Hemophilia in children

1. BỆNH HEMOPHILIA
ThS.BS NGUYỄN THỊ MAI LAN
BỘ MÔN NHI

2. MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Hiểu được cơ chế bệnh sinh của bệnh hemophilia.
2. Mô tả được đặc điểm lâm sàng bệnh Hemophilia.
3. Kể được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh Hemophilia.
4. Hiểu và điều trị được bệnh Hemophilia.
5. Liệt kê được các biện pháp phòng bệnh và chăm sóc
sức khỏe ban đầu.

3. Lịch sử
 Hemophilia xuất phát từ tiếng Hy Lạp cổ đại
“Haima”=bood, “philia”=love
 Mãi đến trước chiến tranh thế giới II: Hemophilia là
do thiếu yếu tố đông máu VIII
 Còn được gọi là “Royal disease” do Nữ hoàng Anh
Victoria( lên ngôi 1837) là thể đột biến tự nhiên
truyền cho thế hệ sau, và qua hôn phối với các hoàng
gia Tây Ban Nha, Đức, Nga lan rộng khắp các
hoàng gia Châu ÂU.

4. ROYAL DISEASE

5. ĐỊNH NGHĨA & DỊCH TỄ
1.PHÂN LOẠI BỆNH HEMOPHILIA:
1. Hemophilia A : do thiếu yếu tố VIII
2. Hemophilia B(b.Christmas): do thiếu yếu tố IX.
3. Hemophilia C (b. Rosenthal): do thiếu yếu tố XI.

6. DỊCH TỄ
1. Tỉ lệ mắc bệnh Hemophilia theoWHO 1/10000-
1/15000 dân
1. Bệnh Hemophilia A chiếm 80% bệnh Hemophilia.
2. Bệnh Hemophilia B chiếm 10-15%.
3. Bệnh Hemophilia C chiếm 5%.
2. Dân tộc: nhiều dân tộc bị,tuy nhiên người Trung hoa và
Phi châu:hiếm.
3. Giới :
1. Hemohilia A và Hemophilia B : nam.
2. Bệnh Hemophilia C: nam & nữ.

7. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ
CỤC MÁU ĐÔNG
THÀNH MẠCH TiỂU CẦU YẾU TỐ ĐÔNG MÁU
CẦM MÁU BAN ĐẦU
ĐM HUYẾT TƯƠNG

8. Đường ĐM
nội sinh
Đường ĐM
ngoại sinh
Đường ĐM
chung
Đường ĐM
chung
Yếu tố nội mô
TQ, TP
TCK

9. SINH LÝ BỆNH HEMOPHILIA
1. Yếu tố VIII, IX, XI là các yếu tố đông máu hiện diện
trong huyết tương dưới dạng tiền YT đông máu.
2. Khi có kích hoạt từ các yếu tố huyết tương XII ,
kallikrein và high molecular weight kininogen thì các
yếu tố này sẽ bị kích hoạt theo trình tự để cho ra
thrombin
3. Thrombin tiếp tục hoạt hóa fibrinogen thành fibrin.
4. Bệnh Hemophilia do thiếu một trong các yếu tố đông
máu VIII, IX hoặc XI nên ảnh hưởng lên chuỗi đông
máu để tạo ra fibrin.

12. DI TRUYỀN HỌC
1. Yếu tố VIII, IX sản xuất từ 1 gen nằm trên nhiễm
sắc thể giới tính X.
2. Bệnh Hemophilia A hay Hemophilia B là do đột
biến gen tạo nên yếu tố VIII, IX → trẻ nam bệnh.
3. Yếu tố XI được sản xuất từ gen trên nhiễm sắc thể
thường. Khi gen tạo XI bị biến đổi thì XI bị kém tổng
hợp nên gây bệnh Hemophilia C, bệnh có thể ở cả
nam và nữ.

13. XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT HEMOPHILIA
1. Xét nghiệm sàng lọc Hemophilia:
1. aPTT (TCK) :thời gian đông máu nội sinh.
2. PT (TQ) sinh: thời gian đông máu ngoại sinh.
2. Xét nghiệm chẩn đoán xác định:
1. Định lượng yếu tố VIII, IX.

