Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur membuka lowongan 192 formasi CPNS untuk pelamar umum dengan latar belakang pendidikan sesuai formasi yang tersedia, termasuk formasi kesehatan dan teknis. Pelamar harus memenuhi syarat umum seperti kewarganegaraan, usia, dan pendidikan, serta tidak pernah dihukum atau diberhentikan sebelumnya. Proses seleksinya meliputi pendaftaran online, pengiriman berkas, seleksi administrasi,

1. Dari : Gubernur Nusa Tenggara Timur
Kepada : Para Pencari Kerja di seluruh
Tanggal : 06 September
Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
R/053.F/M.PAN-RB/08/2013 tanggal 16 Agustus 2
Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013 dan ditindaklanjuti dengan Keputusan Gubernur Nusa
Tenggara Timur Nomor: UP.013.1/I/271/PP/2013
Sipil Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Angga
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur membuka kesempatan penerimaan CPNSD bagi para
pencari kerja untuk pelamar umum dengan latar belakang pendidikan sesuai Alokasi Tambahan
Formasi PNSD Pemerintah Provinsi Nusa
lowongan formasi/jabatan Tenaga
Provinsi Nusa Tenggara Timur,
I. FORMASI
Tambahan Formasi CPNSD untuk Pelamar Umum
2013 berjumlah 192 (seratus Sembilan puluh dua
orang untuk formasi jabatan
(perincian nama jabatan formasi, kualifikasi pendidikan terlampir).
II. PERSYARATAN PELAMAR
A. UMUM
1. Warga Negara Indonesia
2. Berusia serendah
01- 09-2013.
3. Mempunyai pendidikan, kecakapan,
formasi yang dibutuhkan.
4. Tidak pernah dihukum penjara atau
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta.
6. Tidak berkedudukan sebagai Calon
7. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
B. KHUSUS
1. Bagi para penyandang
jenis disabilitasnya
pendidikan yang tersedia
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
P E N G U M U M A N
Nomor : UP.013.1/1/282/PP/2013
Gubernur Nusa Tenggara Timur
Para Pencari Kerja di seluruh Indonesia khususnya
September 2013
ISI PENGUMUMAN
Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
RB/08/2013 tanggal 16 Agustus 2013 tentang Persetujuan
Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013 dan ditindaklanjuti dengan Keputusan Gubernur Nusa
: UP.013.1/I/271/PP/2013 tentang Tambahan
Sipil Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Anggaran 2013, maka dengan ini diumumkan bahwa
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur membuka kesempatan penerimaan CPNSD bagi para
pencari kerja untuk pelamar umum dengan latar belakang pendidikan sesuai Alokasi Tambahan
Formasi PNSD Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Angaran 201
lowongan formasi/jabatan Tenaga Kesehatan, Tenaga Teknis pada
Provinsi Nusa Tenggara Timur, dengan ketentuan sebagai berikut:
CPNSD untuk Pelamar Umum Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun
seratus Sembilan puluh dua) orang dengan rincian
orang untuk formasi jabatan kesehatan, 77 (tujuh puluh tujuh) orang untuk formasi tenaga
perincian nama jabatan formasi, kualifikasi pendidikan terlampir).
PERSYARATAN PELAMAR
Warga Negara Indonesia.
Berusia serendah-rendahnya 18 tahun dan setinggi-tingginya 35 tahun pada tanggal
Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan ketrampilan yang diperlukan sesuai
formasi yang dibutuhkan.
Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
iberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta.
Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik.
Bagi para penyandang disabilitas, dapat mengajukan lamaran sesuai
nya serta jabatan/ tugas yang akan didudukinya
pendidikan yang tersedia.
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya El Tari Nomor 52 Telepon 831234
KUPANG
3
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor
13 tentang Persetujuan Rincian Formasi CPNS
Daerah Untuk Pelamar Umum Tahun 2013 dan ditindaklanjuti dengan Keputusan Gubernur Nusa
tentang Tambahan Alokasi Formasi Pegawai Negeri
maka dengan ini diumumkan bahwa
Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur membuka kesempatan penerimaan CPNSD bagi para
pencari kerja untuk pelamar umum dengan latar belakang pendidikan sesuai Alokasi Tambahan
Tenggara Timur Tahun Angaran 2013 yakni untuk mengisi
Kesehatan, Tenaga Teknis pada Unit/SKPD Lingkup Pemerintah
Provinsi Nusa Tenggara Timur Tahun Anggaran
) orang dengan rincian 115 (seratus lima belas)
) orang untuk formasi tenaga teknis
perincian nama jabatan formasi, kualifikasi pendidikan terlampir).
tingginya 35 tahun pada tanggal
keahlian dan ketrampilan yang diperlukan sesuai
kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan.
iberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN/BUMD atau pegawai swasta.
Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
mengajukan lamaran sesuai dengan tingkat dan
tugas yang akan didudukinya dan kualifikasi
PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Raya El Tari Nomor 52 Telepon 831234

