ヒューマンエラー？　いや、デザインが悪い。

1. 誰のためのデザイン？
第５章『ヒューマンエラー？ いや、デザインが悪い』
静岡大学 情報学部 行動情報学科 伊藤大貴

2. 概要
ほとんどの産業事故はヒューマンエラーが原因とされる。
推定では75％から95％の割合。
では、彼らがポンコツなのか？ ――否、デザインが悪いのである。

3. 概要
事故が起こったとき、ヒューマンエラーを見つけると彼らを責めて終わりにし
てしまいがちだが、それでは何の解決にもならない。
ヒューマンエラーは、単なる人間のミスではなく、他の根本的な問題がかか
わっている可能性が高い。
橋が崩壊したならば崩壊した原因を発見、改善して建て直すように、ヒューマ
ンエラーを見つけた場合もエラーが起きた原因を見つけて直すべきである。

4. 根本原因解析
根本原因解析とは、たった一つの根本的な原因がわかるまで、事故
を調査する方法。
ヒューマンエラーにおいては、人が誤った意思決定や行動をしたと
き、何がその人を誤らせたのかを調べる。

5. 根本原因解析
根本原因解析ができていなかった例：アメリカ空軍
F-22という航空機が墜落して死亡事故が起きた時のやり取り
空軍 監察総監
あれはパイロットのエラーです。パイロットは回復動作を起こせなかったのです
それはおそらくパイロットが意識を失っていたからではないでしょうか
つまり、パイロットが問題を修正できなかったということに同意していただけた
のですね
パイロットが意識を失った原因を追究していない

6. ５つのなぜ
トヨタグループの創始者である豊田佐吉によって広められ、日本人
は昔からこの手法を取ってきた。
何かの理由を探すにあたり、最初の一つが見つかってもそこでやめ
ないで、それが理由である理由をさらに追及する手法。

7. ５つのなぜ
質問 答え
質問１：なぜ飛行機は墜落したのか？ それは制御不能の急降下だったからである。
質問２：なぜパイロットは急降下から回復で
きなかったのか？
それはパイロットが適切なタイミングでの回復
を行わなかったからである。
質問３：それはなぜか？ それは彼が意識を失っていたからである。
質問４：それはなぜか？ わからない。確認しなければならない。
…
アメリカ空軍の例に当てはめると……

8. 二種類のエラー スリップとミステーク
エラー
行為ベース
スリップ ミステーク
記憶ラプス
ルールベース
知識ベース 記憶ラプス

9. 二種類のエラー スリップとミステーク
・エラー：「適切な」ふるまいからの逸脱。
・スリップ：何かをしようと計画したが、別のことをしてしまうこと。
・ミステーク：何かをしようと計画し、その通りに行動したが、そも
そも計画が誤っていること。
初心者はミステークを犯しやすく、熟練者はスリップを犯しやすい。

10. 二種類のエラー スリップとミステーク
・行為ベースのスリップ：間違った行為が行われる。
ex. コーヒーにミルクを注いだ後、カップを冷蔵庫に入れてしまった。
・記憶ラプスのスリップ：行為が行われない。
ex. 調理の後、コンロのガスを消すのを忘れてしまった。

11. 二種類のエラー スリップとミステーク
・ルールベースのミステーク：誤った規則に従って行動してしまう。
・知識ベースのミステーク：不完全な知識によって問題を誤って捉える。
ex. 燃料の量をキログラムではなくポンドで計算してしまった。
・記憶ラプスのミステーク：ゴール、プラン、評価の段階で忘却が起こる。
ex. 整備士がぼーっとしていたせいで、故障点検ができなかった。

12. エラーに備えてデザインする
・エラーを防ぐために制約を加える。
・意味的妥当性のチェックを行う。その行為は常識的なものか？
・行為を元に戻せるようにする。すなわち「アンドゥー(undo)」で
きるようにする。もしくは、確認やエラーメッセージで注意を促す。
・生じたエラーを発見、訂正しやすくする。

13. スイスチーズモデル
出典：https://resilient-medical.com/human-error/swiss-cheese-model
スライスの穴がぴったり整列した
場合に事故が起こる。

14. スイスチーズモデル
スイスチーズモデルは、事故を減らすためのいくつかの方法を示唆し
ている。
・チーズのスライスをさらに加える。
・穴の数を減らす。もしくは穴を小さくする。
・いくつかの穴が整列した場合には、人間のオペレーターに警告する。

15. レジリエンス・エンジニアリング
レジリエンス・エンジニアリングとは、問題が起こったときに対応
できるように、システム、手順、管理、人々の訓練をデザインする
こと。
エラーを数え上げて表に並べ、その数を少なくするための介入を行
う方法とは対照的な考え方。レジリエンスを有する組織は、安全を
中心的な価値として取り扱い、数え上げられるモノとして扱わない。