Эксклюзивное интервью профессора Баева О.Р., Клинический протокол "Подготовка шейки матки к родовозбуждению"
- 1. Эксклюзивное интервью профессораБаева О.Р. по актуальным стратегиям медикаментозной подготовки к родам и родовозбуждению РЕПРИНТ электронный журнал ПРАКТИКУЮЩИЙ ВРАЧ(приложение к медицинскому порталу www.medtusovka.ru) 2013 Д.м.н, профессор Баев Олег Радомирович В рамках программы Министерства здравоохранения России по подготовке стандартов оказания медицинской помощи Эксклюзивное интервью профессора Баева О.Р. , Клинический протокол «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение» Д.м.н., профессор Баев Олег Радомирович в рамках программы Министерства здравоохранения России по подготовке стандартов оказания медицинской помощи
- 2. 3 Электронный журнал“Практикующий врач” Эксклюзивноеинтервью профессора Баева О.Р. , Клинический протокол « Подготовка шейки мат- ки к родам и родовозбуждение» Мы продолжаем серию эксклюзивных интервью с ведущими специалистами различных областей медицины. Сегодня мы находимся в ФГБУ Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика Владимира Ивановича Кулакова министерства здравоохранения Российской Федерации. На сегодняшний день Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии – это крупнейшее в России образовательное учреждение, которое является ведущим в стране в области охраны материнства и детства. Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова руководит академик РАМН, д-р мед наук, профессор, главный редактор журнала «Акушерство и гинекология», эксперт Совета по науке, технологиям и образованию при Президенте Российской Федерации, член экспертного совета по науке и инновациям Правительства Российской Федерации Сухих Геннадий Тихонович. В рамках программы Министерства здравоохранения России по подготовке стандартов оказания медицинской помощи Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова в настоящее время завершает работу по созданию клинических протоколов по различным направлениям акушерско-гинекологической помощи. Одним из клинических протоколов, созданных коллективом авторов научного центра, является протокол “Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение”. Создание такого протокола стало важным событием для службы родовспоможения в Российской Федерации. Эксклюзивное интервью по актуальным стратегиям медикаментозной подготовки к родам и родовозбуждению порталу непрерывного медицинского образования для врачей CMEDU.RU и социальной сети для врачей MEDTUSOVKA.RU любезно согласился дать научный руководитель, заведующий родильным отделением Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова дмн, профессор Баев Олег Радомирович. Олег Радомирович на протяжении 25 лет, научную и педагогическую деятельность совмещает с практической работой, внедряя достижения современной науки в акушерскую практику для уменьшения частоты осложнений беременности, родов и послеродового периода. При непосредственном участии Олега Радомировича разработаны и внедрены рациональные подходы к проведению инфузионной терапии при кровотечениях, эхографическая оценка течения послеродовой инволюции матки, новые способы диагностики нарушений состояния плода и выработки рациональной тактики ведения при плацентарной недостаточности, перенашивании беременности,прогнозирование и профилактика преэклампсии, выявление и лечение осложнений после операции кесарева сечения с использованием гистероскопии и эхографии, разработан клинический протокол «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение».
- 3. 5 Электронный журнал“Практикующий врач” 4 Электронныйжурнал“Практикующий врач” - Олег Радомирович, история акушерского искус- ства равна истории человечества, однако, на Ваш взгляд, чем характеризуется современное аку- шерство? Какие особенности родовспоможения наблюдаются в настоящее время? - Акушерство – достаточно консервативная наука и мало изменений происходило в последнее столетие, но вот за последние годы произошло достаточно мно- го изменений, и не все тенденции имеют положитель- ное значение. В частности, негативный оттенок имеет та ситуация, что в настоящее время в развитых стра- нах многие женщины откладывают рождение детей на более поздний возраст, имеется достаточно большой процент относительно больных женщин, имеющих по- вышенную массу тела, больных диабетом, имеющих гормональные нарушения. Надо сказать, что многие девочки растут в условиях, которые способствуют формированию неправильной формы таза, имеется большой процент сколиозов, что не может не отра- жаться на течении родов. Но есть и положительные результаты, в частности это то, что в последние годы медицина произвела довольно большой скачок в раз- работке методов слежения за состоянием ребенка, по- явились новые методы диагностики, новые подходы к лечению, разработаны новые препараты. Это позволя- ет в какой-то степени нивелировать влияние неблаго- приятных факторов. - Учитывая общую тенденцию беременности и ро- дов у женщин, такие как поздние первые роды, вы- сокая частота родов после ЭКО, высокая частота акушерской и соматической патологии – можно ли увидеть влияние этих факторов на тактику веде- ния