c

1. BỆNH LÝ ĐÔNG MÁU
HUYẾT TƯƠNG
I.Phần giới thiệu
II.Bệnh lý Đông máu huyết tương di truyền
III. Bệnh lý Đông máu huyết tương mắc phải
TS Hùynh Nghĩa
Bộ môn Huyết học, Đ H Y D .

2. MỞ ĐẦU
I. Bệnh lý ĐMHT di truyền : Do thiếu 1 yếu tố
- Bệnh Hemophie A (VIII) , B (IX), Von-wiilerbrand.
- Ít gặp: Bệnh Rosenthal (XI), Heagement ( XII)
- Bệnh thiếu hụt nhiều yếu tố ĐMHT di truyền
II. Bệnh lý ĐMHT mắc phải: Do thiếu nhiều yếu tố
- Thiếu Vitamin K
- Suy gan
- Kháng đông lưu hành
- Đông máu nội mạch lan tỏa

3. •SINH LÝ ĐÔNG VÀ CẦM MÁU
1.Sinh lý đông cầm máu là sự thăng bằng kỳ diệu 2 quá
trình :
Đông máu Chảy máu
2.bao gồm 3 giai đoạn :
• * Giai đoạn cầm máu sơ khởi
* Giai đoạn đông máu huyết tương
* Giai đoạn Tiêu sợi huyết

6. XII,
XI
IX, VIII
Ca+2
FX,FV,Ca+2
II IIa
I Ia
 Đông máu nội sinh
Phospholipid
and Ca+2 Đông máu chung
ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NỘI SINH

7. FX,FV,Ca+2
II IIa
I Ia
Đông máu ngọai sinh
Tissue-
factor
Ca+2
F VII
Đông máu chung
ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU NGOẠI SINH
Phospholipid
and Ca+2

8. ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU CHUNG
II Thrombine
fibrinogen
Mono fibrin Fibrin
insoluble (FI)
Fibrin soluble
(FS)
Trùng hợp
2 peptid A, B
XII
I
XIIIa
Ca+2

9. SỰ TƯƠNG TÁC CỦA 2 ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU
XII
XI
IX
X V
II
THROMBIN
VII
VIIa
VIII

10. V
Va
Thrombin
VIIa
VIII
VIII
a
SỰ KHUYẾC ĐẠI CỦA HIỆN TƯỢNG ĐÔNG
MÁU

11. I-II-V-VII
VIII-IX-X
XI-XII
Tiểu cầu
I
II
V
VII
I
Tiểu cầu
VI
I
IX
X
XI
XI
I
MÁU TÒAN PHẦN HUYẾT THANH CỤC MÁU ĐÔNG
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU BỊ TIÊU THỤ
TRONG QUÁ TRÌNH ĐÔNG MÁU

12. GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT
Plasminoge
n
Plasmi
n
fibrin
PDF
( X,Y,D,E )
XIIa
Yếu tố tổ chức
Urokinase
Streptokinase
Anti-plasmin
Kích họat
Ức chế
( Mãnh X, Y, D (
D-dimer , E…)

13. Các xét nghiệm khảo sát
ĐMHT
 Nội sinh :
» aPTT ( activity Partial Thromboplastin Time)
» aPTT mix ( hổn hợp)
 Ngọai sinh :
» PT ( Prothrombin )
» PT mix ( hổn hợp)
 Đông máu chung :
» Định lượng Fibrinogen
» Thrombin times ( TT)
» Định lượng D-Dimer

14. Activated partial
Activated partial thromboplastin
thromboplastin time
time (aPTT)
(aPTT)
Temps de Cephalin Kaolin ( TCK)
Temps de Cephalin Kaolin ( TCK)
FXII,
FXI
FIX, FVIII
Ca+2
FX,FV,Ca+ 2
II IIa
I Ia
 Intrinsic pathway
Kaolin,
celite,
ellagic acid
Phospholipid
Phospholipid
and Ca
and Ca+ 2
+ 2
Common pathway
Common pathway
cephalin
BT : 30-50 giây . Bất thường > chứng 10 giây

15. 1. BT : 12-14”, Bất thường > chứng 2”
2. Taux de prothrombin BT : 70-100% Bất thường<
60% 3. INR ( International Normalized ratio) : BT <1.2

16. Thrombin time
Thrombin time
X, V, Pf3
II IIa
I Ia
Final stage
Final stage
Thrombin
ngọai sinh
•* BT: 18-20”, Bất thường > chứng 7”
* Ý nghĩa : - Giảm Fibrinogen < 1g/l
- Tăng Fibrinogen > 6g/l
- RLCT PT Fibrinogen
- Kháng đông chống Thrombin ( Heparin)

