Surat permohonan izin kerja dari seorang pegawai Instalasi Farmasi RSUD Dr. Murjani Sampit kepada Direktur rumah sakit. Pegawai tersebut meminta izin selama 3 hari kerja mulai 21 September 2012 sampai 24 September 2012 karena alasan penting. Surat tersebut juga menjelaskan ketentuan izin seperti menyerahkan pekerjaan, melapor setelah izin, dan alamat selama izin.

1. PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
JL. H.M Arsyad No. 65 Telp ( 0531 ) 21010 – 25237 Sampit
Sampit, 19 September 2012
Nomor : / TU-3 / 858 / DM / 2012
Lampiran : Mohon Izin Karena Alasan Penting
Kepada Yth,
Direktur RSUD Dr. MurjaniSampit
Di –
S A M P I T
1. Saya yang bertanda tangan di bawahini :
Nama :
NomorIndukPegawai( NIP) :
Pangkat / GolonganRuang : Penata Muda TK I, III/b
Jabatan : -
Unit Organisasi : InstalasiFarmasi
Alamat :
Dengan ini mengajukan permohonan izin karena Alasan Penting selama 3 ( Dua ) Hari kerja
terhitung mulai tanggal 21 September 2012 sampai dengan 24 September 2012
Dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan izin, wajib menyerahkan pekerjaannya kepada Atasan Langsung atau
pejabat lain yang di tunjuk.
b. Setelah menjalankan izin, di wajibkan melaporkan diri kepada Atasan Langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana biasa.
c. Selama menjalankan izin alamat lengkap saya di :
2. Demikian Surat Izin karena Alasan penting ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mengetahui / Menyetujui :
AtasanLangsung / Kepala Unit
Yang Mengajukan,
Permohonan
Mengetahui :
Direktur,