родов? - К сожалению, и сама беременность и роды имеют большой процент осложнений, связанных с исход- ным состоянием здоровья женщины и в частности это большой процент невынашивания, перенашивания беременности, синдромы задержки роста плода, пла- центарной недостаточности. В родах – это такие ос- ложнения, как затрудненные роды, аномалии родовой деятельности. Все это является следствием исходных неблагоприятных факторов. - Что такое преиндукция и индукция родов и како- ва цель этих мероприятий? Какие существуют по- казания и противопоказания к этим методам? - Преиндукция и индукция родов являются звенья- ми одной цепи, которые направлены на обеспечение процесса родов в той ситуации, когда дальнейшее ожидание более опасно, чем сами роды, вызванные путем преиндукции и индукции. По сути, это подготов- ка организма к родам и родовозбуждению. Что каса- ется показаний – это различные заболевания матери, которые не позволяют продолжать беременность или состояния ребенка, такие как изосенсибилизация по резус-фактору или группе крови. К сожалению, быва- ют ситуации, когда плод мертвый – приходится тоже вызывать роды. Также к показаниям относятся ослож- нения беременности, такие как преэклампсия. Можно привести типичный пример – это когда беременность переходит за определенные сроки, и её продолжение представляет собой определенные риски. - В 2012-м году Вы и Ваши коллеги из научного цен- тра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова составили клинический про- токол, названный «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение». Почему возникла не- обходимость в составлении протокола , и суще- ствуют ли подобного рода протоколы в других странах? - Вообще, тенденции современного акушерства, также как и современной медицины включают создание раз- личных руководств и протоколов, которые основаны на доказательных данных. Сегодня практически все развитые страны, имеющие развитые системы здраво- охранения, имеют протоколы по различным областям медицины, в том числе по акушерству и гинекологии. Был создан именно протокол «Подготовка шейки мат- ки к родам и родовозбуждение», потому что это до- статочно актуальная проблема во всем мире. От 11% до 20% родов в настоящее время являются индуци- рованными по разным показаниям. Однако, это нуж- но делать осознанно, целенаправленно, используя методы эффективно и безопасно. Поэтому, опираясь на доказательные данные, возникает необходимость в создании протокола, который бы определял, когда и как проводить индукцию родов. В других странах действительно есть подобные протоколы, но у нашего есть определенные преимущества. - Олег Радомирович, назовите пожалуйста основ- ные положения протокола? - Протокол, во-первых, рассматривает показания, про- тивопоказания, условия и последовательность при- менения методов с учетом конкретной клинической ситуации, потому что надо обязательно учитывать со- стояние готовности организма к родам, перво- или по- вторнородящая женщина, сколько времени у нас есть на индукцию родов (в одних ситуациях это могут быть часы, а в других дни). Соответственно, подход, выбор препаратов и последовательность их применения мо- гут различаться. - В протоколе одним из важных факторов, кото- рый определяет метод преиндукции и индукции родов, является обязательная оценка степени зрелости шейки матки. Расскажите подробнее о тех способах, которые применяются в случаях зрелой, недостаточно зрелой или незрелой шейки матки. - Зрелая шейка матки говорит о том, что организм, мат- ка и, скорее всего, плод готовы к родам. Поэтому про- стейший метод, который используется на этой стадии для индукции родов, это - амниотомия. Зрелость шей- ки матки оценивается по объективным критериям, по балльной системе – по шкале Бишопа. Если же шейка недостаточно зрелая или совсем незрелая, то здесь большое значение имеет последовательность при- менения препаратов. На первом месте при незрелой шейке матки стоят антигестагены - это мифепристон, - В настоящее время есть и наши данные, есть и дан- ные литературы зарубежной, есть большие кохранов- ские исследования, большой систематический обзор, который показывает использование мифепристона в качестве подготовки шейки матки к родам. Наличие каких-либо серьезных отклонений у детей и осложне- ний у мамы не доказано. Бывают особенности, связан- ные с индукцией родовой деятельности на фоне при- ема мифепристона, но по нашему опыту, мы не нашли прямой связи осложнений с применением мифепри- стона. Более того, при применении мифепристона, значительно улучшается созревание шейки матки (эффективность около 80-90%). При этом у 60-70% женщин родовая деятельность развивается даже без последующей индукции. То есть, на фоне подготовки, преиндукции, естественным образом развивается ро- довая деятельность. Таким образом, видны положи- тельные качества препарата. - Созданный клинический протокол может быть адаптирован для применения в акушерских ста- ционарах? Что можно сделать для более широкого внедрения протокола на территории всей Россий- ской Федерации? - Во-первых, не первый год протокол работает, и сегод- ня некоторые учреждения используют наш протокол или используют свои протоколы, созданные на базе наших данных, и они достаточно эффективны в своей работе. Клинический протокол опубликован на сайте Научого центра акушерства, гинекологии и перинато- логии им. В.