Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

Shonai ishi2011a

554 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Shonai ishi2011a

  1. 1. 2011.11.27第 30 回庄内医師集談会(酒田) 慢性連日性頭痛と薬物乱用について 黒木  亮 くろき脳神経クリニック 酒田市富士見町3丁目
  2. 2. 第 28 回庄内医師集談会(酒田) 2009.11.29頭痛の外来診療、特に薬物乱用頭痛について第 29 回庄内医師集談会(鶴岡) 2010.11.28薬物乱用頭痛、その後 2
  3. 3. 前回のまとめ• 開院以来2年 9 ヶ月の間に、分類可能な一次性 頭痛 1356 例を診察した。• 最も多いのは筋収縮性頭痛 684 例 (50. 4%) 。• 続いて片頭痛 425 例 (31.3%) 。• 安易な鎮痛剤服用による「薬物乱用頭痛」を 27 例 (2.0%) 経験した。
  4. 4. 慢性連日性頭痛 (CDH) とは• 1 日 4 時間以上の頭痛が 1 ヶ月に 15 日間以上• 3 ヶ月 (6 ヶ月、 180 日以上とも ) 以上存在• 次の4型に分類:1)変容性片頭痛 (66%)               2)慢性緊張型頭痛 (27%)        3)新規発症持続性連日性頭痛 (7%)        4)持続性片側頭痛• 薬物乱用を伴うものと伴わないものに細分• 国際頭痛学会分類 (ICHD-II) に記載ないが、現在2)3)4)は最 新分類でコード化可能。
  5. 5. 頭痛患者:1875例 ( H20.3.3 〜 H23.11.26)★ ( 二次性または分類不能を除く) • MCH :           850 例 (45. 3%) • 片頭痛:        634 例 (33.8%) • 混合性頭痛:  216 例   ( 11.5% ) • 群発頭痛:          11 例   (0.5%) • 薬物乱用頭痛: 47例  
  6. 6. 症例1初診時 32 才、女性病歴: 25 才頃から頭痛が多くなった。  片頭痛タイプ。市販薬飲んでいた。  27 才妊娠出産。この時期は頭痛は軽かった。  それ以降、また頭痛持ちになった。 H19 年からAクリニック受診。片頭痛の診断でレルパックスとロ キ ソニン処方。頭痛があるとすぐに飲む。 H21 年3月〜毎日ロキソニン内服(日に2、3回)。  レルパックスもほぼ毎日服用(言えばくれる)。現症:神経脱落症状なし   脳 MRI で器質的疾患を否定。
  7. 7. 症例1治療:1)薬物乱用頭痛であることの説明・教育。2)極力鎮痛剤を控える必要があることを指導。3)デパケン R(200) 2錠分2から開始。  テルネリン (1) 3錠分3、デパス (0.5) 1錠就寝前も追加。4)鎮痛剤は SG 顆粒に変更。徐々に使用を控えるように 指導。片頭痛タイプにはゾーミッグを処方。5)経過をみながらデパケン R(200) 3錠 / 日に増量。トリプ タノール (10) 1錠分2、ミグシス (5) 2錠分2も追加。
  8. 8. 症例1N:16T:6N:2T:1
  9. 9. 症例1経過:  1ヶ月程で、1日中まったく頭痛のない日が出現するよう になる。鎮痛剤の使用頻度が減少する。典型的な片頭痛が主 体となってくる。トリプタン製剤の使用頻度が増えると、教 育指導および「予防薬」増量。   その後、デパケン減量、トリプタノール中止しても頭痛の 頻度、程度は増えず。  重苦しい頭痛に対して鎮痛剤を服用すると、以前より早く 効いてくる感じがする。  まったく頭痛がなく、頓挫薬を使用する頻度が激減し現在 に至っている。 9
  10. 10. 薬物乱用の実例• 某医院から処方されたクリアミン A を毎日、多 い日には1日3錠使用して5年。• 某医院で SG 顆粒1日3包処方1年以上。• 某病院職員で、頭痛に対し毎朝ロキソニンを必 ず1錠、頭痛があればさらに追加。• ハッキリエースを1日 2 回 10 年以上。• 家庭常備鎮痛剤を毎日 30 年使用。 10 12
  11. 11. 治療のまとめ1• 「薬物乱用頭痛」 MOH は、3年9ヶ月で47例 経験した。• 5 回以上通院または現在も通院中なのは23例で 、半数近くの患者が脱落した。 1 回のみの受診 (次回予約しながら再受診せず)が12名いた。• 現在も継続通院中 10 例で明らかに鎮痛剤の使用が 減量出来た。4例で頭痛予防薬・改善剤を必要と しなくなり、治癒(寛解)と判断した。 11
  12. 12. 治療のまとめ2• 鎮痛剤を減量・中止後2ヶ月以上経過しても頭 痛が軽減しない MOH を伴わない CDH には、 変容性片頭痛よりも慢性緊張性頭痛タイプが多 い印象であった。• チザニジン(テルネリン)などの筋弛緩薬やエ チゾラム(デパス)を投与しても改善しない例 には、アミトリプチン(トリプタノール)やパ ロキセチン(パキシル)などの SSRI が有効で あった。• 3例で、頭痛予防薬、筋弛緩薬、漢方薬に SSRI や抗不安薬などを併用し、頭痛の頻度は 著明に減少した。 12