17. ĐỊNH LƯỢNG FIBRINOGEN
1.Mục đích : Định lượng yếu tố I, tổng hợp GAN
2.Kỹ thuật : - KT Kết tủa nhiệt (*)
- KT Đo lường trọng lượng ( chuẩn nhất)
- KT Đo thời gian
3.Kết qủa : - BT : 2-4g/l
- Giảm < 1,5g/l - Tăng >6g/l
4. Ý nghĩa :
- HC giảm Fibrinogen :
+ Bẩm sinh
+ Mắc phải : Suy gan, DIC, TSH tiên phát, Thuốc
- HC tăng Fibrinogen : viêm nhiễm mãn tính
- HC RL cấu trúc phân tử Fibrinogen di truyền hoặc mắc
phải

18. BỆNH LÝ ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG DI
TRUYỀN
NHÓM BỆNH HEMOPHILE: H.A (VIII), H.B( IX)
1.Di truyền : NST giới tính X, mang tính lặn
2.Triệu chừng lâm sàng:
- Tình trạng xuất huyết tỉ lệ thuận với nồng độ thiếu hụt
- Các TC thường gặp :
+ XH Khớp : Khớp gối, khủy, mắc cá, hông, cổ tay.
Hình thái cấp---> Viêm bao hoạt dịch--> VK mãn --> mất
chức năng tàn tật : gánh nặng gia đình và xã hội

19. elbow
hip
knee
ankle

21. + Chảy máu trong cơ
- Cơ đùi - Cơ cẳng chân
- Cơ thăng ( máu tụ, mất máu, nhiễm trùng)
+ Xuất huyết thần kinh trung ương : tỉ lệ tử vong cao
+ Chảy máu sau phúc mạc- thanh quản
+ Tiểu máu : cơn đau quặn thận, thận trướng nước
+Chảy máu kéo dài trong và sau phẩu thuật :
- Sau nhổ răng
- Sau phẩu thuật chỉnh hình

22. 3.Xét nghiệm :
- Thời gian máu chảy : BT ( TM tốt) - Tcầu : SL & CL : BT
- PT : BT - aPTT  ( > chứng 10”)
- aPTT hổn hợp : ngắn lại bình thường
Pbn + Pbt  Phh  Xn aPTT  aPTT hh
- Định lượng yếu tố VIII và IX: định bệnh, mức độ và
tiên lượng bệnh
Beänh nhaân Hoån hôïp Beänh lyù
Thieáu huït caùc
YTÑM
Khaùng ñoâng löu
haønh

23. 4. Phân loại mức độ Hemophilie : [ VIII] , [IX]
- Nặng : 1% - TB : 2-5% -
- Nhẹ : 5-30%- Không TCLS 30%
5.Chẩn đoán phân biệt :
- Thiếu XI ( Rosenthal- H.C) , thiếu XII ( Heagement)
- He.A  Bệnh von-Willerbrand, KĐLH chống VIII, HCDT
V+VIII
- He.B  thiếu VitK, suy gan,KĐLH chống IX
6.Điều trị :
 Tổng quát : -Không uống Aspirin và thuốc chống KDTC, không TB
-Điều trị thay thế YTĐM thích hợp
-Hướng dẫn su dụng thuốc đông khô
-Lập chương trình trước phẩu thuật

24.  Hemophilie A :
 Demopresson (DDAVP): Phóng thích VIII& IX từ nơi dự trữ, [VIII]
- CĐ : nhẹ và TB
- Liều : 0,3ug/kg TM ( 30’, 8giời), 300ug/lần xịt mũi
- Td phụ: đỏ mặt, đau ngực, nhịp tim nhanh
 Yếu tố VIII kết tủa lạnh hoặc đông khô :
 F.VIII KTL : TT: 30-50ml, [VIII] : 3-5đv/ml , TB : 150đv/ túi
 F.VIII đông khô : 1000đv- 10.000 đv/ml
 CĐ : Nặng, nhẹ hoặc TB khi can thiệp p/thuật – chảy máu nặng
 Liều : Px 70 x (1-0,4) x [ Nồng độ muốn đạt đến] = Số đ/v
 thời gian bán hủy = 12 giờ , x 2 lần / ngày
 Td phụ : lây lan bệnh virus B,C, HIV. KĐLH. Dị ứng.

