1. 基礎法律與保險話術陷阱
PTT wangseja
2013/06/20
◎ 資料選用來源
‧ 金融消費者評議中心： http://ppt.cc/52EL
‧ 業務員招攬不實刑責： http://ppt.cc/czVJ
‧ 保險發展中心保單條款： http://ppt.cc/AoCL
‧ 人身保險各險示範條款： http://ppt.cc/nFfk
‧ 全國法規資料庫： http://ppt.cc/9JEa

2. 引言
※ 據官方統計資料， 2011 年保險申訴案件中
(1) 理賠爭議方面：承保範圍占了 25% (1/4)
(2) 非理賠爭議面：招攬糾紛占了 43% ( 近 5 成 )
出處： http://ppt.cc/t2Hq
俗話說「預防重於治療」，有鑑於此，為了避免投保事後糾
紛不斷，於事前正確認知保險契約原理與所涉法律關係，期
有助於避免事後之紛爭，與此簡單整理，提供給有需要的人
做為參考。
● 非經著作權人 wangseja 書面同意，禁止以任何方式重製一部或全部●

3. 投保前後注意事項與相關法律

4. 一、保險業務員的定義
※ 小陳的業務說自己是保險經紀人，怎麼確認？
§ 保險法 8-1 條
本法所稱「保險業務員」，指為保險業、保險經紀人公司
、保險代理人公司， 從事保險招攬之人。
白話：目前一般未持有國家法定證照者，不得自以保險
經紀人或保險代理人名義進行保單招攬。
◎ 相關法規
保險法第 8 、 9 與 136 條
● 國家證照考試資訊：專門職業及技術人員高等考試驗船師、引水人、第一次食品技師
考試、高等 普通考試消防設備人員考試、普通考試地政士、專責報關人員、暨 保險代理
人保險經紀人及保險公證人考試 (http://ppt.cc/bzZa)
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5. 二、保險契約之構成
※ 保險契約只看保單條款 ？嗎
§ 人壽保險單示範條款第 1 條
本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，均為
本保險契約（以下簡稱本契約）的構成部分。
白話：保險契約包括條款、批註、其他約定書。若未來理
賠糾紛發生，這三項皆為保險公司得主張之依據。
◎ 相關法規
保險法第 2 章保險契約：第二節至第三節
● 人身保險商品審 應注意事項第查 12 條 (http://ppt.cc/Jrqv)
保單條款之訂定除非較示範條款有利被保險人者外，均應比照示範條款
及現行相關法令規定。
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6. 三、投保的誠實告知義務
※ 老王有把病史狀況告知，業務卻沒有如實填寫
§ 保險法第 64 條
訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。
要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以
變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約
；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其
說明或未說明之事實時，不在此限
白話：要保書全文親簽或拍照存證，或於收到保險公司保
單後再檢 一遍，以免事後舉證之困擾。查
◎ 相關法規
保險法 25 條、金融消費者保護法第 7 條
保險業務員管理規則第 15 、 16 、 19 條
刑法第 217( 偽造文書罪 ) 339( 詐欺罪 ) 、 342( 背信罪 ) 條
人壽保險單示範條款第 8 條
人壽保險要保書示範內容及注意事項第 4 條
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7. 四、有利於被保險人之主張
※ 阿芳跟業務說買醫療險，收到保單發現變儲蓄險
§ 金融消費者保護法第 8 條
金融服務業刊登、播放廣告及進行業務招攬或營業促銷活
動時，不得有虛偽、詐欺、隱匿或其他足致他人誤信之情
事，並應確保其廣告內容之真實，其對金融消費者所負擔
之義務不得低於前述廣告之內容及進行業務招攬或營業促
銷活動時對金融消費者所提示之資料或說明。
白話：另依民事訴訟法 277 條，投保人負舉證之責，須證
明
業務員簽訂前後違反投保人之意思，建議錄音取證。
◎ 相關法規
民法 74 條、民法 148 條
刑法第 217( 偽造文書罪 ) 、 342( 背信罪 )
保險業務員管理規則第 15 、 16 、 19 條
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8. 五、職業變更通知義務
※ 胖虎從學生變成軍中爆破士，要通知保險公司？
§ 保險法第 59 條
要保人對於保險契約內所載增加危險之情形應通知者，應
於知悉後通知保險人。危險增加，由於要保人或被保險人
之行為所致，其危險達於應增加保險費或終止契約之程度
者，要保人或被保險人應先通知保險人。危險增加，不由
於要保人或被保險人之行為所致者，要保人或被保險人應
於知悉後十日內通知保險人。危險減少時，被保險人得請
求保險人重新核定保費。
白話：危險增加法律上有主客觀定義，續保時職業變更，
保險人得客觀審 ，以進行費率變更與續保，通知查
義務非僅要、被保人主觀認定
◎ 相關法規
保險法 57 條、民法 71 、 73 、 227-2 條
傷害保險單示範條款第 12 條
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9. 六、保單非銀行帳戶
※ 小明的業務說可自由提領保單，絕對不會損失
§ 人壽保單示範條款第 23 條
要保人繳足保險費累積達有保單價 準備金時值 ，要保人得
向本公司申請保險單借款，其可借金額上限為借款當日保
單價 準備金之○○％，值 未償還之借款本息，超過其保單
價 準備金時值 ，本契約效力即行停止。但本公司應於效力
停止日之三十日前以書面通知要保人。
白話：保單借款與銀行存款可自由存提是兩碼子事
◎ 相關法規
金融消費者保護法第 8 、 10 條
刑法第 339 條 ( 詐欺罪 )
民法第 92 、 93 條
保險業務員管理規則第 19 條
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10. 六、業務員代 ( 偽造 ) 簽名
保險法 105 條、業務員管理規則 19 條、刑法 217 、 342
七、被業務強迫推銷、電話行銷契約契撤
人壽保險單示範條款第 2 條
八、實拿分紅保單比業務保證的少
人壽保險單示範條款 24 條、業務員管理規則 19 條
九、阿強的業務說健保不賠，買醫療險通通會賠
待續…
十、
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11. 檢視保險契約法條避開糾紛方法
● 保險發展中心下載 PDF 檔 ( 條款 ) 檢視
http://insprod.tii.org.tw/database/insurance/query.asp