  13. 13. CDH 患者の治療• 慢性の頭痛となった原因薬物を突き止め、これを減量、中 止する。• 慢性的に使用している鎮痛剤を中止しても改善しない MOH を伴わない CDH には、アミトリプチンや SSRI など が有効とされている。• 頭痛に対する痛覚閾値の低下(感受性の亢進)を改善する ために VPA などの抗てんかん薬が有効とされており、実 際これらの投与によって頭痛の頻度・程度が極端に減少し たり、ほとんど鎮痛剤が必要なくなった患者も経験した。
  14. 14. 結語• 「慢性連日性頭痛」 (CDH) の診断は、疑う事から始まり、 正しい診断と適切な治療で改善する。• CDH 患者のうち、薬物乱用頭痛 (MOH) は指導教育しても脱 落しやすい傾向があるが、 MOH を伴わない CDH は適切な 治療を行えば継続通院する傾向が見られた。• 頭痛診療を行う医師には診断治療の豊富な知識が必要であ り、安易な鎮痛薬投与によって「医源性」 MOH を作り出し ている可能性もある。• 「慢性連日性頭痛」や「薬物乱用頭痛」について正しい知 識と経験を持ち、頭痛ダイアリーなどを利用して適切な患 者教育が必要である。
  15. 15. 薬物乱用頭痛とは(3)  薬物乱用頭痛( MOH )診断基準( 2005 )A. 頭痛は1ヵ月に 15 日以上存在し、 C および D を満た すB. 頭痛の急性治療および対症療法(あるいはその両方) のために使用された1つ以上の薬物を3ヵ月を超えて 定期的に乱用しているC. 頭痛は薬物乱用のある間に出現もしくは著明に悪化す るD. 乱用薬物の使用中止後、 2 ヵ月に以内に頭痛が消失、 または以前のパターンにもどる
  16. 16. 薬物乱用頭痛とは(4)慢性片頭痛と薬物乱用頭痛の付録診断基準の追加について (2006)A8.2 薬物乱用頭痛の診断基準 ( Appendix 8.2 )• A  頭痛は1ヵ月に 15 日以上存在する.• B  8.2 のサブフォームで規定される 1 種類以上の急性期・対 症的治療薬を 3 ヵ月を超えて定期的に乱用している                    1.   3 ヵ月以上の期間、定期的に1ヵ月に 10 日以上エルゴタミン、  トリプタン、オピオイド、または複合鎮痛薬 を使用している                                        2.  単一成分の鎮痛薬、あるいは、単一では乱用 には該当しないエルゴタミン、トリプタン、オピオイドのいずれかの組み合 わせで合計月に 15 日以上の頻度で 3 ヵ月を超えて使用している.• C  頭痛は薬物乱用により発現したか、著明に悪化している.
  17. 17. まとめ• 初診時だけでなく再診時以降も繰り返して、鎮痛剤 乱用の弊害を説明指導する必要性を感じた。• 鎮痛剤の処方を徐々に減らし、頭痛の性状に合致す る対症薬、予防薬を選択し投与する。• 患者の自覚を促し、使用薬剤量を減らす上でも「頭 痛ダイアリー」は有用である。• 薬物乱用頭痛に関する無関心のせいか、安易に鎮痛 剤やトリプタン製剤を長期大量に処方されている症 例もあり、啓蒙活動の必要性を感じている。
  18. 18. 痛み止めをどれくらい服用しているか?NSAIDs やトリプタン製剤などの•種類•量 / 回数•期間•効果を詳細に聴取する
  19. 19. 薬物乱用頭痛とは(1) 国際頭痛分類第 2 版「 8. 物質またはその離脱による頭痛」• 8.1 急性の物質使用または曝露による頭痛• 8.2 薬物乱用頭痛 (MOH)• 8.3 慢性薬物使用による有害事象としての頭痛• 8.4 物質離脱による頭痛
  20. 20. 薬物乱用頭痛とは(2)MOH (Medication Overuse Headache)• 8.2.1 エルゴタミン乱用頭痛• 8.2.2 トリプタン乱用頭痛• 8.2.3 鎮痛薬乱用頭痛• 8.2.4 オピオイド乱用頭痛• 8.2.5 複合薬物乱用頭痛• 8.2.6 その他の薬物乱用頭痛• 8.2.7 薬物乱用頭痛の疑い
  21. 21. 薬物乱用頭痛発生の理論• 痛み調整系がコントロールを失い、痛み閾値が低下 したもの• 慢性頭痛患者はセロトニン性中枢性痛覚抑制系に障 害がある• 鎮痛剤連用によりさらに障害される( down regulation )=痛覚閾値が低下する• エルゴタミン連用者は辺縁系、視床下部・下垂体・ 副腎系、青斑核のレセプターに変化があるという
  22. 22. 薬物乱用頭痛患者の見分け方1 . 頭痛が頻回に起こる2. 痛み止めが効きにくい / 効かない3. 2 日に1回以上のペースで数ヶ月に渡っ て鎮痛剤を服用している4. 片頭痛の要素を持っている事が多い

×