![Opzet referaat ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
Recommended
Recommended
More Related Content
Similar to separation-individuation in psychiatric residency (dutch)
Similar to separation-individuation in psychiatric residency (dutch) (20)
separation-individuation in psychiatric residency (dutch)
- 1. Op eigen benen Het separatie-individuatieproces tijdens de opleiding tot psychiater Jean-François Ridders, AIOS Supervisor: Dhr. Dr. Rolf Schwarz, A-opleider Referent: Dhr. Dr. Co Bleeker, psychiater/werkbegeleider FOBA
- 11. Separatie als voorwaarde voor individuatie?
- 25. ‘ VERBORGEN CURRICULUM’ ‘ THUIS ’ LEERTHERAPIE OPLEIDERS ‘ INSTITUUT ’ ‘ PEERS ’ AIOS
Editor's Notes
- Goedenavond (en dankjewel Rolf, en Co fijn dat je er bent), Dit referaat gaat over het proces van verzelfstandiging tijdens de opleiding tot psychiater. Het is een verdieping van mijn 2e jaars referaat, dat handelde over de separatie-individuatie tijdens de adolescentie. ( KIJK ENKELE AIOS AAN) Als wij met elkaar over onze patiënten praten, herinneren wij ons meestal een verhaal dat zo kenmerkend is voor die ene patiënt. Hetzelfde geldt als we roddelen over onze werkbegeleiders of supervisoren. Kijk psa’s aan. Het betreft dan een verhaal dat we allemaal delen en wat die ene persoon zo typeert. Maar hoe zit het met ons eigen verhaal? Worden wij door onze opleiders en onze patiënten niet ook zo beoordeeld? En hoe zouden we dan door hen beoordeeld willen worden? We worden immers niet afgerekend op de schoenen die we dragen, maar wel op onze persoonlijke stijl van werken. En het is deze persoonlijke stijl die tijdens de opleiding tot psychiater vorm krijgt.
- De komende 25 minuten wil ik gebruiken om enkele bespiegelingen over de ontwikkeling van de AIOS met jullie te delen. Na een korte inleiding, licht ik enkele theoretische kaders van identiteitsvorming toe. Daarna zullen de verschillende ‘spelers’ worden besproken, dat wil zeggen: welke factoren kunnen de ontwikkeling van de AIOS psychiatrie beïnvloeden? Ik zal daarna nog iets zeggen over het separatie-individuatieproces bij de opleideling, om te eindigen met conclusies en aanbevelingen.
- OOGCONTACT Waarom dit onderwerp? Tijdens de opleiding heb ik mij een aantal keer afgevraagd waar ik in hemelsnaam mee bezig was . Vanuit dit meer existentiele oogpunt heb ik willen reflecteren op het proces van ontwikkeling dat plaatsvindt tijdens deze vervolgopleiding. De laatste jaren is veel aandacht besteed aan de emotionele problemen die, met name in the eerste en tweede jaar, voorkomen bij artsen in opleiding tot specialist. Hier zijn in de afgelopen decennia verschillende concepten voor bedacht. Deze zijn langzamerhand vervangen is door het begrip burnout. De psychiatrieopleiding is bijzonder in die zin dat bepaalde stressoren beduidend meer voorkomen dan bij andere opleidingen, zoals suicides, bedreigingen en andere vormen van agressie. (Hoop, 2004) ADEMPAUZE Een arts in opleiding krijgt onherroepelijk met dubbele rollen te maken. Tijdens de opleiding is de AIOS zowel arts als student, maar ook supervisant en werknemer. Dit kan soms ethische dillema’s veroorzaken. Naar de patiënt toe doet zich het probleem voor dat wij goede zorg willen leveren maar ook onze expertise moeten vergroten. (Hoop, 2004, Acad. Psych.28:3). Om dit laatste te verbergen of de patiënt te sparen, kan het gebeuren dat we deze onervarenheid verbergen. De patiënt wil zich immers geen proefkonijn voelen. Het is niet eenvoudig om deze rollen te integreren. Met de nieuwe opleidingsstructuur voor de boeg zal mogelijk nog meer competentiegericht worden onderwezen dan nu het geval is. Daarbij lijkt het mij belangrijk dat de AIOS kan reflecteren op zijn eigen ontwikkeling. In het verloop dit referaat hoop ik daarvoor enkele handvatten te bieden.
