SlideShare a Scribd company logo
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS atau PPPK,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.
………………, ............... 2022
Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 10.000,-
(……………)

More Related Content

What's hot

Tindak Pidana dalam KUHP
Tindak Pidana dalam KUHPTindak Pidana dalam KUHP
Tindak Pidana dalam KUHP
MuhaiminL
 
Undangan walimatul-ursy-simple-docx
Undangan walimatul-ursy-simple-docxUndangan walimatul-ursy-simple-docx
Undangan walimatul-ursy-simple-docx
Mirza Sohirin
 
Surat Perjanjian - Penagihan Hutang Jatuh Tempo dengan Jaminan
Surat Perjanjian - Penagihan Hutang Jatuh Tempo dengan JaminanSurat Perjanjian - Penagihan Hutang Jatuh Tempo dengan Jaminan
Surat Perjanjian - Penagihan Hutang Jatuh Tempo dengan Jaminan
Ridwan Firmansyah
 
Surat penyataan
Surat penyataanSurat penyataan
Surat penyataan
Eki Putriani
 
surat permohonan pengajuan pinjaman
 surat permohonan pengajuan pinjaman surat permohonan pengajuan pinjaman
surat permohonan pengajuan pinjaman
mujahidah khilafah (Shintia Minandar)
 
Buku induk pesantren busfa
Buku induk pesantren busfaBuku induk pesantren busfa
Buku induk pesantren busfaAhmad Singgle
 
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasilaSurat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
RaFuzi Diqi
 
materi 1 Pengertian & Ruang Lingkup.doc
materi 1 Pengertian & Ruang Lingkup.docmateri 1 Pengertian & Ruang Lingkup.doc
materi 1 Pengertian & Ruang Lingkup.doc
JhonTrey1
 
Contoh perjanjian hutang piutang
Contoh perjanjian hutang piutangContoh perjanjian hutang piutang
Contoh perjanjian hutang piutang
ladfian_1
 
Surat tanggung jawab mutlak
Surat tanggung jawab mutlakSurat tanggung jawab mutlak
Surat tanggung jawab mutlak
iikabdulkholik
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
RaFuzi Diqi
 
Soal uts bahasa indonesia kelas 3 semester 1
Soal uts bahasa indonesia kelas 3 semester 1Soal uts bahasa indonesia kelas 3 semester 1
Soal uts bahasa indonesia kelas 3 semester 1
Amphie Yuurisman
 
Surat pernyataan bersedia mengikuti kerja ikatan dinas selama waktu yang tela...
Surat pernyataan bersedia mengikuti kerja ikatan dinas selama waktu yang tela...Surat pernyataan bersedia mengikuti kerja ikatan dinas selama waktu yang tela...
Surat pernyataan bersedia mengikuti kerja ikatan dinas selama waktu yang tela...Helmy's Oellweis
 
Surat lamaran
Surat lamaranSurat lamaran
Surat lamaran
aguswanto4
 
Bahasa jawa mc
Bahasa jawa mcBahasa jawa mc
Bahasa jawa mc
Naila N. K
 
Surat pernyataan perolehan tanah
Surat pernyataan perolehan tanahSurat pernyataan perolehan tanah
Surat pernyataan perolehan tanah
Semy Lapantuju
 
Contor Surat Perjanjian Utang Piutang
Contor Surat Perjanjian Utang PiutangContor Surat Perjanjian Utang Piutang
Contor Surat Perjanjian Utang Piutang
Legal Akses
 
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
RaFuzi Diqi
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonan
RaFuzi Diqi
 

What's hot (20)

Tindak Pidana dalam KUHP
Tindak Pidana dalam KUHPTindak Pidana dalam KUHP
Tindak Pidana dalam KUHP
 
Undangan walimatul-ursy-simple-docx
Undangan walimatul-ursy-simple-docxUndangan walimatul-ursy-simple-docx
Undangan walimatul-ursy-simple-docx
 
