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201407福岡ソーシャルワーク研究会
- 3. たとえばこんな感じで…
- 5. 始 め る よ 〜
- 8. Contents 1. 倫倫理理理理論論 功利利主義と義務論論 2. 安楽死について考える 3. 倫倫理理的ことがらを話しあうために
- 18. 結果論論：功利利主義 18 Jeremy Bentham (1748-1832) l 人間の幸福が重要 l 快楽や幸福をもたらす行為が 善である l 結果としてより多くの幸福を 生むものが正しい 「最大多数の最大幸福」
- 19. 功利利主義の⻑⾧長所と短所 l 幸福をどうやって測定する？ l 幸福の最⼤大化のためなら何でもOK？ l 少数者が犠牲になる？ 短 所 ⻑⾧長 所 l 幸福はひとびとの⽣生活の⼤大切切な要素 l 何をするべきかが明確になる l 個⼈人を平等に扱う
- 21. サバイバル・ロッタリー 5 1
- 22. 義務論論 22 Immanuel Kant (1724-1804) 「定言命法」 あなたの意志の格律が、 常に同時に、普遍的立法の原理として 妥当しうるように行為しなさい l 結果だけでは、⾏行行為の正しさを決められない！ l 結果にかかわらず従うべき義務がある
- 23. なんのこっちゃ？
- 24. 義務論論 ⼤大切切ないくつかの義務がある 嘘をついてはならない ⼈人を殺してはならない 盗んではならない …など 義務はどうやって決まるのか 神や信仰 例例．「⼗十戒」 直観 ⼈人には倫倫理理判断能⼒力力が備わっている 定⾔言命法：⾏行行為が普遍的で公平なら正しい
- 25. 医療療倫倫理理の四原則 25 ⾃自律律尊重 （Respect for autonomy) 患者の考え、判断を尊重すること 善⾏行行 (Beneficence) 患者の利利益になることをせよ 無危害 (Non-maleficence) 患者に危害を与えてはいけない 正義 (Justice) 公平な配分、公正な決め⽅方 Beauchamp & Childress Principles of Biomedical Ethics (1979)
- 26. 義務論論の⻑⾧長所と短所 l 宗教や直観には保守的な傾向があり、 属する社会の倫倫理理観を糺しづらい l 義務同⼠士の衝突がおきる 短 所 ⻑⾧長 所 l 直観により即時的に意思決定できる l 直観に反することは理理論論への⼀一定の 批判となる
- 28. ⼀一応の義務 a prima facie duty l 原則的に従うべき義務＝一応の義務 過去の行為に関する義務（約束、償い） 感謝 公正 自己研鑚 無危害 l 一応の義務が衝突する場合には… それぞれの義務の重みを状況に応じて考慮し、 特定の一応の義務を優先しなさい W.D. Ross (1877-1971)
- 29. 次、いってみよう、つぎ！
- 31. 安楽死について考える
- 32. 安楽死にまつわる⽤用語を整理理しよう 32 l 安楽死 医療療者が患者の利利益のために患者を殺すか、あ るいは患者が死ぬことを許容すること l 積極的安楽死 医療療者が結果として患者が死ぬことになる⾏行行為 を遂⾏行行すること 例例．致死的な薬物（塩化カリウムなど）を投与する l 消極的安楽死＝治療療のさし控えと中⽌止 医療療者が、⽣生命維持治療療をさし控えたり中⽌止し たりして、患者が死ぬのに任せること Hope T et al. Medical Ethics and Law (2003)
- 33. 安楽死にまつわる⽤用語を整理理しよう 33 l ⾃自発的安楽死 判断能⼒力力のある成⼈人が⾃自ら希望する場合 l ⾮非⾃自発的安楽死 本⼈人に判断能⼒力力がなく、意向を表明できない 場合 l 反⾃自発的安楽死 判断能⼒力力のある本⼈人が望んでいない安楽死 Hope T et al. Medical Ethics and Law (2003)
- 34. 安楽死にまつわる⽤用語を整理理しよう 34 l ⾃自殺 意図的に⾃自ら死ぬこと l ⾃自殺幇助 本⼈人が⾃自ら死ぬのを⼿手助けすること l 医師による⾃自殺幇助 Physician-assisted suicide (PAS) 医師が⾃自殺を意図的に⼿手助けすること Hope T et al. Medical Ethics and Law (2003)
- 37. 安楽死に対するさまざまなスタンス 37 A. 全ての安楽死は許される B. ⾃自発的安楽死は許容されるが、⾮非⾃自発・反 ⾃自発的安楽死は許されない C. 消極的安楽死は許されるが、積極的安楽死 は許されない D. 消極的安楽死の中でも、治療療のさし控えは 許されるが、治療療の中⽌止は許されない E. 全ての安楽死は許されない
- 46. 引き⾦金金を引くのが許されない理理由 46 1) 傷つけるだけで殺せず、かえって苦痛が増す 2) 現在の状態が致死的でなく⽣生き延びる可能性 3) あなたは⼼心に傷を負うかもしれない 4) このケースでは正しくとも、これを認めると、 適応が広がっていく（すべり坂論論法） 5) ⼈人を殺すのは⾃自然に⼲干渉すること 6) 神の⽴立立場を演じることは許されない 7) そもそも⼈人を殺すことは正しくない
- 47. 引き⾦金金を引くのが許されない理理由 1)〜～2) 47 1) 傷つけるだけで殺せず、かえって苦痛が増す 苦痛が増す可能性とその苦痛の程度度 2) 現在の状態が致死的でなく⽣生き延びる可能性 ⽣生存可能性はどの程度度か 正確な情報を集めて評価することで、この2つの 理理由には反論論しうる
- 50. すべり坂論論法 Slippery slope argument 50 1. ある事柄（A）は道徳的には正しい 2. しかしAを認めると、なし崩し的に道徳的に不不 正なこと（B）も認めなくてはいけなくなる 3. したがって、Aを認めることはできない このケースの慈悲殺を認めると、次は本⼈人の利利益 になると誤って解釈して殺すことになる さらには⻭歯⽌止めなく、⾃自分の利利益のために⼈人を殺 すようになる可能性がある 故にこのケースは認められない
- 56. 延命治療療に伴う倫倫理理的ジレンマ 56 l ⽣生命の神聖性 Sanctity of Life ⽣生命はかけがえがない l ⽣生命の質 Quality of Life 耐えがたい苦痛を強いるべきではない l 選択の⾃自由 治療療を受けるかどうかは本⼈人の⾃自由 l 社会的有益性 社会全体の利利益と負担を考慮するべき l 公共の道徳 社会の⼀一員として守るべきルールがある
- 58. 延命治療療の中⽌止は許されない、とすると… 58 l いったん延命治療療が開始されると、それが本⼈人 の望まない苦痛を与えるものであっても続けな ければならない l 回復復するかもしれない患者の蘇⽣生措置を⼿手控え られる可能性がある l ⼼心マッサージをやめることも許されないか？ l まず蘇⽣生を試みて、状況が明らかになってから 中⽌止を検討するほうが、蘇⽣生を差し控えるより も望ましい場合もありうるのではないか?