14. Đường ĐM
nội sinh
Đường ĐM
ngoại sinh
Đường ĐM
chung
Đường ĐM
chung
Yếu tố nội mô
TQ, TP
TCK

15. XII,
XI
IX, VIII
Ca+2
FX,FV,Ca+2
II IIa
I Ia
 ĐM nội sinh
Phospholipid
and Ca+2 ĐM chung
ĐÔNG MÁU NỘI SINH

16. I-II-V-VII
VIII-IX-X
XI-XII
Tieåu caàu
I
II
V
VIII
Tieåu caàu
VII
IX
X
XI
XII
MAÙU TOØAN
PHAÀN
HUYEÁT THANH CUÏC MAÙU
ÑOÂNG
CAÙC YEÁU TOÁ ÑOÂNG MAÙU BÒ TIEÂU
THUÏ TRONG QUAÙ TRÌNH ÑOÂNG
MAÙU

17. CHẨN ĐOÁN
Đặc điểm RLCMBĐ RLĐMHT
Khởi phát Tự nhiên hay
chấn thương
Thường sau
chấn thương
Dạng XH Chấm, vết,
mảng bầm máu
Tụ máu,
mảng bầm lớn
Vị trí XH Da, niêm mạc
hiếm nội tạng
Khớp, cơ, nội
tạng
Cách cầm máu Chèn gòn gạc Truyền YTĐM

18. CHẨN ĐOÁN HEMOPHILIA
1. Xuất huyết khớp:khớp cổ chân, khớp gối, khớp háng.
Dễ bị viêm khớp mãn và cứng khớp, 5 giai đoạn của
xuất huyết khớp:
 Sưng mô mềm quanh khớp, không bị tổn thương xương
 Loãng xương sớm ở đầu xương
 Khớp bị biến đổi, có nang dưới sụn, xương bánh chè bị
cứng
 Hẹp các khe khớp và sụn bị phá hủy
 Khớp bị xơ hóa cứng.

19. XUẤT HUYẾT KHỚP GỐI P&CƠ ĐÙI

20. PHIM XQ XUẤT HUYẾT CƠ & TIÊU
XƯƠNG ĐÙI P

21. CHẨN ĐOÁN HEMOPHILIA
Đặc điểm lâm sàng:
2. Xuất huyết da dạng mảng bầm có nhân (tụ máu),
xuất huyết thường chậm và dễ tái phát .
3. Xuất huyết nội tạng :xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu ,
não.

22. ĐẶC ĐIỂM XUẤT HUYẾT TRONG
BỆNH HEMOPILIA

23. Hemophilia A: xuaát huyeát maù T
vaø keát maïc T

24. CHẨN ĐOÁN HEMOPHILIA
Đặc điểm lâm sàng:
1. Lâm sàng: xuất huyết khớp, xuất huyết mô sâu, xuất
huyết nội tạng :xuất huyết tiêu hóa, tiết niệu , não.
2. Tiền căn: cá nhân: hay chảy máu kéo dài, xuất huyết tái
phát .Gia đình: có anh em trai ruột , anh em trai họ bên
ngoại bị xuất huyết, chảy máu lâu cầm.

25. CHẨN ĐOÁN HEMOPHILIA
n đoán
1. aPTT(TCK) dài ,PT (TQ) và tiểu cầu bình thường.
2. TCK gián biệt: giúp phân loại Hemophilia.
3. Định lượng VIII giảm ( Hemophilia A), nếu IX giảm
(Hemophilia B).

26. CHẨN ĐOÁN
Đặc điểm RLCMBĐ RLĐMHT
Khởi phát Tự nhiên, ngay sau
chấn thương
Thường từ từ
sau chấn
thương
Dạng XH Chấm, vết, mảng
bầm máu
Tụ máu,
mảng bầm lớn
Vị trí XH Da, niêm mạc hiếm
nội tạng
Khớp, cơ, nội
tạng
Cách cầm
máu
Chèn gòn gạc Truyền YTĐM

27. CHẨN ĐOÁN HEMOPHILIA
TCK bn TCK bn + htg
qua BaSO4
(V,VIII,XI,XII)
TCK bn +
hthanh
(IX,X,XI,XII)
Kết luận
Dài Bình thường Dài Thiếu VIII
Dài Dài Bình thường Thiếu IX
Dài Bình thường Bình thường Thiếu XI

28. CHẨN ĐOÁN HEMOPHILIA
Mức độ
(tần xuất)
Nhẹ
(75%)
Trung bình
(15%)
Nặng
(15%)
Yt đm 5-40% 1-5% < 1%
Lâm sàng Xuất huyết
sau chấn
thương lớn,
phẩu thuật
Xuất huyết
tự nhiên,
sau chấn
thương nhỏ
Xuất huyết
tự nhiên,
thường ở
khớp, cơ

29. ĐiỀU TRỊ HEMOPHILIA
1. Nguyên tắc chung:
1. Điều trị sớm, tránh di chứng
2. Nhập viện ngay khi có chấn thương, chuẩn bị phẩu thuật.
3. Nâng nồng độ yt đm > 30 % đối với xuất huyết nhẹ,
100% đối với xuất huyết nặng hoặc phẩu thuật.
4. RICE:
Rest: nghỉ ngơi, hạn chế vận động.
Ice: chườm lạnh để giảm đau và cầm máu.
Compression: băng ép.
Elevation: bồi hoàn yt đm thiếu.