2. 2. Apabila tidak menggunakan jasa pengiriman atau melalui loket penerimaan, para
penyandang disablitas dapat memasukan kelengkapan berkas administrasinya pada biro
kepegawaian setda prov. NTT, sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan.
3. Bersedia mengabdi pada Instansi Lingkup Pemprov. NTT sekurang-kurangnya 20 (dua
puluh tahun) yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan diatas meterai Rp. 6.000.-
III. ADMINISTRASI KELENGKAPAN BAHAN
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku.
2. Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNSD 2013 yang diperoleh pada saat registrasi online.
3. Surat Lamaran ditujukan kepada Gubernur Nusa Tenggara Timur Cq. Kepala Biro Kepegawaian
Setda Prov. NTT dengan tulisan tangan dan tanda tangan sendiri, menggunakan tinta hitam
tanpa meterai diatas kertas folio bergaris. Dalam surat lamaran harus menyebutkan nama
jabatan fomasi dan kualifikasi pendidikan yang akan dilamar. Contoh Surat Lamaran terlampir
4. Foto Copy ijazah dan transkrip nilai yang disyahkan oleh Pejabat yang berwewenang (tidak
diperkenankan menggunakan Surat Keterangan Lulus ). Syarat pejabat yang melegalisir ijazah
dan transkrip nilai terlampir.
5. Selain Ijazah Sarjana Formasi Dokter Umum/ Dokter Hewan wajib melampirkan juga Ijazah
Profesi.
6. Formasi Dokter Umum wajib melampirkan Surat Pernyataan tidak sedang mengikuti
pendidikan spesialis atau sudah lulus pendidikan spesialis dan bersedia tidak melanjutkan
pendidikan spesialis selama berstatus CPNS, (Contoh surat pernyataan terlampir).
7. Formasi S1 Keperawatan harus dilengkapi dengan sertifikat profesi NERS .
8. Surat Pernyataan diatas meterai bahwa Bersedia Mengabdi pada instansi Lingkup Pemprov.
NTT sekurang-kurangnya 20 (dua puluh) tahun . contoh terlampir .
9. Pas Foto Berwarna terbaru berukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.
10. Pelamar yang berusia 35 tahun s/d 40 tahun pada 01-09-2013 dapat mengajukan lamaran
dengan melampirkan SK. Pengangkatan sebagai Tenaga Honorer pada Instansi
Pemerintah/Lembaga Swasta yang berbadan hukum (dibuktikan dengan akte pendirian)
dimana yang bersangkutan bekerja 16 (enam belas) tahun secara terus-menerus terhitung
mulai tanggal 17 April 1997 sampai dengan saat ini.
11. Kelengkapan berkas pengajuan lamaran dimasukan dalam map snell hekter biasa dengan
ketentuan warna kuning untuk klasifikasi/kualifikasi pendidikan Dokter Umum, Dokter
Spesialis, Dokter Hewan, Apoteker dan Pasca Sarjana (S2); Warna Hijau untuk klasifikasi/
kualifikasi pendidikan sarjana/S-1 dan D-IV, Warna Merah untuk klasifikasi/ kualifikasi
pendidikan D-I dan D-III.
IV. TATA CARA PENDAFTARAN
1. Pengumuman pendaftaran melalui media cetak dan elektronik dimulai tanggal 9 September
2013
2. Pendaftaran dilaksanakan secara on-line melalui Portal: http://sscn.bkn.go.id dan akan
mulai dibuka pada tanggal 14 s/d 28 September 2013, pendaftaran on-line diluar tanggal
tersebut dinyatakan tidak berlaku.
3. Sebelum melakukan pendaftaran pelamar wajib membaca semua petunjuk teknis tentang
prosedur pendaftaran yang terdapat dalam website dan mengunduh (download)
pengumuman melalui menu Pengumuman Pemerintah Provinsi NTT;
4. Pelamar wajib mengisi Form Pendaftaran On-Line serta mencetak bukti pendaftaran
sebagai bukti registrasi yang akan digunakan pada tahap seleksi selanjutnya
(catatan: pada field instansi pemerintah diisi dengan: PEMERINTAH PROVINSI NTT)