- De vraag die ik mijzelf heb gesteld is tweeledig. Allereerst: Hoe verloopt de vorming van AIOS tot medisch specialist en welke factoren spelen hierbij een rol? Daarnaast wilde ik nagaan hoe het concept van Mahler m.b.t.. separatie-individuatie te beschrijven is bij de psychiater in spe. Hoewel termen als separatie-individuatie en verzelfstandiging nauw verwant zijn met hechting/onthechting, zal ik het daar vanavond niet specifiek over gaan hebben. Hiervoor is enerzijds bewust gekozen omdat deze psychoanalytische invalshoek niet past bij het doel van dit verhaal, namelijk een overzicht scheppen van alle mogelijke factoren die bij dit proces een rol kunnen spelen. Anderzijds is de keuze ook meer pragmatisch geweest, om de simpele reden dat voor een zuiver psychoanalytische benadering ik uiteindelijk onvoldoende onderbouwing in de literatuur heb kunnen vinden.
- Ik heb hiervoor in de Cochrane, Embase, Medline en Psychinfo databases gezocht naar relevante literatuur. Daarnaast heb literatuurverwijzingen en enkele leerboeken geraadpleegd.
- Omdat er weinig onderzoek is naar separatie-individuatie tijdens de opleiding, laat staan de psychiatrie-opleiding, heb ik via aanverwante thema’s geprobeerd te komen tot een beschrijving van dit proces. Identiteitsvorming binnen de context van werk of opleiding wordt in de literatuur verschillend gedefinieerd, maar onder andere als volgt : “ De identificatiemix met verschillende actoren of belangen(groepen), met bijbehorende rolvoorkeur en dominante waarden en normen”. In normaal Nederlands gaat het dus om de vraag “ hoe wil ik mijn vak uitoefenen en wat vind ik daarbij belangrijk?”. Deze definitie maakt wel duidelijk dat de vorming van een professionele identiteit onder invloed staat van zowel persoonlijke-, maatschappelijk/culturele- als werkgerelateerde factoren. Zoals gezegd zal ik later in mijn verhaal deze afzonderlijke elementen belichten.
- Wat weten we vanuit de literatuur over separatie-individuatie en identiteitsontwikkeling? Het volgende 3-tal wil ik in dit verband noemen.
- Margaret Mahler beschrijft een model van persoonlijkheidsontwikkeling, gebaseerd op objectrelaties. Centraal thema is hier separatie-individuatie.Een kind heeft een groeiende behoefte om los van het verzorgend object te functioneren maar wordt voortdurend geconfronteerd met ‘dreigend objectverlies’. Als afweer tegen deze separatie-angst ontwikkelt het kind goede en slechte objecten, die “geïnternaliseerd worden. Gaandeweg lukt het hem/haar steeds beter om deze externe objecten met zowel hun goede als hun slechte kanten intern te representeren, ook als dit object feitelijk niet aanwezig is. Mahler zegt overigens al dat separatie-individuatie niet alleen in de peuter-en kleutertijd plaatsvindt maar een levenslang proces is ., waarbij gedacht wordt dat de manier waarop men specifieke taken oplost bepalend is voor het latere leven. ( Men kan denken aan zaken als jaloezie, schuldgevoelens, de gevoelens die men over anderen en zz heeft en de manier waarop men over anderen en zz denkt. )
- De persoonlijkheidsontwikkeling volgens Mahler kent een aantal subfases, die jullie waarschijnlijk niet onbekend zijn. Na wat ook wel de Symbiotische fase genoemd wordt gaat het kind zich toenemend bewust worden van het onderscheid tussen hemzelf en de moeder. We zien in deze fase de eerste bewegingen van M weg (zoals het zich afzetten met de beentjes wanneer M het kind vasthoudt), maar ook eenkennigheid past bij deze fase. Naarmate het kind motorisch steeds beter in staat is zich van M weg te bewegen gaat het op onderzoek uit. Hierbij is M wel nodig om ‘emotioneel bij te kunnen tanken’. In de Rapprochement-fase wordt het kind zich meer en meer bewust van het gescheiden zijn van M, wat gestimuleerd wordt door het kunnen lopen en praten. Dit groeiend besef heeft separatie-angst tot gevolg, wat leidt tot een schijnbaar paradoxaal gedrag, waarbij de M zich af kan vragen waarom het kind haar zo claimt. Het kind kan immers steeds beter zijn eigen weg vinden zonder haar. Met Objectconstantie wordt bedoeld dat het kind steeds beter in staat wordt om zowel cognitief als emotioneel de externe M intern te beleven, met zowel haar goede als slechte eigenschappen.
