openheid' Dr. H.Festen e.a.
Medisch Contact 2008; 63: 1176-1179