к.м.н. Третьяк Л.Л. Доклад «Гештальт-подход в клинической практике» на конференции Ананьевские чтения – 2012, 16 – 18 октября 2012 г. Санкт-Петербург.

1. Гештальт-подход
в клинической практике
Российская Психотерапевтическая Ассоциация
Санкт-Петербургское отделение
НОУ ДПО Восточно-Европейский гештальт институт
к.м.н.
Третьяк Л.Л.

2. Эволюция психотерапии
В научной сфере от механистичности
картезианства- к системности и холизму;
От внутриличностного к интерсубъективному;
От идеи «сопротивления» к идеям
саморегуляции:
От всемогущества специалиста к взаимному
творчеству с клиентом;
От теории психической травмы к теориям
адаптации;
От анализа личности к анализу ситуации;
Третьяк Л.Л.,2012

3. «Социально-культурный фон»
современности
 Механистически-грандиозный Эго-идеал
«успешного человека»;
 Легкость достижения, иллюзия всемогущей
замены объекта;
 Растущая нарциссическая нагрузка;
 Повышение порогов удовольствия;
 Виртуальность и внетелесность
самоэффективности;
 Размытие границ гендерной
идентичности(«унисекс»);
 Лояльность к доэдипальной сексуальности
(свинг, садо-мазо, узаконенная проституция)
 Растущее социальное расслоение;
 Индивидуализация сознания;
 Стимуляция процессов компульсивного
потребления;
 Кризис религиозного сознания;
 Глобализация и размытие национальной
идентичности, мультикультурализм;
 «Социальные спруты» научились
маскироваться(GENERATION π)
Третьяк Л.Л.,2012

4. Клиническая практика и требования
современности
Движение из больниц в массы;
Потребность в разнообразии видов и форм
психологической и консультативной помощи;
Потребность в краткосрочности;
Потребность в преодолении кризиса
идентичности(преодоление разрыва между
ростом технологии и состоянием морали)
Развитие дистантных форм помощи;
Прагматичность и технологичность
вмешательств;
Третьяк Л.Л.,2012

5. Направление психотерапии Преимущества Недостатки
Суггестивное Низкие требования к уровню
образования клиента, возможность
Паттернализм, симптом-
ориентированность, сложность
направление работы с соматической сферой в глубинной личностной проработки
обход сопротивления ,с мало
мотивированными к раскрытию
клиентами
Психодинамическое Возможность глубинной работы,
наличие детализированных
Длительность, затратность,
метапсихология вместо науки,
направление концепций патологии, наличие умозрительность концепций
традиций, наличие социальных
ожиданий
Когнитивно- Структурированность
стандартизация, краткосрочность,
Минимизация творчества, риск
работы «на
бихевиоральная технологичность, поверхности»,недостаточность
терапия воспроизводимость собственных клинических моделей
Феноменологическое Естественность, диалогичность,
гибкость, краткосрочность,
Метапсихология, сложная
воспроизводимость и
направление холистичность ,социально- транслируемость, низкая
межличностная направленность возможность стандартизации.
Принятие личной уникальности
проблем личности,отрицание
клинических моделей
Системная терапия Возможность системных Необходимость вовлечения
интервенций, учет обратной всех членов семейной
связи и системного смысла системы, сопротивление
симптома, циркулярная культуры, акцент на семейной
причинность. Краткосрочность. системе, нивелировка
индивидуального и
Третьяк Л.Л.,2012 социального контекста

6. Выбор приоритетного метода с учетом
нозологической специфики
 Когнитивно-поведенческая терапия: расстройства
настроения, зависимости, нарушение контроля импульсов;
 Суггестивное направление: расстройства с преобладанием
отрицания и диссоциации, психосоматозы, зависимости,
нарциссически-соматический модус реагирования;
 Психодинамическое направление: затяжные расстройства,
пограничные расстройства, психозы, расстройства
настроения, зависимости, неврозы, экзистенциальные
проблемы;
 Феноменологическая терапия: кризисные интервенции,
экзистенциальные проблемы, ситуационные реакции,
межличностные проблемы, неврозы, психосоматозы,
зависимости;
Третьяк Л.Л.,2012