3. 5. Dokumen lamaran ditujukan kepada:
Gubernur Nusa Tenggara Timur Cq. Kepala Biro Kepegawaian Sekretariat Daerah Provinisi
Nusa Tenggara Timur. Dokumen tersebut dikirim ke alamat: Biro Kepegawaian Sekretariat
Daerah Provinsi Nusa Tenggara Timur d.a. Jalan Raya El Tari No.52 – Kupang – NTT.
Pengiriman kelengkapan administrasi dapat menggunakan jasa pengiriman. Contoh amplop
pengiriman berkas terlampir.
6. Panitia juga memfasilitasi bagi pelamar yang berada di kota kupang dan sekitarnya yang
tidak menggunakan jasa pengiriman dapat menyerahkan berkas pada loket penerimaan
berkas di Sekolah Polisi Negara Kupang (SPN) Kupang terhitung tanggal 19 s/d 28
september 2013 (kecuali hari minggu) pukul 08.30 s/d 14.00 wita.
7. Bagi yang menggunakan jasa pengiriman, berkas lamaran diterima Panitia
Pengadaan/Penyaringan CPNS Pemerintah Prov. NTT paling lambat tgl. 04 Oktober 2013
(BUKAN cap pos/jasa pengiriman).
8. Informasi lebih lanjut mengenai Pengadaan/Penyaringan CPNS dapat dilihat melalui portal
Badan Kepegawaian Negara: http://sscn.bkn.go.id
V. SELEKSI ADMINISTRASI
1. Seleksi administrasi/ dokumen lamaran akan dilaksanakan mulai tanggal 18 september
s/d 04 Oktober 2013, dengan tahapan:
• Meneliti kebenaran antara pengisian formulir pendaftaran hasil registrasi peserta
dengan fisik berkas yang disampaikan, termasuk jabatan formasi dan kualifikasi
pendidikan yang dilamar. Apabila tidak sesuai maka akan dinyatakan gugur.
• Meneliti kelengkapan fisik berkas/dokumen lamaran beserta lampiran – lampirannya
sesuai dengan syarat-syarat yang telah ditetapkan. Dan Apabila berkas lamaran beserta
lampirannya tidak lengkap serta tidak sesuai dengan syarat-syarat yang ditetapKan
maka akan dinyatakan gugur.
• Termasuk dalam tahapan ini adalah meneliti seluruh keabsahan lampiran persyaratan
antara lain: kartu tanda penduduk, legalisir ijazah dan transkrip nilai, surat pernyataan
bersedia mengabdi, kesesuaian ijazah dengan kualifikasi pendidikan yang dilamar, serta
dokumen-dokumen lainnya. Apabila tidak sesuai maka akan dinyatakan gugur.
2. Hasil seleksi administrasi dan penetapan tanggal pengambilan kartu test bagi yang lulus
seleksi administrasi akan diumumkan melalui portal http://sscn.bkn.go.id pada tanggal
14 s/d 16 Oktober 2013.
3. Ditegaskan agar pelamar mengajukan administrasi/ dokumen lamaran yang sudah lengkap
sesuai dengan syarat-syarat yang telah ditetapkan.
VI. PELAKSANAAN TEST AKADEMIS
1. Jadwal dan tempat pelaksanaan test akademis akan disampaikan pada saat pembagian
nomor test.
2. Pembagian nomor peserta test dilaksanakan pada tanggal 21 s/d 23 Oktober 2013 di
lokasi Sekolah Kepolisian Negara dengan membawa serta bukti registrasi.
VII. MATERI UJIAN
1. Materi test dibuat oleh Konsorsium Perguruan Tinggi Negeri serta menetapkan Standar
Operational Procedure (SOP) penyusunan materi TKD serta Lembar Jawaban Komputer
(LJK).
2. Materi Ujian /Tes Pengadaan CPNS Formasi Tahun 2013 adalah TKD (Tes Kompetensi Dasar)
yang terdiri dari: Tes Wawasan Kebangsaan, Tes Intelegensi Umum dan Tes Karakteristik
Pribadi.

