Образец бланка сбора подписей

1. Решение собственника помещения при проведении общего собрания
собственников помещений в многоквартирномдоме
по адресу:
о заключении энергосервисного договора
Дата подведения итогов______________________.
__________________________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество собственника, представителя собственника, наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность и его реквизиты (серия, номер, кем и когда выдан)
____________________________________________________________________.
Адрес жилого/нежилого помещения: _______________________________, кв. №____
Документ, подтверждающий право собственности ______________________________.
Дата выдачи _____________.
Общая площадь жилого помещения без учета балконови лоджий __________ кв. м.
Размер доли в праве общей собственности на общее имущество ______________.
Вопросы, поставленные на голосование:
1. Об избрании Председателя и Секретаря общего собрания.
Предложено: Избрать Председателем Собрания _____________________ (собственник квартиры/помещения ___)
Секретарем Собрания _____________________ (собственник квартиры/помещения ___)
Итоги голосования:
«ЗА» «ПРОТИВ» «ВОЗДЕРЖАЛСЯ»
2. Об избрании членов счетной комиссии общего собрания.
Предложено: Избрать счетную комиссию общего собрания в составе трех человек. Членами счетной комиссии
избрать:
1) _____________________ (собственник квартиры/помещения ___);
2) _____________________ (собственник квартиры/помещения ___);
3) _____________________ (собственник квартиры/помещения ___).
Итоги голосования:
«ЗА» «ПРОТИВ» «ВОЗДЕРЖАЛСЯ»
3. О заключении энергосервисного договора организацией, осуществляющей управление
многоквартирным домом от имени собственников помещений в многоквартирном доме и в их интересах
с энергосервисной компанией.
Предложено: Уполномочить ГБУ «Жилищник района __________», от имени и в интересах собственников
помещений в многоквартирном доме, заключить энергосервисный договор с ООО «_________________».
Итоги голосования:
«ЗА» «ПРОТИВ» «ВОЗДЕРЖАЛСЯ»
4. Об определении величины экономии энергетических ресурсов (в том числе в стоимостном выражении),
которая должна быть обеспечена исполнителем в результате исполнения энергосервисного договора.
Предложено: Утвердить величину экономии энергетических ресурсов, которая должна быть обеспечена ООО
«Трансэнергоконтракт» в результате исполнения энергосервисного договора, в размере не менее 20% от

2. потребления в базовом периоде в сопоставимых условиях, а порядок ее определения (в том числе в стоимостном
выражении) согласно проекту энергосервисного договора.
Итоги голосования:
«ЗА» «ПРОТИВ» «ВОЗДЕРЖАЛСЯ»
5. Об определении срока, необходимого для достижения величины экономии энергетических ресурсов,
которая должна быть обеспечена исполнителем в результате исполнения энергосервисного договора.
Предложено: Установить срок, необходимый для достижения величины экономии энергетических ресурсов,
которая должна быть обеспечена ООО «________________» в результате исполнения энергосервисного договора
«ежегодно» в течение срока действия договора.
Итоги голосования:
«ЗА» «ПРОТИВ» «ВОЗДЕРЖАЛСЯ»
6. Об определении срока действия энергосервисного договора.
7.
Предложено: Установить срок действия энергосервисного контракта ____ месяца.
Итоги голосования:
«ЗА» «ПРОТИВ» «ВОЗДЕРЖАЛСЯ»
8. Об определении цены энергосервисного договора и порядок ее оплаты.
Предложено: Утвердить цену энергосервисного договора в размере 80% от фактически достигнутой величины
экономии энергетических ресурсов, а порядок ее оплаты согласно проекту энергосервисного договора.
Итоги голосования:
«ЗА» «ПРОТИВ» «ВОЗДЕРЖАЛСЯ»
8. О включении в платежный документ отдельной строкой платежа за энергосервисные услуги.
Предложено: Включить в платежный документ отдельной строкой платеж за энергосервисные услуги.
Итоги голосования:
«ЗА» «ПРОТИВ» «ВОЗДЕРЖАЛСЯ»
9. Об определении способа доведения до собственников решений, принятых на общих собраниях.
Предложено:О принятых на общих собраниях решениях собственники уведомляются путем размещения копий
протоколов общих собраний в каждом подъезде многоквартирного дома на входных дверях в подъезд, на
информационных стендах, в лифтах.
Итоги голосования:
«ЗА» «ПРОТИВ» «ВОЗДЕРЖАЛСЯ»
10. Об определении места хранения материалов общих собраний.
Предложено: Материалы общих собраний, включая составленные по их итогам протоколы, хранятся в
управляющей организации ГБУ «Жилищник района ________________________».
Итоги голосования:
«ЗА» «ПРОТИВ» «ВОЗДЕРЖАЛСЯ»
Дата подачи решения подпись