7. Третьяк Л.Л.,2012

8. Сферы применения гештальт-подхода
 Первичная консультация
 Кризисная интервенция
 Проблемно-ориентированные консультации
 Организационное консультирование
 Коучинг
 Супружеская консультация
 Краткосрочная индивидуальная терапия
 Среднесрочная пролонгированная терапия
 Групповая терапия(индивидуальная в группе)
 Интерактивная гештальт-группа
 Семейно-супружеская терапия
 Супервизия и личная терапия специалистов
Третьяк Л.Л.,2012

9. БАЗОВЫЕ ПРИНЦИПЫ ГЕШТАЛЬТ-ПОДХОДА
Третьяк Л.Л.,2012

10. Три фокуса внимания терапевта в
сессии
Риск слияния
Между нами
Во мне В клиенте
Риск интроспекции Риск проекции
Третьяк Л.Л.,2012

11. Структура сеанса в гештальт-терапии
 Следование за актуальным опытом(присоединение,
возвращение слов, амплификация спонтанных проявлений
процесса клиента)-завязка
 Фокусировка фигуры, мобилизация энергии клиента
 Выделение процесса «там-и-тогда»
 Выделение процесса «здесь-и-сейчас»
 Челнок(там-и-тогда; здесь –и-сейчас, мысль-чувство,эмоция
в теле-объект среды)
 Эксперимент
 Ассимиляция процесса ,развязка
Третьяк Л.Л.,2012

12. Особенности гештальт-подхода в клинике
 Метод для клиента, а не клиент для метода(психотерапевт или психолог,
применяющий гештальт, а не «гештальтист»);
 Привлечение описательно-понятийного аппарата психодинамического
направления и современной когнитивной психологии;
 Различие стратегии и тактики интервенции в зависимости от уровня
личностной организации;
 Необходимость формирования устойчивого альянса;
 Этапность интервенций( от ясно сформулированного клинического
запроса к самоисследованию);
 Приоритет процессуальной работы над симптом-ориентированностью;
 Возможность работы с семьей и парой;
 Сочетание индивидуальной и групповой работы;
 Наличие более выраженных отсроченных эффектов терапии(Рудестам К.)
Третьяк Л.Л.,2012

13. Показания к выбору гештальт-терапии в
клинической практике
 Психологическое консультирование++++
 Терапия невротических расстройств (фобии, депрессии)
++++
 Терапия психосоматических(прежде всего
соматоформных) расстройств(символический и процесс-
ориентированный «ключ»)++++
 Терапия зависимостей(в сочетании с КПТ как элемент
средней фазы)++
 Терапия расстройств настроения(как элемент
интегративной в сочетании с КПТ)+++
 Терапия психотических расстройств(в форме отдельных
техник)+
Третьяк Л.Л.,2012

14. Факторы влияющие на субъективную оценку
эффективности психотерапии
• Нереалистические ожидания (отражение динамики идеализации-
обесценивания)
• Слабость диагностического аппарата специалиста
• Стоимость сеанса психотерапии(баланс удовольствия и ненависти)
• Личностные особенности пациентов( отрицание, алекситимия,
пограничные, зависимые, истерические и нарциссические черты)
• Склонность с соматическому отреагированию,
соматоцентрированный тип отношения к болезни
• Рецидивы расстройств
• Обесценивающее отношение представителей помогающих профессий
• Обесценивание терапии со стороны родственников и друзей
• Нечеткость границ профессиональной роли и контрактных
обязательств
• Неспособность терапевта выдерживать условия сеттинга (частоту,
регулярность, оплату, безопасность, конфиденциальность)
• Частая смена контрактных обязательств
Третьяк Л.Л.,2012

15. Возможные интервенции по стабилизации
альянса
• Увеличение времени продолжительности первой встречи
• Клиническая диагностика и оценка прогноза терапии
• Этапность и последовательность мероприятий
• Отбор мотивированных клиентов и работа с внутренней картиной болезни
• Последовательное развитие мотивации(от симптома к конфликту, от конфликта к отношениям)
• Упреждающая проработка сопротивления и профилактика разочарования(обесценивания)
• Четкое разграничение ролевых ожиданий и обсуждение условий сеттинга
• Особое внимание к процессам ассимиляции опыта- после каждого отрезка работы
• В отдельных случаях- совместная работа с родственниками
• Обсуждение условий изменения контракта и изменения условий сеттинга;
• Супервизия сложных случаев
• Популяризация услуг
• Объективизация отстроченных эффектов
• Формирование дифференцированных показаний
• Решение этических вопросов и поддержка сообщества
Третьяк Л.Л.,2012