4. VIII. LAIN – LAIN
Dalam proses pendaftaran, penyaringan/ penerimaan CPNSD di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Nusa Tenggara Timur Tahun Anggaran 2013 berlaku ketentuan:
1. Panitia tidak mengadakan bimbingan tes atau persiapan pendahuluan, tidak mengadakan
surat – menyurat dan tidak memungut biaya selama proses seleksi.
2. Biaya transportasi dan akomodasi selama mengikuti proses seleksi ditanggung pelamar.
3. Setiap pelamar dapat melihat pengumuman dan informasi terbaru lain yang berkaitan
dengan seleksi CPNSD Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur secara On-Line melalui
portal http://sscn.bkn.go.id (Menu Pengumuman Pemerintah Provinsi NTT ).
4. Keputusan panitia bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat
5. Kelulusan pelamar ditentukan oleh kemampuan dan kompetensi pelamar/peserta. Apabila
ada pihak/oknum yang menawarkan jasa dengan menjanjikan untuk dapat diterima
menjadi CPNSD di Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur dengan meminta
imbalan tertentu, maka perbuatan tersebut adalah penipuan. Panitia tidak
bertanggungjawab atas perbuatan pihak/ oknum tersebut.
6. Pendaftaran yang disampaikan sebelum pengumuman ini dibuat dinyatakan tidak berlaku.
7. Apabila pelamar memberikan keterangan/ data yang tidak benar dan dikemudian hari
diketahui, baik pada setiap seleksi administrasi, tes/ujian maupun setelah diangkat menjadi
CPNS/PNS maka Pemerintah Provinsi NTT berhak membatalkan kelulusan tersebut dan atau
memberhentikan sebagai CPNS/PNS dan menuntut ganti rugi atas kerugian negara yang
terjadi akibat keterangan yang tidak benar tersebut serta melaporkan sebagai tindak pidana
ke Pengadilan Negeri karena telah memberikan keterangan palsu.
8. Panitia membuka jalur pelayanan pengaduan/permasalahan tentang penerimaan CPNS
tahun 2013 di lingkup Pemerintah Provinsi NTT melalui e-mail Biro Kepegawaian:
biro.kepegawaian@nttprov.go.id
IX. PENUTUP
Demikian pengumuman ini untuk maklum dan perhatian
a.n GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR,
SEKRETARIS DAERAH
FRANSISKUS SALEM, SH, M.Si
Pembina Utama Madya
NIP. 19570606 198610 1 003

5. X. LAMPIRAN-LAMPIRAN
1. FORMASI JABATAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
LAMPIRAN : PENGUMUMAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR
NOMOR : UP.013.1/I/282/PP/2013
TANGGAL : 06 SEPTEMBER 2013
TENTANG
RINCIAN TAMBAHAN ALOKASI FORMASI CPNS DARI PELAMAR UMUM
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR TAHUN ANGGARAN 2013
No NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN
GOLONGAN
RUANG
JUMLAH
FORMASI
RENCANA PENEMPATAN
1 2 3 4 5 6
Jumlah seluruh 192
I. TENAGA KESEHATAN 115
1 Dokter Umum Dokter umum III/b 20 20 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
2 Dokter Spesialis Pataologi Atanomi Dokter Spesialis Patologi Anatomi III/b 1 1 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
3 Dokter gigi Dokter Gigi III/b 2 2 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
4 Apoteker Apoteker III/b 9 9 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
5 Asisten Apoteker D3 Farmasi II/c 7 7 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
6 Perawat S1 Keperawatan + NERS III/a 7 7 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
D3 Keperawatan II/c 28 28 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang

6. 7 Bidan D IV Kebidanan III/a 5 5 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
D3 Kebidanan II/c 20 20 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
8 Nutrisionis D3 Gizi II/c 3 3 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
9 Pranata laboratorioum Kesehatan D3 Analis kesehatan II/c 5 5 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
D1 Transfusi Darah II/a 2 2 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
D3 Rontgen II/c 3 3 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
D3 APIKES II/c 3 3 RSUD Prof. W. Z. Johannes Kupang
II. TENAGA TEKNIS 77
1 Assesor S2
Psikologi Profesi (Psikolog
bidang Industri dan
Organisasi)
III/b 1 1 Biro Kepegawaian
S1 Psikologi III/a 2 2 Biro Kepegawaian
S1 Filsafat III/a 4 4 Biro Kepegawaian
2 Penata Laporan keuangan S1 Akuntansi / Ekonomi akuntansi III/a 35 2 Badan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan
1 Badan Koordinasi Penanaman Modal
2 Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
1
Badan Pendidikan, Pelatihan, Penelitiandan Pengembangan
Daerah
1 Badan Pengelola Perbatasan
1 Dinas Kelautan dan Perikanan
1 Badan Perpustakaan

7. 1 Biro Kepegawaian
3 Biro Keuangan
1 Dinas Kehutanan
1 Dinas Komunikasi & Informatika
1 Dinas Koperasi & UKM
2 Dinas Pekerjaan Umum
3 Dinas Pendapatan dan Aset Daerah
2 Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga
1 Dinas Perindustrian dan Perdagangan
1 Dinas Pertambangan
1 Dinas Pertanian TP & Hortikultura
1 Dinas Peternakan
1 Dinas Sosial
1 Dinas Tenaga Kerja & Transmigrasi
3 Inspektorat
1 Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
2 RSUD Prof Dr. Johannes Kupang

8. 3
Pengawas Teknik Tata Bangunan
dan Perumahan
S1 Teknik Arsitektur III/a 2 2
UPT Pelatihan Tenaga Kerja-Dinas Tenaga Kerja dan
Transmigrasi
4 Arsiparis S1 Administrasi Negara III/a 2 1 Badan Arsip Daerah
1 Biro Kepegawaian
5 Pranata Humas S1 Hubungan Internasional III/a 2 1 Sekretariat DPRD
1 Bandan KESBANGPOLINMAS
6 Pamong Belajar S1 Pendidikan Luar Sekolah III/a 4 4
UPT Pendidikan Nonformal dan Informal-Dinas Pendidikan
Pemuda Olahraga
7 Pekerja Sosial D3 Pekerja Sosial II/c 2 2
UPT Panti Sosial Pelayanan Anak Ora Et Labora
Waikabubak-Dinas Sosial
8 Instruktur Tuna Netra
D IV /
S1
Kesejahteraan Sosial (Minat
/Konsentrasi Studi :
Rehabilitasi Sosial )
III/a 1 1 Dinas Sosial
9 Penata Ruang S1
Teknik Planologi/ Perencana
Wilayah dan tata kota
III/a 1 1 UPTD SDA Wilayah Timor-Dinas Pekerjaan Umum
10 Pengawas Perikanan S1 Perikanan III/a 3 3 UPT Perbenihan Perikanan-Dinas Kelautan dan Perikanan
11 Analis Potensi Pertanian S1 Pertanian Ilmu Tanah III/a 2 2
UPT Pengawasan dan Sertifikasi Benih-Dinas Pertanian dan
Perkebunan
12
Analis Pengembangan Potensi
Ternak
S2
Ilmu Ternak/ Nutrisi dan
makanan ternak
III/b 1 1 Dinas Peternakan
13 Analis kebutuhan vaksinasi D3 Kesehatan Hewan II/c 3 3 UPT Veteriner-Dinas Peternakan
14 Medik Veteriner Dokter Hewan III/b 4 4
UPT Pembibitan Ternak dan Produksi Makanan Ternak-
Dinas Peternakan
15 Penera S1
Fisika/ MIPA Fisika (Non
Keguruan)
III/a 2 2 UPT Metrologi -Dinas Perindustrian dan Perdagangan
16 Analis Potensi Wisata S2 Kajian Pariwisata III/b 1 1 Dinas Kebudayaan dan pariwisata
17 Inspektur tambang dan gas S1
Teknik Pertambangan/
Geodesi
III/a 1 1 Dinas Pertambangan dan Energi

9. 18 Pengawas Lingkungan S1
Biologi / MIPA Biologi (Non
Keguruan)
III/a 2 2 Badan Lingkungan Hidup
S1 Teknik Lingkungan III/a 2 2 Badan Lingkungan Hidup
KUPANG, 06 September 2013
a.n. GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR
SEKRETARIS DAERAH,
FRANSISKUS SALEM, SH,M.Si
PEMBINA UTAMA MADYA
NIP. 19570606 198610 1 003