Surat Perjanjian - Penagihan Hutang Jatuh Tempo dengan Jaminan
Surat Perjanjian - Penagihan Hutang Jatuh Tempo dengan JaminanSurat Perjanjian - Penagihan Hutang Jatuh Tempo dengan Jaminan
Surat Perjanjian - Penagihan Hutang Jatuh Tempo dengan Jaminan
 
Surat penyataan
Surat penyataanSurat penyataan
Surat penyataan
 
surat permohonan pengajuan pinjaman
 surat permohonan pengajuan pinjaman surat permohonan pengajuan pinjaman
surat permohonan pengajuan pinjaman
 
Buku induk pesantren busfa
Buku induk pesantren busfaBuku induk pesantren busfa
Buku induk pesantren busfa
 
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasilaSurat pernyataan mengamalkan pancasila
Surat pernyataan mengamalkan pancasila
 
materi 1 Pengertian & Ruang Lingkup.doc
materi 1 Pengertian & Ruang Lingkup.docmateri 1 Pengertian & Ruang Lingkup.doc
materi 1 Pengertian & Ruang Lingkup.doc
 
Contoh perjanjian hutang piutang
Contoh perjanjian hutang piutangContoh perjanjian hutang piutang
Contoh perjanjian hutang piutang
 
Surat tanggung jawab mutlak
Surat tanggung jawab mutlakSurat tanggung jawab mutlak
Surat tanggung jawab mutlak
 
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desaSurat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
Surat pernyataan bersedia dicalonkan menjadi perangkat desa
 
Soal uts bahasa indonesia kelas 3 semester 1
Soal uts bahasa indonesia kelas 3 semester 1Soal uts bahasa indonesia kelas 3 semester 1
Soal uts bahasa indonesia kelas 3 semester 1
 
Surat pernyataan bersedia mengikuti kerja ikatan dinas selama waktu yang tela...
Surat pernyataan bersedia mengikuti kerja ikatan dinas selama waktu yang tela...Surat pernyataan bersedia mengikuti kerja ikatan dinas selama waktu yang tela...
Surat pernyataan bersedia mengikuti kerja ikatan dinas selama waktu yang tela...
 
Surat lamaran
Surat lamaranSurat lamaran
Surat lamaran
 
Surat kuasa
Surat kuasaSurat kuasa
Surat kuasa
 
Bahasa jawa mc
Bahasa jawa mcBahasa jawa mc
Bahasa jawa mc
 
Surat pernyataan perolehan tanah
Surat pernyataan perolehan tanahSurat pernyataan perolehan tanah
Surat pernyataan perolehan tanah
 
Contor Surat Perjanjian Utang Piutang
Contor Surat Perjanjian Utang PiutangContor Surat Perjanjian Utang Piutang
Contor Surat Perjanjian Utang Piutang
 
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
 
Contoh surat permohonan
Contoh surat permohonanContoh surat permohonan
Contoh surat permohonan
 

Similar to Surat pernyataan 5 poin

FORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
FORMAT SURAT PERNYATAAN.docxFORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
FORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
IraSetiawati4
 
FORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
FORMAT SURAT PERNYATAAN.docxFORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
FORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
DuddyMulyawan
 
3. Surat_Pernyataan_5_poin PPPK.docx
3. Surat_Pernyataan_5_poin PPPK.docx3. Surat_Pernyataan_5_poin PPPK.docx
3. Surat_Pernyataan_5_poin PPPK.docx
wifikdarmawan1
 
Surat pernyataan-5-poin
Surat pernyataan-5-poinSurat pernyataan-5-poin
Surat pernyataan-5-poin
AkhmadFatoni9
 
Super5PoinKemenag - Nurholis.pdf
Super5PoinKemenag - Nurholis.pdfSuper5PoinKemenag - Nurholis.pdf
Super5PoinKemenag - Nurholis.pdf
nurholis89sb
 