12. 關鍵字搜尋 避開理賠認知糾紛
一、 1 年期意外險、醫療險 [ 一年期、定期○○保險 ] 等 ( 產險皆無保證續
保 )
(1) 保證續保 [ 注意法條用語 ]
(2) 續保年限 [ 另注意續保年齡至○○歲 ]( 續保年齡愈高愈好 )
§ 條款關鍵字→續保、續約
◎ 條款對照範例
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13. 步驟一：或者可直接按鈕進入全文檢索功能

14. 步驟二：直接輸入關鍵字 詢查

15. 成果：列出有關鍵字的各家保單條款

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關鍵字搜尋 避開理賠認知糾紛
二、手術理賠範圍 ( 醫療、手術與防癌險，內含 [ 手術保險 ] 認定之糾紛 )
(1) 同一保單年度內同一部位僅限○次 [ 無限制較佳 ]
(2) 不負賠償之責任： [ 無此限制較佳 ]
不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部
第三章第四節第二項所列舉之手術者
● 支付標準壓縮 健保局連結頁：檔 http://ppt.cc/jKYp
§ 條款關鍵字→手術位置、僅給付、同一保單年度、支付標準
◎ 條款對照範例

17. ● 非經著作權人 wangseja 書面同意，禁止以任何方式重製一部或全部●
關鍵字搜尋 避開理賠認知糾紛
◎ 條款對照範例
(3) 「未列舉」於手術附表，理賠協議文字敘述
A. 由本公司與被保險人協議給付 [ 未說明協議比照之標的為何 ?]
B. 協議比照該表內程度相當的手術項目給付倍數 [ 程度相當意旨 ?]
C. 協議比照「健保支付標準」內相同部位且程度相當 [ 採健保對照比較 ]
§ 條款關鍵字→協議、不在附表