10. 2. SURAT LAMARAN
Catatan: lamaran harus ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam dan
ditandatangani sendiri oleh pelamar, menggunakan kertas folio bergaris.
CONTOH
Kupang, ....... September 2013
nomor : - Kepada
lampiran : 1 (Satu Exemplar) yth. Gubernur Nusa Tenggara Timur
perihal : Lamaran Untuk Mengikuti
Seleksi Penerimaan CPNSD di-
Provinsi Nusa Tenggara Timur Kupang
Formasi TA. 2013
Dengan homat,
Sesuai perihal tersebut diatas, maka saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
TTL :
Pendidikan :(di isi kualifikasi pendidikan yang dilamar).
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Gubernur Nusa Tenggara
Timur, kiranya saya dapat diterima untuk mengikuti seleksi penerimaan CPNSD
Pemerintah Propinsi NTT tahun anggaran 2013 dalam rangka mengisi lowongan
formasi/ jabatan..................................(di isi nama jabatan yang dilamar).....................
pada unit/satuan kerja di lingkungan Pemerintah Propinsi Nusa Tenggara Timur.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan berkas
administrasi sebagai berikut :
1. Foto copy kartu tanda penduduk
2. Kartu/tanda bukti pendaftaran CPNS 2013
3. Foto copy ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.
4. Foto copy transkrip nilai yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang
5. Foto copy sertifikat profesi yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang
(khusus jabatan dokter umum, dokter hewan dan s.1 keperawatan-NERS)
6. Surat pernyataan bersedia mengabdi minimal 20 tahun
7. Surat pernyataan tidak sedang terikat pendidikan (khusus formasi dokter umum)
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.
9. Foto copy surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga honor/ kontrak selama
16 (enam belas) tahun secara terus menerus terhitung 17 april 1997 sampai saat
ini pada instansi swasta/negeri berbadan hukum yang telah dilegalisir oleh
pimpinan unit/ instansi
(khusus pelamar berusia 35 tahun sampai dengan 40 tahun).
demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dipertimbangkan dan atas perkenan
Bapak disampaikan terima kasih.
Pemohon,
( . . . . . . . . . . . . )

11. 3. SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI
Catatan: diketik dengan komputer
CONTOH
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila saya diterima
menjadi Pegawai Negeri Sipil, maka saya bersedia mengabdi dan melaksanakan
tugas di instansi Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur sekurang-kurangnya
20 (dua puluh) tahun.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab dimuka
hukum serta siap menerima konsekuensi permohonan mutasi saya tidak akan
diproses lebih lanjut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar dan
tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, ………………..
Yang Membuat Pernyataan,
(.........................................)
Nama pelamar
Meterai
6000

12. 4. SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG TERIKAT PENDIDIKAN DAN TIDAK AKAN
MENEMPUH PENDIDIKAN SELAMA BERSTATUS CPNS.
Catatan: khusus bagi Dokter Umum dan diketik dengan komputer
CONTOH
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG TERIKAT PENDIDIKAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar-bernar tidak
sedang menempuh pendidikan dokter spesialis dan bersedia tidak akan
melanjutkan pendidikan spesialis selama berstatus Calon Pegawai Negeri Sipil.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya bersedia bertanggung jawab dimuka
hukum serta bersedia menerima konsekuensi permohonan menempuh pendidikan
saya tidak akan diproses lebih lanjut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya secara sadar dan
tanpa paksaan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kupang, ………………..
Yang Membuat Pernyataan,
(.........................................)
Nama pelamar
Meterai
6000