25.  Hemophilie B :
PCC ( Prothrombin Complex Concentrate) II,VII,IX,X: ít dùng
HTĐL/HT tươi : Nhẹ/ TB , 10-25ml/kg/ngày .VGB,C,HIV
F.IX đôn khô : Nặng , TM chậm , T1/2 = 24 giờ
 Điều trị thích hợp các trường hợp chảy máu:
 XHK : - Nhẹ : Chườm đá, giảm đau, cố định khớp. TB/ Nặng :
ĐTThay thế , [ 30-50%] x 5-7 ngày.Nếu kém đáp ứng : KĐLH hoặc NT
bao hoặc dịch : kháng viêm + kháng sinh
 Máu tụ trong cơ : >[ 50%] x 5-7ngày
 XHN-MN, XHTQ : [ 100%] x 7-10ngày
 Tiểu máu : Nghĩ ngơi, tăng dịch truyền,>[30%], CCĐ: Chống TSH
 Phẩu thuật : [80-100%] trước và sau PTx 7 ngày
 Amino caproid acid ( 4gr/6giờ) , Transamin 0,25mg/kgx3 ( PTHM)

26.  NHÓM BỆNH RLĐM DI TRUYỀN KHÁC:
 Đặc điểm : - hiếm gặp
- DT NST , mang tính lặn
- RL giảm Protein chuyên chở, giảm YTĐM.
 XII ( Haegement) : không có TCLS, kèm thuyên tắc mạch
 XI ( Rosenthal) = Hemophilie C : LS giống nhóm bệnh Hemophile
 Bệnh von-Willerbrand : NSTmang tính trội, TCLS : HC xuất huyết
davà niêm mạc, XN : TS , TCK , TCKhh , TQ , [VIII]<30%,
[VIIIv-W] <30%, SLTC , độ Ngưng tập TC : . ĐT: Truyền YTVIII kt
lạnh, truyền TCĐĐ ( chảy máu nặng)
 XIII : TCLS : XHK, chảy máu sau PT,rong kinh . XN : TS,TQ,TCK 
, Nghiệm pháp 5Urê M (+)
 V : TCLS: U máu trong cơ, rong kinh, CM cam .XN : TS , TCK ,
TQ , TT , Fibrinogen , SLTC : 

27. BỆNH RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU HUYẾT TƯƠNG MẮC
PHẢI
 Thiếu Vitamin K sản sinh các Protein đông máu bất thường:
 Nguồn gốc : Thực vật(K1-phylloquinon),động vật(K2-
Farnoquinon), Ở người cung cấp K1( thức ăn) ,VK đường ruột
tổng hợp (K2)
 Hấp thu : màng ruột sau hòa tan acid béo ( muối mật), gắn
albumin về gan.Tại gan được tồng hợp gắn thêm Gamma
carboxy, mới có thêm bám lên phospholipid TC –mang hoạt
tính đông máu . Khi thiếu VitK, Gan tạo ra các YTĐM chưa
hoàn chình và không có hoạt tính

28. Thiếu Vitamin K sản sinh các
Protein đông máu bất thường:
 Nguyên nhân thiếu hụt :
» Thiếu cung cấp
» Hội chứng kém hấp thu
» Qúa liều thuốc chống Vitamin K
» Thiếu Vitamin K trên trẻ sơ sinh
Triệu chứng :
» Trẻ sơ sinh : Chảy máu muộn : XHTH, XHN-MN,
tiểu máu …
» Trẻ em và người lớn : CM mũi, lợi răng, rong kinh,
bướu máu …

29. Định bệnh :
 Nhẹ : PT , aPTT , T1/2 VII:4-6 giờ, Định lượng YT VII
giảm
 Nặng: PT , aPTT  , YT II, VII, IX, X giảm F.V 
 Tìm nguyên nhân : Test Kohler
 Điều trị :
 Trẻ em và người lớn : Vit K1 : 10mg TM, TDD, nặng : HTĐL
 Trẻ sơ sinh : Phòng ngừa sau sinh 2mg TB , uống x 3 ngày,
nặng HT tươi đông lạnh 15-20ml/kg/ngày x 3 ngày
 TM có nguy cơ shock phản vệ, bướu máu : TDD hoặc TB

30. Suy gan giảm tổng hợp
các yếu tố đông máu
 Gan: là nơi tổng hợp các YTĐM
» YTĐM phụ thuộc Vit K : II, VII, IX, X
» YT I, V, XIII - YT chống TSH : Plasminogen-
Anti Plasmin
» YTƯC ĐM : Anti Thrombin III, ProteinS, ProteinC
 Trong suy gan: Chảy máu do giảm YTĐM , do
giảm YT vận chuyển ( albumin), do hư hại TM (
thẩm thấu, vỡ TM trướng thực quản)