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◎ 條款對照範例

19. ● 非經著作權人 wangseja 書面同意，禁止以任何方式重製一部或全部●
關鍵字搜尋 避開理賠認知糾紛
三、癌症險
(1)(1) 安寧病房直接除外不理賠，未來只能申訴或上法院爭取
A. 直接列為除外不理賠項目 [ 建議避開此除外條款 ]
B. 條款未寫到「安寧病房」字眼 [ 有爭取空間 ]
C. 安寧病房也列入理賠 [ 有些以批註條款呈現 ]
● 參閱： http://ppt.cc/QUel
§ 條款關鍵字→ 安寧病房
◎ 條款對照範例

20. ● 非經著作權人 wangseja 書面同意，禁止以任何方式重製一部或全部●
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21. ● 非經著作權人 wangseja 書面同意，禁止以任何方式重製一部或全部●
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(2)(2) 併發症理賠認定 [ 避開未註明 ( 併發症 ) 三字之保單、或僅 ( 直接原因 )]
A. 僅寫「癌症直接原因」 [ 併發症若不賠，要自行爭取 ]
B. 非所有理賠項目皆註明併發症 [ 盡量以各理賠項目都有註明為主 ]
C. 有註明併發症
§ 條款關鍵字→ 併發症
◎ 條款對照範例

22. 關鍵字搜尋 避開理賠認知糾紛
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23. ● 非經著作權人 wangseja 書面同意，禁止以任何方式重製一部或全部●
關鍵字搜尋 避開理賠認知糾紛
(3)(3) 確認癌症方式 [ 篩檢方式 ] ( 重大疾病險亦要留意 )
A. 僅「病理組織切片」 [ 這個法院多半勝訴，但在條款認定建議避開 ]
B. 經病理組織切片或血液細胞學檢 診斷確定查 [ 兩種 ]
C. 經病理組織切片檢 、血液學或其他相關檢驗確定為惡性腫瘤查
[ 愈廣愈好 ]
§ 條款關鍵字→病理、病理檢驗、病理組織切片
◎ 條款對照範例

24. 關鍵字搜尋 避開理賠認知糾紛
● 非經著作權人 wangseja 書面同意，禁止以任何方式重製一部或全部●

25. ● 非經著作權人 wangseja 書面同意，禁止以任何方式重製一部或全部●
關鍵字搜尋 避開理賠認知糾紛
(4)(4) 癌症治療方式 [ 新式治療、口服標 是否理賠？靶 ]
A. 註明「口服」的條款非常少
B. 新的癌症醫療技術 ( 雷射刀、光子刀、加瑪刀、諾力刀、電腦刀、 X 光
刀、海扶刀等相關治療 ) 也少有註明
§ 條款關鍵字→ 口服
◎ 條款對照範例

26. 關鍵字搜尋 避開理賠認知糾紛
● 非經著作權人 wangseja 書面同意，禁止以任何方式重製一部或全部●

27. ● 非經著作權人 wangseja 書面同意，禁止以任何方式重製一部或全部●
關鍵字搜尋 避開理賠認知糾紛
待續…待續…

28. 保險業務話術陷 相關阱

29. 1 、看清投資報酬率背後的真相
http://ppt.cc/Qp2_
● 陷 大公開阱
(1) 誇大保單投資報酬率
(2) 保證商品絕不賠錢
(3) 分紅保單一定抗通膨
(4) 隱藏必須扣除的附加費用
2 、超好康保單，真的買到賺到？
part 1 ： http://www.youtube.com/watch?v=OfvL-ClO5FQ
part 2 ： http://www.youtube.com/watch?v=B0eVb4KYmGo
part 3 ： http://www.youtube.com/watch?v=qGrHegQsG9s
part 4 ： http://www.youtube.com/watch?v=3lcSOUf8e0U
保單迷思一籮筐，保險業務員話術大解破！買保單不花錢，還能有終身保障，
真的這麼好康 - ？年金險讓你活越久領越多，打造 的專屬終身俸？保單大玩您
文字遊戲，讓 人生瞬間變婷婷 - 黑白！