16. Объективная оценка эффективности гештальт-
терапии
 До 1984 года проведено 7
исследований, подтвердивших
эффективность гештальт-
терапии(Grawe)
 Bretz H.J., Heekerens H.P., Schmitz B.
(1994), приведены данные 38
исследований показавших высокую
эффективность гештальт-терапии.
 Гештальт-подход в терапии
психосоматических
расстройств(Царева Е.В.,2005)
 Гештальт-терапия невротических
расстройств(Александров
А.А.,1992,Соколова Е.Т.,1994,Shepad
I.,1970) у лиц с высоким уровнем
контроля
 Гештальт-подход в терапии
депрессий невротического
уровня(Третьяк Л.Л.,2007) ,показана
эффективность гештальт-терапии у
лиц с высокой интернальностью
Третьяк Л.Л.,2012

17. Оценка эффективности гештальт-подхода в
патогенетической психотерапии депрессий(2007)
• Гомогенные по нозологии и степени выраженности
группы пациентов с невротической депрессией
• Сравнение динамики уровня депрессии и
тревоги(методика Бека, Гамильтона),интегративный
тест тревоги, степени выраженности
симптоматики(ОНРСИ)
• Сравнение динамики защит(ТОБОЛ, ИЖС, тест Лазаруса)
• Сравнение динамики уровня субъективного контроля
(УСК)
• Оценка качества жизни(методика SF-36)
• Корреляционный и дисперсионный анализ(SPSS)
• Основная цель используемого инструментария и
последующего анализа- оценка влияния собственно
психотерапевтических факторов
Третьяк Л.Л.,2012

18. Основные результаты исследования по оценке
эффективности гештальт-подхода в терапии
невротических депрессий
• Более выраженное и устойчивое в катамнезе снижение уровня депрессии и
повышение субъективного качества жизни
• Гармонизация отношения к болезни(достоверное уменьшение дезадаптивных
типов- меланхолического, тревожного,
• ипохондрического,при увеличении гармонического и эргопатического)
• Изменение защитно-совладающего репертуара(уменьшение выраженности
регрессии и вытеснения, а также увеличение конструктивных способов
совладания со стрессом при снижении конфронтации, бегства-избегания)
• Увеличение степени субъективного контроля стресса -интернальности(в
сфере межличностных и семейных отношений)
• По данным двухфакторного анализа предложенный вариант гештальт-
терапии эффективен для лиц с высокой экстернальностью(пассивно-
зависимых)
• Показана связь между экстернальностью в области межличностных семейных
отношений с одной стороны и регрессией, проекцией и вытеснением с
другой(по выражению Бержере «невротическая депрессия-второе лицо
истерии»)
Третьяк Л.Л.,2012

19. Анализ интертестовых корреляций параметров
психологической адаптации у пациентов основной
группы
Основная группа после терапии p<0,05
0 ,60
r= r=0,49
регрессия
Бегство- Дистанци- ОТРИЦАНИЕ
r= 0 , 4
избегание 8 рование
замещение
r=0
, 67
r=0,41
СНЗ(снижается ) r=(-0,49 )
компенсация
Эргопатический тип
отношения к болезни
r=(-0,42) Интернальность
в области неудач
замещение

20. r=(-0,44) Дисфорический тип
регрессия Интернальность в области семейных отношений
8
0, 5
r= 2
r=0,43 ,4
проекция r=0 Апатический тип
,54
r=0 регрессия
КОНФРОНТАЦИЯ r=
0,5
r=0,59 8
СНЗ(рост значения) Меланхолический тип
r=0,48 r=0,43
r=(-0,41)
компенсация r=(-0,43)
r=(-0,41)
Эгоцентрический тип
Интернальность в
области достижений
Интернальность в области неудач
Интернальность общая

21. СПАСИБО ЗА ВАШЕ ВНИМАНИЕ!
Третьяк Л.Л.,2012