30. ĐIỀU TRỊ HEMOPHILIA A
 Thời gian bán hủy VIII: 8-12 giờ.
 Truyền 1 UI/kg → VIII tăng 2%
 Lượng VIIIcần bù = CN.( VIIIcd –VIIIbn ). 0,5

31. ĐIỀU TRỊ HEMOPHILIA A
Các chế phẩm điều trị bệnh Hemophilia A
1. Máu tươi toàn phần
2. Huyết tương tươi
3. Kết tủa lạnh
4. Yếu tố VIII đậm đặc
5. Yếu tố VIII tái tổ hợp
6. Thuốc: chống tiêu sợi huyết (tranexamic acid),
Demopressine (DDAVP)
7. Yếu tố VIIa

32. ĐIỀU TRỊ HEMOPHILIA A
Chế phẩm Máu
tươi
HT tươi
đông
kạnh
Kết tủa
lạnh
VIII đông
khô
Thành phần Đủ các
yt đm
Đủ các yt
đm
VIII,
fibrinogen
VIII
Nồng độ
VIII (UI/ml)
0,5 1 3 25

33. Kết tủa lạnh
 KTL tạo bởi do tan chậm huyết tương tươi đông
lạnh ở 4 độ C trong 10-24 h Sau đó được quay
ly tâm lấy phần không hòa tan
 Chứa yếu tố VIII( 3 IU/ml), VWF, fibrinogen, XIII,
nhưng không có yếu tố XI và IX
 Bất lợi:
 Nồng độ yếu tố đông máu ở mỗi túi thì khác nhau
và không kiểm soát được.
 Lây nhiễm virus

35. Desmopressin(ddavp)
 Desmopressin :1-deamino-8-D-arginine vasopressin
 Kích thích phóng thích VWF nội sinh ở tế bào nội
mô tăng yếu tố VIII
 Truyền liều đơn 0.3 mg/kg: nâng mức FVIII 3-6 lần.
 Đỉnh đáp ứng 30-60p sau truyền, 60- 90p sau xịt
mũi
 Không dùng cho trẻ dưới 2 tuổi, không hiệu quả HA
nặng and HB.
 Ưu điểm hơn plasma vì chi phí thấp, không lây
nhiễm virus
 DDAVP tỏ ra hiệu quả HA thể nhẹ (FVIII>= 5%) và
có đáp ứng với pre-tests.

36. Desmopressin(ddavp)
 DDAVP dạng xịt mũi (Stimate), 1.5-mg/mL, hiệu quả
tương đương 2/3 DDAVP đường TM.
 Body weight <50 kg: 150 µg (one metered dose)
>50 kg: 300 µg (two metered doses).
 Khi dùng DDAVP nên:
1. hạn chế dịch trung bình; tránh oral and IV fluid
nhược trương.
2. theo dõi xuất nhập, cân nặng 24h
Tác dụng phụ:đỏ bừng mặt, huyết khối(hiếm), hạ Natri máu
đặc biệt là trẻ nhỏ

37. Tranexamic acid
 Là chất chống ly giải fibrin, ức chế cạnh tranh sự
hoạt hóa plasminogen thành plasmin bền vững
cục máu đông.
 Tranexamic acid dùng đơn độc không có giá tri
ngăn ngừa xuất huyết khớp trong hemophilia.
 Được chứng minh có vai trò kiểm soát chảy máu từ
niêm mạc như máu miệng, máu cam, rong kinh ở
bệnh nhân Hemophilia, đặc biệt trong phẫu thuật
nha khoa
 Tranexamic acid (Cyklokapron): 20–25 mg/kg
(maximum, 1.5 g) uống hoặc 10 mg/kg (maximum,
1.0 g) IV mỗi 8 giờ.
 Chống chỉ định:điều trị chảy máu từ đường niệu ,
phẫu thuật lồng ngực

38. ĐIỀU TRỊ HEMOPHILIA
 Thời gian bán hủy IX: 18-24 giờ.
 Truyền 1 UI/kg → IX tăng 1%
 Lượng IXcần bù = CN.( IXcd –IXbn )
 Huyết tương tươi: 15-20 ml/kg.

