Surat ini adalah permintaan cuti tahunan selama 12 hari kerja mulai tanggal 2 Mei sampai 15 Mei 2012 dari seorang pegawai bernama [nama] dengan NIP dan jabatan tertentu di RSUD Dr. Murjani Sampit. Surat ini dimintakan untuk memperoleh persetujuan cuti tahunan sesuai prosedur.

1. PERMINTAAN CUTI LAMPIRAN II SURAT EDARAN KEPALA
BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1997
TANGGAL : 25 – 02 – 1977
Sampit, 25 Maret 2012
Kepada Yth
Ibu Direktur RSUD Dr Murjani Sampit
Di –
S A M P I T
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nomor Induk Pegawai ( NIP ) :
Pangkat / Golongan Ruang : Penata Muda TK I, III/b
Jabatan : -
Satuan Organisasi : RSUD Dr. MURJANI SAMPIT
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan / bersalin untuk tahun 2012 selama 12 ( Dua Belas ) Hari kerja
terhitung mulai tanggal 2 Mei 2012 S/d 15 Mei 2012 Selama menjalankan cuti alamat saya adalah di….
Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat saya,
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam
tahun yang bersangkutan :
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Bersalin :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Besar :
5. Cuti Karena
Alasan Penting :
6. Keterangan
lain – lain :
CATATAN / PERMINTAAN ATASAN LANGSUNG
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERIKAN CUTI :