Surat pernyataan sscn
Surat pernyataan sscnSurat pernyataan sscn
Surat pernyataan sscn
Niela La
 
202Pernyataan-5-poin-pppk-kab-bdg.docx
202Pernyataan-5-poin-pppk-kab-bdg.docx202Pernyataan-5-poin-pppk-kab-bdg.docx
202Pernyataan-5-poin-pppk-kab-bdg.docx
AJIKARYADISAHJUSKM
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
mardiyanto anggi
 
format-surat-pernyataan-2021.doc
format-surat-pernyataan-2021.docformat-surat-pernyataan-2021.doc
format-surat-pernyataan-2021.doc
Salma1612
 
Contoh permohonan
Contoh permohonanContoh permohonan
Contoh permohonan
Mustaizar Munir
 
Contoh Surat pernyataan cpns
Contoh Surat pernyataan cpnsContoh Surat pernyataan cpns
Contoh Surat pernyataan cpns
suparyitnoyitno
 
5 poin.pdf
5 poin.pdf5 poin.pdf
5 poin.pdf
setianingsih25
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
Sufatman Hi. Dikir
 
Surat pernyataan cpns
Surat pernyataan cpnsSurat pernyataan cpns
Surat pernyataan cpnsMelZz Husna
 
Suratpernyataan
SuratpernyataanSuratpernyataan
Suratpernyataan
ceha1993
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
difan Dakochan
 
Surat peryataan dance
Surat peryataan danceSurat peryataan dance
Surat peryataan dance
henzanetalukama
 
Surat pernyataan kemenkumham 2
Surat pernyataan kemenkumham 2Surat pernyataan kemenkumham 2
Surat pernyataan kemenkumham 2
malla bora
 
4. HAK-DAN-KEWAJIBAN-WARGA-NEGARA (Wahyudi).ppt
4. HAK-DAN-KEWAJIBAN-WARGA-NEGARA (Wahyudi).ppt4. HAK-DAN-KEWAJIBAN-WARGA-NEGARA (Wahyudi).ppt
4. HAK-DAN-KEWAJIBAN-WARGA-NEGARA (Wahyudi).ppt
fikrizar1
 
Lampiran cpns 2013
Lampiran cpns 2013Lampiran cpns 2013
Lampiran cpns 2013
IvanaKSDewi
 

Similar to Surat pernyataan 5 poin (20)

FORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
FORMAT SURAT PERNYATAAN.docxFORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
FORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
 
FORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
FORMAT SURAT PERNYATAAN.docxFORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
FORMAT SURAT PERNYATAAN.docx
 
3. Surat_Pernyataan_5_poin PPPK.docx
3. Surat_Pernyataan_5_poin PPPK.docx3. Surat_Pernyataan_5_poin PPPK.docx
3. Surat_Pernyataan_5_poin PPPK.docx
 
Surat pernyataan-5-poin
Surat pernyataan-5-poinSurat pernyataan-5-poin
Surat pernyataan-5-poin
 
Super5PoinKemenag - Nurholis.pdf
Super5PoinKemenag - Nurholis.pdfSuper5PoinKemenag - Nurholis.pdf
Super5PoinKemenag - Nurholis.pdf
 
Surat pernyataan sscn
Surat pernyataan sscnSurat pernyataan sscn
Surat pernyataan sscn
 
202Pernyataan-5-poin-pppk-kab-bdg.docx
202Pernyataan-5-poin-pppk-kab-bdg.docx202Pernyataan-5-poin-pppk-kab-bdg.docx
202Pernyataan-5-poin-pppk-kab-bdg.docx
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
 
format-surat-pernyataan-2021.doc
format-surat-pernyataan-2021.docformat-surat-pernyataan-2021.doc
format-surat-pernyataan-2021.doc
 