13. 5. PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/ STTB
Catatan:
1. Apabila legalisir ijazah/transkrip pelamar tidak sesuai aturan akan dinyatakan
GUGUR seleksi administrasi.
2. Menggunakan tanda tangan basah dan cap basah
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002
PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB
NO JENJANG PENDIDIKAN
YANG
MENGELUARKAN DAN
MENANDATANGANI
IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN
MELEGALISIR FOTO
COPY
1 2 3 4
1
SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA/KABAG/KABID/
KASUBDIN ATAU YANG
SETINGKAT DAN
BERKOMPETEN PADA DINAS
PENDIDIKAN DAN KANTOR
DEPAG KAB / KOTA
2 UNIVERSITAS /
INSTITUT
REKTOR DAN DEKAN REKTOR / DEKAN / PEMBANTU
DEKAN BIDANG AKADEMIK
3 SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
KETUA / PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
4 AKADEMI POLITEKNIK
DIREKTUR DAN P EMBANTU
DIREKTUR B IDANG AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK
5 PTS AGAMA ISLAM
PIMPINAN KOPERTIS PEJABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTIS
6 PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/
KRISTEN/KATHOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN
DIREKTUR BIMAS URUSAN
AGAMA YANG BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA
KANWIL AGAMA / KAKANDEP
AGAMA KAB KOTA DAN
DIREKTUR.
SEKRETARIS DITJEN BIMAS
YANG BERSANGKUTAN
7 SEKOLAH
/AKADEMI/PT.
KEDINASAN
PIMPINAN SEKOLAH / AKADEMIK
PT. KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT.
YANG BERSANGKUTAN.
KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN
CATATAN:
• UNTUK IJAZAH PENDIDIKAN DARI LUAR NEGERI PERLU DILAMPIRKAN SURAT PENETAPAN
PENGAKUAN SEDERAJAT DARI MENTERI YANG BERTANGGUNGJAWAB DI BIDANG
PENDIDIKAN SETELAH DINILAI LEBIH DAHULU OLEH TIM PENILAI IJAZAH LUNAR NEGERI
DI DIREKTORAT JENDRAL PENDIDIKAN TINGGI ATAU MENTERI AGAMA/ DIREKTUR BAGI
PENDIDIKAN KEAGAMAAN
• BAGI IJAZAH PT SWASTA YANG BELUM TERAKREDITASI SEBELUM BERLAKUNYA
KEPUTUSAN MENDIKNAS NO.184/V/2001 TANGGAL 3 NOVEMBER 2001 HARUS YANG
SUDAH DITANDA-SAHKAN OLEH KOPERTIS.
• IJAZAH PT SWASTA YANG MEMPUNYAI CIVIL EFFECT ADALAH IJAZAH DARI PT SWASTA
YANG TELAH MENDAPAT IJIN PENYELENGGARAAN DARI DEPARTEMEN PENDIDIKAN
NASIONAL

14. 6. KETERANGAN PADA AMPLOP PELAMAR
Catatan: menggunakan amplop ukuran folio berwarna coklat.
CONTOH:
CHECK LIST KELENGKAPAN ADMINISTRASI:
1. Fotocopy KTP yang masih berlaku
2. Kartu/Tanda bukti pendaftaran CPNS 2013 (diperoleh saat registrasi online)
3. Formulir Lamaran yang telah diisi dan ditandatangani (sesuai contoh)
4. Fotocopy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir (sesuai aturan)
5. Fotocopy Transkrip Nilai/ IPK yang telah dilegalisir (sesuai aturan)
6. Fotocopy Ijazah/sertifikat profesi yang telah dilegalisir
(khusus Jabatan Dokter Umum, Dokter Hewn dan S.1 Keperawatan-Ners)
7. Surat pernyataan bersedia mengabdi (sesuai contoh)
8. Surat Pernyataan tidak sedang terikat pendidikan
(khusus formasi Dokter Umum)
9. Pas Foto terbaru 4X6 Berwarna 2 lembar (cantumkan nama dibelakang foto)
10.Foto copy surat keputusan pengangkatan sebagai tenaga honor/ kontrak
selama 16 (enam belas) tahun secara terus menerus terhitung 17 April 1997
sampai saat ini pada instansi swasta/negeri berbadan hukum yang telah
dilegalisir oleh pimpinan unit/ instansi
(khusus pelamar berusia 35 tahun sampai dengan 40 tahun).
LAMARAN CPNS PROV NTT 2013
NAMA LENGKAP :
NO.REGISTRASI :
NO. TELP/HP :
PENDIDIKAN :
JABATAN YG DILAMAR :
ALAMAT :
KEPADA
YTH. GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR
C.Q
KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN
SEKRETARIAT DAERAH PROVINSI NTT
D.A JLN RAYA EL TARI NO.52
KUPANG-NTT