И. Кулакова, поэтому любой специалист из другого центра может с ним уже сегодня ознакомить- ся и использовать в работе. Планируется выпуск пе- чатного тиража этого протокола. Сейчас он проходит через министерство здравоохранения России. - Спасибо большое, Олег Радомирович, было очень интересно. Вопрос эффективности подготовки индук- ции родов зависит от правильно определен- ного выбора показаний и противопоказаний, времени проведения методов и их обоснован- ности в каждой конкретной клинической си- туации. Актуальность темы медикаментозной пре- индукции родов подтверждает своевремен- ность разработанного клинического про- токола «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», которому мы посвятили наше интервью. Созданный клинический про- токол адаптирован к современной системе родовспоможения и рекомендуется к приме- нению в стационарах 2-го и 3-го уровня в Рос- сийской Федерации. потому что он обеспечивает постепенное созревание не только шейки, но и вызывает определенные изме- нения гормонального фона и рецепторного аппарата матки, подготавливая ее к будущим родам. На следу- ющем этапе возможно применения простагландинов, когда шейка матки уже практически готова. И, нако- нец, когда шейка матки совсем созрела – можно инду- цировать роды с помощью амниотомии. - В какие сроки беременности можно назначать преиндукцию и индукцию родовой деятельности. В некоторых странах, например, в США преиндук- цию не назначают ранее 41-й недели беременно- сти. Каково Ваше мнение по этому поводу? - Ну, во-первых, срок не является определяющим. Если есть показания, то именно они определяют необхо- димость проведения преиндукции и индукции родов. Срок имеет второстепенное значение, хотя, конечно, учитывается. Если речь идет о сроке 41 неделя и более, то речь скорее идет об индукции родов, а не преин- дукции родов. Дело в том, что ожидать естественного развития родовой деятельности послей 41-й недели, достаточно опасно. Оптимальным сроком для родов является даже не 40 недель, к которым мы привыкли и которые описаны во всех учебниках. По современным доказательным данным меньше всего осложнений для мамы и для плода в 39 недель беременности. И частота этих осложнений в 40 недель уже выше, чем в 39 и, тем более, выше в 41 и 42 недели беременности. Поэтому лучше быть готовыми и проводить преиндукцию ро- дов несколько раньше, чтобы в 41 неделю можно было уже приступить к индукции. Однако, начинать с индук- ции, не оценив понятия преиндукции, неверно. - Для проведения медикаментозной преиндукции родов в протоколе рекомендуется использование двух групп препаратов – простагландин Е2 (ди- нопростон) и антигестаген (мифепристон). Эти препараты взаимодополняющего или аналогично- го действия? - Эти препараты являются звеньями одной цепочки, они работают в одном направлении – для обеспечения естественного процесса родов. В данном случае при- менять их следует последовательно, потому что меха- низм и скорость действия у них различны. Рекоменду- ется начинать индукцию с мифепристона, так как он занимается подготовкой организма и шейки матки к родам, а динопростон использовать на последующей стадии, когда есть необходимость уже приступать к индукции родов. Начинать с динопростона можно в том случае, если шейка матки имеет недостаточную зрелость. Не незрелость шейки матки, когда нужно ис- пользовать мифепристон, а недостаточная зрелость, т.е. стадия ближе к родам. Но это лучше делать у по- вторнородящих женщин. У первородящих женщин ре- комендуется всегда начинать подготовку шейки матки с мифепристона – это более эффективно. - Скажите, насколько эффективен и безопасен ми- фепристон в качестве подготовки к индукции ро- дов?
- 4. 6 7 Электронный журнал“Практикующийврач” Симпозиум“Может ли терапевт лечить диабетическую нейропатию“ ПовторнородящиеПервородящие Недостаточный эффектСпонтанные роды Динопростон МИФЕПРИСТОН Недостаточно зрелая шейка матки (6–7 баллов) Спонтанные роды АЛГОРИТМ ПРЕИНДУКЦИИ ПРИ НЕДОСТАТОЧНО ЗРЕЛОЙ ШЕЙКЕ МАТКИ* АЛГОРИТМ ПРЕИНДУКЦИИ ПРИ ЗРЕЛОЙ ШЕЙКЕ МАТКИ* Кесарево сечение Эффективная родовая деятельность Амниотомия Зрелая шейка матки (8–9 баллов) Нет родовой деятельности Окситоцин Нет родовой деятельности Нетэффекта,недостаточный Наблюдение 46 часов Повторная оценка ситуации, степень окрашивания, данные КТГ Примесь мекония в водах Наблюдение 46 часов Повторная оценка ситуации, степень окрашивания, данные КТГ Чистые воды Зрелая шейка. Амнотомия АЛГОРИТМ ИНДУКЦИИ ПРИ НЕЗРЕЛОЙ ШЕЙКЕ МАТКИ* Спонтанные роды Амниотомия Незрелая шейка матки (1–5 баллов) Механические методы Кесарево сечение Нет эфектаЗрелая шейка матки Нет эффектаНедостаточный эффект Динопристон МИФЕПРИСТОН *О. Р. Баев, В. П. Румянцева, Н. Е. Кан, Н. К. Тетруашвили, В. Л. Тютюнник, З. С. Ходжаева, Л. В. Адамян, Г. Т. Сухих. Клинический протокол.“Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение”, журнал “Акушерство и гинекология“ Приложение 4/2, 2012г. Электронный журнал “Практикующий врач”