31. Suy gan giảm tổng hợp
các yếu tố đông máu
Nguy cơ DIC : do hoại tử TB gan ( Thromboplastin),
do kích hoạt các YTĐM, do giảm các YTƯC ĐM
 Lâm sàng : có hai hình thức CM do suy gan
» Suy gan vừa : ít có TC, phát hiện tình cờ, các
YTĐM giảm sớm VII, X ( PB thiếu Vit K ), tìm
nguyên nhân suy gan,
» Suy gan nặng :
» - Tất cả YTĐM đều giảm, Gan không thanh lọc
được YTĐM kích

32. Suy gan giảm tổng hợp
các yếu tố đông máu
 Hoạt  DIC mãn. Tăng hoạt tính TSH ,
SLTC giảm do cường lách rối loạn sinh
học phức tạp và khó biện luận .
 Định bệnh :
– PT , aPTT  , I , TT , các YTĐM giảm
– YT V và Anti Thrombin III : tiên lượng
– Ethanol (+). FDP , ± DIC mãn hoặc cấp
kèm theo

33. Suy gan giảm tổng hợp
các yếu tố đông máu
 Điều trị :
+ Nguồn gốc gây suy gan ( nếu có thể được)
+ Truyền HT tươi ĐL khi có chảy máu : 20-
30ml/kg/ngày
+ Truyền TCĐĐ khi SLTC< 20.000/mm3.
+ PPSB không sử dụng vì tăng nguy cơ DIC,
Vitamin K không hiệu qủa
+ DIC : truyền HTĐL, tiều cầu , Anti Thrombin
III, Heparin không CĐ

34. Kháng đông lưu hành
 Đ/n : Sự xuất hiện KT chống lại các YTĐM- hay cản trở
một giai đoạn đông máu
 KĐLH trong bệnh RLĐM di truyền:
o Dị KT do truyền YTĐM nhiều lần, thường gặp trong bệnh He.A
(15%) He.B ( 2.6%).Ít gặp hơn YTV, VII, XII, XIII
o Thường bệnh nhân có TC nặng nề hơn, không đáp ứng với ĐT
cũ. XN hỗn hợp không rút ngắn được
o Tỉ lệ tử vong cao, ít đáp ứng corticoit và thuốc ƯC miễn dịch
o Điều trị truyền tăng gấp đôi liều YTĐM , Truyền YTVIIa

35. Kháng đông lưu hành
 KĐLH mắc phải :
– KT chống phospholipid TC
» Thường gắp nữ >nam, tuổi thường gặp > 35 tuổi
» Chảy máu : giảm TC, KĐLH ức chế Phospholipid
» Huyết khối tĩnh mạch : chi, chậu, TM cửa –gan
– Các kháng thể tự nhiên chống một yếu tố đơng máu ,
bệnh lý “ Hemophlia mắc phải “:
» Tần suất hàng năm khoảng 1.5 /1000.000 người và thường ảnh
hưởng trên người già với tuổi trung bình khoảng 75 tuổi , tỉ lệ nam
và nữ tương đồng, ngồi trừ ở nhĩm bệnh nhân trẻ tuổi nữ cao hơn đi
kèm với thai kỳ.

36. Vị trí chảy máu Tần suất chảy máu (%) Yêu cầu trị liệu
Dưới da lan rộng 81 23
Trong cơ 45 32
Tiêu hóa/ ổ bụng 23 14
Sinh dục –tiết niệu 9 18
Sau phúc mạc/ ngực 9 5
Sau mỗ 1 11
Khớp 7 2
Xuất huyết não 3 0
Khác 9 23
Không xuất huyết 4 Không áp dụng
Tử vong 9 Không dữ liệu
Các triệu chứng chảy máu ở bệnh nhân
Hemophilia mắc phải

37. ĐÔNG MÁU NỘI MẠCH LAN TỎA
1. Định nghĩa :
2. Cơ chế bệnh sinh
3. Biểu hiện lâm sàng:
4. Nguyên nhân DIC
5. Điều trị

38. ĐỊNH NGHĨA DIC
1, Đông máu : sự mất cân bằng giữa hệ đông máu và
tiêu sợi huyết, dẫn đế tăng iêu thụ các yếu tố đông
máu, và tạo nhiều huyết khối trong lòng mạch
2, GPB : Nhiều cục huyết khối trong lòng mạch gây tắc
nghẽn , huỷ hoại mạch máu và tổn thương đa cơ quan

39. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Yếu tố đụng chạm
XII
XI
IX
VIII
TỔN THƯƠNG MẠCH
MÁU
HỦY HOẠI TỔ CHỨC
Thromboplastin tissue
VII
Pf3 + Ca++
X
v
II Thrombin
I Fibrin S Fibrin I
XIII
Ca+
+

40. SỰ TƯƠNG TÁC CỦA 2 ĐƯỜNG ĐÔNG MÁU
XII
XI
IX
X V
II
THROMBI
N
VII
VIIa
VIII

41. V
Va
Thrombin
VIIa
VIII
VIII
a
SỰ KHUYẾC ĐẠI CỦA HIỆN TƯỢNG ĐÔNG
MÁU

42. I-II-V-VII
VIII-IX-X
XI-XII
Tiểu cầu
I
II
V
VII
I
Tiểu cầu
VI
I
IX
X
XI
XI
I
MÁU TÒAN PHẦN HUYẾT THANH CỤC MÁU ĐÔNG
CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU BỊ TIÊU THỤ

43. GIAI ĐOẠN TIÊU SỢI HUYẾT
Plasminoge
n
Plasmi
n
fibrin PDF
( X,Y,D,E )
XIIa Yếu tố tổ chức
Anti-plasmin
Võng nội mô
Gan, Lách
Fibrinogen PgDF
Giảm Tr.hợp Fibrin
Giảm ngưng tập Tiểu cầu

44. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1, Bệnh cảnh lâm sàng chung khởi phát DIC
2. Hội chứng chảy máu nhiều nợi : da, niêm mạc, cơ
quan nội tạng…….
3. Hội chứng tắc mạch :
- Não : lơ mơ, lú lẫn , la hét ….
- Thận : Thiểu niệu, vô niệu
- Chi : đau, sưng to, nóng…

48. Tiêu chuẩn chẩn đóan DIC
 Colmann 1972:
» 3 TC chính : Tiểu cầu giãm, PT dài, Fgen giãm  KL
DIC
» 2 TC chính (+) và 1 TC phụ (+)  DIC
» 1 TC chính (+)  lọai DIC
 TC phụ : Thời gian thrombin
Np Ethanol ,
Np Von-Kaullar
 Ngày nay: Tiểu cầu, PT, Fibrinogen và D-
dimer

49. DIC theo WHO
0 điểm 1 điểm, 2 điểm 3 điểm
Số lượng tiểu
cầu
(x 109/L )
≥ 100 <100 <50
D-dimer hoặc
FDPs
Không
tăng
Tăng nhẹ Tăng
mạnh
Prothrombin
times
<3 giây > 3 <6 > 6
Fibrinogen ≥ 1 g / L <1g/L
Kết quả ≥ 5 : DIC < 5 : ít nghĩ DIC

50. Thang điểm chẩn đoán DIC của Nhật Bản
Tình trạng bệnh nhân Điểm số
Hệ thống đáp ứng viêm
- >3
- 0-2
1
0
Số lượng tiểu cầu (x 109/L )
- <80 hoặc giảm 50% trong vòng 24 giờ
- > 80 và <120 hoặc giảm 30% trong vòng 24 giờ
- > 120
3
1
0
Thời gian Prothrombin (PT)
- > 1,2
- < 1,2
1
0
Fibrinogen / FDP (mg/ L)
- > 25
- > 10 và <25
- <10
3
1
0
•Chẩn đoán DIC >4

51. NGUYÊN NHÂN DIC
 Nội khoa :
» Nhiễm trùng huyết
» Sốt rét ác tính
» Bệnh lý nội khoa giai đọan cuối
» Bạch cầu cấp ( M3, và SL > 50.000/mm3)..
 Ngọai khoa :
» Đa chấn thương
» Bỏng độ III, > 30% diện tích cơ thể …
 Sản khoa :
» Thai chết lưu * Nhiễm độc thai nghén
» Nhau tiền đạo * Nhau bong non….
 Phối hợp

52. ĐIỀU TRỊ
 Điều trị bệnh gốc khởi phát DIC
» Điều trị bệnh nền
» Giải quyết được thành công : 50% -75%
 Điều trị chống chảy máu :
» Truyền tiểu cầu đậm đặc
» Truyền huyết tương tưới đông lạnh
» Truyền yếu tố VIII kết tủa lạnh
 Hồi sức chống chóang, chống suy hô hấp
 Điều chỉnh rối lọan điện giải và dinh dưỡng
 Sử dụng Heparin