39. CÁC CHẾ PHẨM ĐIỀU TRỊ
HEMOPHILIA
Hemophilia
A
Factor VIII
Concentrates.
Cryoprecipitate
Antifibrinolytic
Therapy
Desmopressin.
Hemophilia
B
Factor IX
Concentrates.
Fresh Frozen
Plasma
Antifibrinolytic
Therapy

42. PHÒNG BỆNH HEMOPHILIA A hay H. B
1. CÁ NHÂN
1. Phát phiếu xác định bệnh
2. Giải thích nguyên nhân và cách phòng bệnh
3. Khuyên chủng ngừa HBV.
4. Tránh va chạm, tránh dùng Aspirine, kháng viêm non-
steroide.
5. Điều trị phòng bệnh thể nặng( H.A: truyền VIII)
2. GIA ĐÌNH
1. Chú ý nữ trong gia đình bệnh nhân, tham vấn về di
truyền bệnh
2. Theo dõi thai kỳ : chọc hút ối

43. KHÁNG ĐÔNG LƯU HÀNH
 10%-15% HA và 1%-3% HB có thể sinh các
kháng đông lưu hành kéo dài chống các yếu tố
đông máu.
• Phần lớn sinh inhibitors sớm trong 10-20 ngày
đầu tiếp xúc.
• Khiếm khuyết gen nặng: mất gen, đảo đoạn, đb
lệch khung, đb vô nghĩa.
 Chuẩn độ inhibitors:
• < 5 BU (thấp) có thể tạm thời mặc dù vẫn tiếp
tục bù YTĐM
• > 5 BU (cao) thường có khuynh hướng kéo dài.

44. Kháng đông lưu hành: phân loại
 Hoạt độ kháng đông thấp (low responders)
 Nồng độ < 5BU
 Không tăng sau truyền
 Có thể biến mất
 Đáp ứng với điều trị bù hoàn các yếu tố đông
máu với tăng liều.
 Có thể không phát hiện được test Bethesda,
nhưng bởi phục hồi thấp và hoặc thời gian bán
hủy thấp sau truyền yếu tố đông máu

45. Kháng đông lưu hành: phân loại
 Hoạt độ kháng động cao ( high responders)
 Nồng độ > 5 BU bất kỳ thời gian nào
 Tăng sau truyền: bắt đầu 2-3 ds, đỉnh 7-21 ds, có
thể kéo dài nhiều năm dù không tiếp xúc lặp lại
 Điều trị bù các yếu tố đông máu không hiệu quả
 Điều trị (Bypassing) Bắc cầu qua các yếu tố đông
máu thiếu hụt: yt VIIa
 Hầu hết IX inhibitors là high responders

46. Điều trị yt VII (rFVIIa)
 Có thể dùng ở bn có inhibitors cao.
 Thường dùng 90 µg/kg rFVIIa lặp lại mỗi 2 h cho 2–3
lần truyền.
 Điều trị tiếp theo nên tùy vào mỗi bn dựa theo đáp ứng
lâm sàng và mức độ nặng của xuất huyết.
 Khởi đầu điều trị sớm với rFVIIa tỉ lệ đáp ứng 90%
 Giảm đáp ứng với liều rFVIIa thông thường có thể đáp
ứng với liều cao hơn.
 Tỉ lệ biến chứng tạo huyết khối với fVIIa thì thấp, và tiền
sử ức chế hiếm khi có.

47. Dấu hiệu lâm sàng
 Phụ thuộc vào mức độ nặng của bệnh
 Bệnh nhân có inhibitors khó khăn hơn trong cầm máu và
có xu hướng biến chứng cơ xương nhiều hơn; viêm
hoạt dịch cấp và mãn tính .
 Inhibitors làm cho điều trị các đợt chảy máu khó khăn
hơnkhi bất cứ chảy máu là trơ với điều trị thông
thường , đặc biệt ở những bệnh nhân hemophilia nặng
nên nghi ngờ Inhibitors
 Mặt khác, triệu chứng chảy máu ở những bệnh nhân
nhẹ đến trung bình, nếu inhibitors gây giảm nồng độ yếu
tố VIII , chuyển bệnh nhân đến một kiểu nặng hơn.

48. Chẩn đoán
 APTT-Based Screening Tests
 The Bethesda Assay