1. KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3 – 4 Jakarta Telp. 021- 3812344
Fax 021- 34833981 Website : www.pendis.kemenag.go.id
J A K A R T A
PENGUMUMAN
Nomor : Dt.I.IV / 1120 / 2011
Assalamu’alaikum wr. wb.
Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor : Dj.1/1115/2011
tentang Program Beasiswa S2/S3 (Bantuan Biaya Pendidikan Dosen dan Tenaga Kependidikan)
Perguruan Tinggi Agama Islam (PTAI) sebagaimana terlampir, agar Penerima BBP segera
melengkapi berkas persyaratan proses pencairan dana sebagai berikut:
1. Photo copy KTP (yang masih aktif);
2. Photo copy Surat keterangan aktif kuliah dari tempat studi;
3. Photo copy Surat keterangan aktif sebagai dosen dari tempat tugas;
4. Surat Pernyataan penerima BBP bermaterai Rp. 6.000,- sebagaimana contoh terlampir;
5. Kwitansi bermaterai Rp. 6.000,- sebagaimana contoh terlampir;
6. Jumlah bantuan beasiswa (BBP) untuk S2/S3/Promosi Doktor akan disampaikan menyusul.
7. Semua berkas pencairan dibuat empat rangkap, masing-masing diserahkan kepada Diktis,
PT. POS (saat pengambilan) bantuan dan penerima/yang bersangkutan.
8. Setelah dana diterima, penerima beasiswa harus membuat laporan pertanggungjawaban
penggunaan dana tersebut sesuai ketentuan.
Berkas persyaratan pencairan untuk Direktur Pendidikan Tinggi Agama Islam Ditjen Pendidikan
Islam dikirimkan ke alamat : Subdit. Ketenagaan Direktorat Pendidikan Tinggi Islam Ditjen
Pendidikan Islam Kementerian Agama RI. Kamar B 809 Lt.VIII, Jln. Lapangan Banteng Barat
No. 3-4 Jakarta Pusat paling lambat tanggal 23 September 2011 stempel pos tercatat.
Apabila Penerima program beasiswa (Bantuan Biaya Pendidikan (BBP)) ini ternyata menerima
bantuan beasiswa dari sumber yang sama maka bantuan ini dapat dibatalkan.
Demikian, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Wassalamu’alaikum wr. wb.
Jakarta, 26 Agustus 2011
A.N. DIREKTUR JENDERAL
Direktur Pendidikan Tinggi Islam
TTD
Prof. Dr. H. Machasin, MA
NIP. 19561013 198103 1 003
2. Lampiran I Surat Direktur Diktis
Nomor : Dt.I.IV / 1120 / 2011
SURAT PERNYATAAN
PENERIMA PROGRAM BEASISWA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN (BBP) PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN PERGURUAN TINGGI AGAMA ISLAM (PTAI)
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya;
Nama lengkap : …………………………………………………………….
Tempat/tgl lahir : …………………………………………………………….
PTAI tempat tugas : …………………………………………………………….
Alamat PTAI : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
PT. Tempat Studi : ……………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………
……………………………………………………………
Jenjang Pendidikan*) : S2/S3
Program Studi : …………………………………………………………….
Jabatan Akademik*) : Asisten Ahli/Lektor/Lektor Kepala
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………….
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1) berstatus sebagai dosen tetap/tenaga kependidikan (laboran, pustakawan, tenaga
administrasi*) pada perguruan tinggi tersebut di atas;
2) tidak sedang menerima bantuan pendidikan dari APBN/APBD;
3) bersedia mematuhi semua peraturan dan ketentuan penyelenggaraan progam beasiswa.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, dalam keadaan sadar, dan tanpa
ada paksaan dari pihak mana pun. Apabila di kemudian hari pernyataan saya ini tidak benar,
saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
……..…. , ………………… 2011
Mengetahui Pimpinan Yang membuat pernyataan,
(Rektor/Ketua)
Nama lengkap, Nama lengkap & Tanda tangan
Tanda tangan & Stempel (Materai Rp.6000,-)
………..………………………… ………………………………...
*) Diisi sesuai status penerima BBP
3. KEMENTERIAN AGAMA RI
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3 – 4 Jakarta Telp. 021- 3812344
Fax 021- 34833981 Website : www.pendis.kemenag.go.id
J A K A R T A
KWITANSI
Nomor urut SK :
Telah terima dari : Direktur Jenderal Pendidikan Islam
Uang sebesar :
Untuk pembayaran : Bantuan Biaya Pendidikan Dosen dan Tenaga Kependidikan
Perguruan Tinggi Agama Islam (PTAI) tahun Anggaran
2011 sesuai dengan Surat keputusan Dirjen Pendidikan
Islam Nomor : Dj.1/1115/2011, Tanggal 25 Agustus 2011.
Rp. Jakarta, ...................................
Yang menerima,
(Materai Rp.6000,-
Nama lengkap &
Tanda tangan)
(..............................................)