- 59. 差し控え・中⽌止が許容されうる条件 59 ⾃自然の経過に対して介⼊入することが、もはや患 者の最善の利利益ではなくなった場合にのみ、⾃自 然の経過に任せることが許容される Oxford Textbook of Palliative Care for Children (2006) では延命治療療が「患者の最善の利利益に反する」 とはどのような状態を指すのだろうか？
- 60. 延命治療療の差し控え・中⽌止が考慮されうる条件 60 The “Brain Dead” State 2⼈人の医師が脳幹死を診断した場合 The “Permanent Vegetative” State ケアに全て依存し、外界への反応が永久に断たれている場合 The “No Chance” Situation 延命治療療が苦痛を引き伸ばすに過ぎない状態 The “No purpose” Situation 延命可能かもしれないが⼼心⾝身障害が著しい状態 The “Unbearable” Situation 患者や家族がこれ以上治療療による苦痛は耐えられないと感じる 状態 ⼩小児の延命治療療の差し控え・中⽌止のガイドライン．英国王⽴立立⼩小児科学会 (2004)
- 63. みなさん、あとひと息です！ 63
- 64. 複雑な現実に対応するには？
- 66. 多元主義 どんな問題に関しても、異異なる意⾒見見があり得る 真理理、世界観、⼈人⽣生観：価値観はさまざま 異異なる価値観があることを認め合った上で 議論論と対話を通じて、集団としての意思決定を
- 72. ちなみに…業界の倫倫理理綱領領には… l 医の倫倫理理綱領領［⽇日本医師会］ l 看護者の倫倫理理綱領領［⽇日本看護協会］ l ソーシャルワーカーの倫倫理理綱領領［⽇日本社会 福祉⼠士会］ l 医療療ソーシャルワーカーの倫倫理理綱領領［⽇日本 医療療社会福祉協会］ l 薬剤師綱領領と薬剤師倫倫理理規定［⽇日本薬剤師 会］ …などがあります
- 73. 関連するガイドラインには… l 厚⽣生労働省省「終末期医療療の決定プロセスに関するガイド ライン」 l ⽇日本透析医学会「維持⾎血液透析の開始と継続に関する意 思決定プロセスについての提⾔言」 l ⽇日本救急医学会「救急医療療における終末期医療療に関する 提⾔言（ガイドライン）」 l ⽇日本⽼老老年年医学会「⾼高齢者に対する適切切な医療療提供の指 針」 l ⽇日本循環器学会「循環器疾患における末期医療療に関する 提⾔言」 l ⽇日本⼩小児科学会「重篤な疾患を持つ⼦子どもの医療療をめぐ る話し合いのガイドライン」 …などがあります
- 75. ナラティヴ
- 81. 事実関係を整理理する
- 86. みなさんはどう考えますか？
- 87. 主な参考⽂文献 1. ⾚赤林林朗・編：⼊入⾨門・医療療倫倫理理（Ⅰ）．勁草書房（2005） 2. ⾚赤林林朗・編：⼊入⾨門・医療療倫倫理理（Ⅱ）．勁草書房（2007） 3. ⾚赤林林朗他：ケースブック医療療倫倫理理．医学書院（2002） 4. 児⽟玉聡：功利利と直観ー英⽶米倫倫理理思想史⼊入⾨門．勁草書房 （2010） 5. ジョンセン他：臨臨床倫倫理理学 第5版．新興医学出版社（2006） 6. ビーチャム／チルドレス：⽣生命医学倫倫理理 第3版．成⽂文堂 （1997） 7. ホープ：1冊でわかる医療療倫倫理理．岩波書店（2007） 8. 箕岡真⼦子：蘇⽣生不不要指⽰示のゆくえー医療療者のためのDNARの 倫倫理理．ワールドプランニング（2012） 9. 宮坂道夫：医療療倫倫理理学の⽅方法ー原則・⼿手順・ナラティブ 第2 版．医学書院（2011）
- 88. ご清聴ありがとうございました
- 89. やっぱりモヤモヤした？