Dokumen tersebut berisi dua surat pernyataan yang ditandatangani oleh Septian dan Abdul Kadir. Kedua surat pernyataan tersebut menyatakan bahwa Septian dan Abdul Kadir tidak terlibat dalam organisasi politik, bebas narkoba, dan siap menerima konsekuensi bila tidak menyelesaikan tugas yang diamanatkan.

1. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : SEPTIAN
Tempat/Tanggal Lahir : Pure, 21 September 1991
Alamat : Kelurahan Labunia, Kecamatan Wakorumba Selatan,
Kabupaten Muna.
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak Berkedudukan sebagai anggota dan / atau pengurus partai politik
2. Berpengalaman dalam Pendampingan dan Penjangkauan PMKS
3. Bebas dari Narkotika, psikotropika zat adiktif lain, serta sehat jasmani dan rohani
4. Tidak sedang terikat Kontrak Kerja
5. Tidak akan menuntut diangkat menjadi PNS, dan fasilitas lainnya.
6. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas dan atau tidak dapat meningkatkan kinerja
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang diamanatkan kepada saya, maka siap
menghadapi segala konsekuensinya dan siap dibebas tugaskan.
Raha, Januari 2015
Yang membuat pernyataan
SEPTIAN
Materai
Rp 6.000

2. SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama : ABDUL KADIR, A.Ma, S.IP
Tempat/Tanggal Lahir : Raha, 24 Mei 1987
Alamat : Kelurahan Mangga Kuning, Kecamatan Kontukowuna,
Kab. Muna.
Dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak Berkedudukan sebagai anggota dan / atau pengurus partai politik
2. Berpengalaman dalam Pendampingan dan Penjangkauan PMKS
3. Bebas dari Narkotika, psikotropika zat adiktif lain, serta sehat jasmani dan rohani
4. Tidak sedang terikat Kontrak Kerja
5. Tidak akan menuntut diangkat menjadi PNS, dan fasilitas lainnya.
6. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas dan atau tidak dapat meningkatkan kinerja
sesuai dengan tugas pokok dan fungsi yang diamanatkan kepada saya, maka siap
menghadapi segala konsekuensinya dan siap dibebas tugaskan.
Raha, Januari 2015
Yang membuat pernyataan
ABDUL KADIR, A.Ma, S.IP
Materai
Rp 6.000