Contoh permohonan
Contoh permohonanContoh permohonan
Contoh permohonan
 
Contoh Surat pernyataan cpns
Contoh Surat pernyataan cpnsContoh Surat pernyataan cpns
Contoh Surat pernyataan cpns
 
5 poin.pdf
5 poin.pdf5 poin.pdf
5 poin.pdf
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
 
Surat pernyataan cpns
Surat pernyataan cpnsSurat pernyataan cpns
Surat pernyataan cpns
 
Suratpernyataan
SuratpernyataanSuratpernyataan
Suratpernyataan
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
 
Surat peryataan dance
Surat peryataan danceSurat peryataan dance
Surat peryataan dance
 
Surat pernyataan kemenkumham 2
Surat pernyataan kemenkumham 2Surat pernyataan kemenkumham 2
Surat pernyataan kemenkumham 2
 
4. HAK-DAN-KEWAJIBAN-WARGA-NEGARA (Wahyudi).ppt
4. HAK-DAN-KEWAJIBAN-WARGA-NEGARA (Wahyudi).ppt4. HAK-DAN-KEWAJIBAN-WARGA-NEGARA (Wahyudi).ppt
4. HAK-DAN-KEWAJIBAN-WARGA-NEGARA (Wahyudi).ppt
 
Lampiran cpns 2013
Lampiran cpns 2013Lampiran cpns 2013
Lampiran cpns 2013
 

Recently uploaded

UK_Perizinan Produk_Maulana Aljabar_jabir_jabirun.pdf
UK_Perizinan Produk_Maulana Aljabar_jabir_jabirun.pdfUK_Perizinan Produk_Maulana Aljabar_jabir_jabirun.pdf
UK_Perizinan Produk_Maulana Aljabar_jabir_jabirun.pdf
hk2738624
 
BABHI SOAL FIGURAL 2 NI BOS SENGGOL DONG YAA ALLAHH RIBET BENER.pdf
BABHI SOAL FIGURAL 2 NI BOS SENGGOL DONG YAA ALLAHH RIBET BENER.pdfBABHI SOAL FIGURAL 2 NI BOS SENGGOL DONG YAA ALLAHH RIBET BENER.pdf
BABHI SOAL FIGURAL 2 NI BOS SENGGOL DONG YAA ALLAHH RIBET BENER.pdf
FreakiesJunkies
 
Modul Adaptif pembelajaran SD Negeri 65 Prabumulih
Modul Adaptif pembelajaran SD Negeri 65  PrabumulihModul Adaptif pembelajaran SD Negeri 65  Prabumulih
Modul Adaptif pembelajaran SD Negeri 65 Prabumulih
ade927
 
Materi terbaru PPT PPPK_01052024_rev.pdf
Materi terbaru PPT PPPK_01052024_rev.pdfMateri terbaru PPT PPPK_01052024_rev.pdf
Materi terbaru PPT PPPK_01052024_rev.pdf
6682agus
 
TUGAS PRESENTASI FEBBY POWER POIN PRESENTASI.pptx
TUGAS PRESENTASI FEBBY POWER POIN PRESENTASI.pptxTUGAS PRESENTASI FEBBY POWER POIN PRESENTASI.pptx
TUGAS PRESENTASI FEBBY POWER POIN PRESENTASI.pptx
borneoyovinianus
 
ppt teguh Ahli Madya Bidang Keahlian Teknik Jembatan.pptx
ppt teguh Ahli Madya Bidang Keahlian Teknik Jembatan.pptxppt teguh Ahli Madya Bidang Keahlian Teknik Jembatan.pptx
ppt teguh Ahli Madya Bidang Keahlian Teknik Jembatan.pptx
RizalAffany
 