30. 3 、花大錢當保險奴 就虧很大
http://www.youtube.com/watch?v=rvDkOhDDoxE
對一般薪水族來講，保險是用小錢買到發生“萬一”時自己或家人所需的鉅額費用。
小錢－薪水少，要開銷要存錢要生活品質，不該繳太多在保險求安心 。
保障－保險不是萬能，有些風險要自己存錢因應（何況理賠常耗費時間心力）
4 、詐騙話術影片
http://ppt.cc/NVd1
知名「永達保險經紀人公司」，以「優惠存款」、「基金」等不實銷售話術招攬保
險，強力推銷「宏泰人壽增額終身壽險」、「全球人壽金彩 306 增額終身壽險」
等保單，並從中抽取高額 金，士林地檢署認為涉及詐欺，昨天指揮台北市調 處佣 查
搜索永達， 扣推銷文宣等文件一批。查

31. 5 、保險問題
http://www.youtube.com/watch?v=RuattSoV_dE
※ 保險問題※
1. 核保從 ，理賠從嚴重寬
2. 投資型保單是精心設計的坑錢陷阱
3. 保險公司強打的一定是低獲利高保費的產品
4. 保險是基於信賴原則，但輕信業務員會死得更快
5. 保險公司是採分區責任制，任何業務單位的口頭承諾都不可靠
6. 保證保，不一定保證賠。保險時什麼都能賠，其實很多不能賠！
→ 小錢會賠，大錢打法律官司。

32. 待續…

33. 保險各類型爭議媒體資訊

34. 【壽險相關】投資型 / 分紅 / 增額儲蓄養老險等等
1 、 業績！保險員代簽 騙老婦拚 400 萬投保
http://www.youtube.com/watch?v=xHUM7O8sctE
2 、保單紅利金 20 年蒸發 40 萬
http://www.youtube.com/watch?v=hRZby3PtIkE
3 、保險公司巧取豪奪 100 多萬保險費人間蒸發
http://www.youtube.com/watch?v=zIaFIIfGcgI
4 、李珍 談保單糾紛妮
http://www.youtube.com/watch?v=1A0Gf4AmTIQ
5 、投資型保單糾紛多 第 1 年大多 0 投資
http://www.youtube.com/watch?v=1-92nbirvNE

35. 【壽險相關】投資型 / 分紅 / 增額儲蓄養老險等等
6 、保險耍心機？業務員「偽造簽名」贖回 防範難
http://www.youtube.com/watch?v=v1qT9D64HeI

36. 【醫療 / 癌症 / 重大疾病相關】
1 、控惡劣！雷射手術不理賠 設計刪除保護條文
http://www.youtube.com/watch?v=7BPWSE7MHk4
2 、保險公司“併”出問題 癱 理賠不認帳瘓
http://www.youtube.com/watch?v=-mcuhABclQw
3 、醫療保費繳 10 年 發病竟只理賠 1 年
http://www.youtube.com/watch?v=64Ry5AWCZHY
4 、保險費繳 70 萬 十多年生病開刀沒理賠
http://www.youtube.com/watch?v=Ve5-vjzb148
5 、健康險理賠糾紛多 投保前細挑選 http://www.youtube.com/watch?
v=CX0h0dG9Xb0

37. 【醫療 / 癌症 / 重大疾病相關】 ( 續 1)
6 、質詢醫療保險理賠議題 http://www.youtube.com/watch?
v=2w8Az8mNyG8
7 、夢想街 57 號：聰明投保醫療險
http://www.youtube.com/watch?v=H52tJazMaQo
8 、理賠技巧要知道
http://ppt.cc/6Jwy

38. 【意外傷害險】
1 、意外死亡理賠 檢方 . 保險業認定不同
http://www.youtube.com/watch?v=HNCNHIShKJE
【電話行銷相關】
1 、銀行硬上弓 消費者睡夢中買保險 http://www.youtube.com/watch?
v=hQEOiXyw2lM
【車險】
1 、保險沒過戶無法理賠 繳了保費全浪費
http://www.youtube.com/watch?v=e5QloXYHZKg
【其他】
1 、買保險，受益人欄竟填業務員名字！
http://www.youtube.com/watch?v=qvJEK0Wt02A

39. 作者本人非保險業務員，內容僅供非
營利用途，內文如有疑慮，請依最新
法令及條款為準。
感謝閱覽…
聲明：