Powerpoint Ujian Dinas Penyesuaian Ijazah.pptx
Powerpoint Ujian Dinas Penyesuaian Ijazah.pptxPowerpoint Ujian Dinas Penyesuaian Ijazah.pptx
Powerpoint Ujian Dinas Penyesuaian Ijazah.pptx
ALfiraSiLarukmi1
 
aksi nyata TRANSISI PAUD-SD 1 BU HJ. EUIS SRININGRUM, S.Pd.pptx
aksi nyata TRANSISI PAUD-SD 1 BU HJ. EUIS SRININGRUM, S.Pd.pptxaksi nyata TRANSISI PAUD-SD 1 BU HJ. EUIS SRININGRUM, S.Pd.pptx
aksi nyata TRANSISI PAUD-SD 1 BU HJ. EUIS SRININGRUM, S.Pd.pptx
AsepTarsa
 

Recently uploaded (8)

UK_Perizinan Produk_Maulana Aljabar_jabir_jabirun.pdf
UK_Perizinan Produk_Maulana Aljabar_jabir_jabirun.pdfUK_Perizinan Produk_Maulana Aljabar_jabir_jabirun.pdf
UK_Perizinan Produk_Maulana Aljabar_jabir_jabirun.pdf
 
BABHI SOAL FIGURAL 2 NI BOS SENGGOL DONG YAA ALLAHH RIBET BENER.pdf
BABHI SOAL FIGURAL 2 NI BOS SENGGOL DONG YAA ALLAHH RIBET BENER.pdfBABHI SOAL FIGURAL 2 NI BOS SENGGOL DONG YAA ALLAHH RIBET BENER.pdf
BABHI SOAL FIGURAL 2 NI BOS SENGGOL DONG YAA ALLAHH RIBET BENER.pdf
 
Modul Adaptif pembelajaran SD Negeri 65 Prabumulih
Modul Adaptif pembelajaran SD Negeri 65  PrabumulihModul Adaptif pembelajaran SD Negeri 65  Prabumulih
Modul Adaptif pembelajaran SD Negeri 65 Prabumulih
 
Materi terbaru PPT PPPK_01052024_rev.pdf
Materi terbaru PPT PPPK_01052024_rev.pdfMateri terbaru PPT PPPK_01052024_rev.pdf
Materi terbaru PPT PPPK_01052024_rev.pdf
 
TUGAS PRESENTASI FEBBY POWER POIN PRESENTASI.pptx
TUGAS PRESENTASI FEBBY POWER POIN PRESENTASI.pptxTUGAS PRESENTASI FEBBY POWER POIN PRESENTASI.pptx
TUGAS PRESENTASI FEBBY POWER POIN PRESENTASI.pptx
 
ppt teguh Ahli Madya Bidang Keahlian Teknik Jembatan.pptx
ppt teguh Ahli Madya Bidang Keahlian Teknik Jembatan.pptxppt teguh Ahli Madya Bidang Keahlian Teknik Jembatan.pptx
ppt teguh Ahli Madya Bidang Keahlian Teknik Jembatan.pptx
 
Powerpoint Ujian Dinas Penyesuaian Ijazah.pptx
Powerpoint Ujian Dinas Penyesuaian Ijazah.pptxPowerpoint Ujian Dinas Penyesuaian Ijazah.pptx
Powerpoint Ujian Dinas Penyesuaian Ijazah.pptx
 
aksi nyata TRANSISI PAUD-SD 1 BU HJ. EUIS SRININGRUM, S.Pd.pptx
aksi nyata TRANSISI PAUD-SD 1 BU HJ. EUIS SRININGRUM, S.Pd.pptxaksi nyata TRANSISI PAUD-SD 1 BU HJ. EUIS SRININGRUM, S.Pd.pptx
aksi nyata TRANSISI PAUD-SD 1 BU HJ. EUIS SRININGRUM, S.Pd.pptx
 

Surat pernyataan 5 poin

  • 1. SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan dibawah ini: Nama : Tempat dan Tanggal Lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya: 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS atau PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ………………, ............... 2022 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 10.000,- (……………)