- Peter Blos was een tijdgenoot van Mahler en heeft de adolescentie beschreven als een ‘tweede separatie-individuatie’. Hij bedoelde hiermee het proces van losmaking uit het ouderlijk gezin, of liever gezegd de fysieke losmaking van de ouders en de zoektocht naar nieuwe goede en slechte objecten om zich mee te identificeren. (Hierin wordt de puberteit en adolescentie beschouwd in het licht van ego-ontwikkeling onder het ‘geweld van toegenomen libido’. Het lichaam wordt volwassen en geestelijk kan het kind niet achterblijven. Zoals bekend ontwikkelt zich in de adolescentie een enorme drive en experimenteerdrang en dat niet alleen op seksueel vlak maar ook op andere gebieden als hobby’s en het aangaan van nieuwe relaties. Wat volgens Blos de overeenkomsten zijn met de eerste sep/ind is vnl het kwetsbare ego cq een kwetsbare persoonlijkheidsorganisatie en wat hij ook zegt is dat een slecht doorlopen proces kan leiden tot pathologie. Hiermee doelt hij niet op de zgn As I stoornissen maar eerder op gedragsproblemen, zoal zaken als bindingsangst, acting out gedrag, maar ook zingevingsproblemen en doelloosheid, m.a.w. het gevoel wat veel adolescenten hebben blijft a.h.w. bestaan in de volwassenheid. Blos interpreteert deze verschijnselen als een symptoom dat de adolescent zich onvoldoende heeft weten los te maken van zijn of haar ‘geïnternaliseerde ouderobjecten’. De adolescent heeft het volgens Blos nodig om fysiek gescheiden te zijn van de ouders, omdat deze een sterke neiging heeft tot regressie naar afhankelijkheid en daardoor bevestiging en veiligheid van de ouders wil. Alleen door het contact met ouders fysiek te beperken kan de adolescent a.h.w. weerstand bieden aan deze regressie.
- Overigens is het de vraag of separatie een voorwaarde is voor individuatie en niet andersom. Vertaald naar het onderwerp van dit referaat is dus de vraag aan de orde: ‘Is een eigen professionele identiteit een voorwaarde om op eigen benen te kunnen staan, of vice versa? ‘ Blos zegt dat separatie een voorwaarde is om de eigen identiteit te ontwikkelen. Het tegenovergestelde is echter ook het geval, nl. zonder een zekere mate van individuatie is het moeilijk zich los te maken van de ouders. Deze kip of ei kwestie is moeilijk te beantwoorden.
- DIT OOK NOEMEN: Dit is James Marcia (emeritus hoogleraar psychologie, British Columbia, Canada). Ik wil iets van zijn theorie met jullie delen, omdat deze op een treffende manier de ontwikkeling beschrijft in context tot de sociale omgeving. (zoals jullie kunnen zien is hij zelf ook heel tevreden met zijn theorie)
- Marcia is een Canadese ontwikkelingspsycholoog. Hij heeft het identiteitsconcept van Erikson in de jaren 70-80 verder uitgewerkt. Erikson kennen we van de door hem ontwikkelde ontwikkelingsstadia, waarbij het individu telkens tegenstellingen moet integreren, binnen de persoon maar ook met de sociale omgeving. Je zou kunnen zeggen dat Erikson de sociale omgeving als element heeft toegevoegd aan de ontwikkelingspsychologie. Marcia komt in de uitwerking van Eriksons theorie tot een ‘identiteits-status-model’. Hij gaat uit van twee belangrijke toestanden tijdens de adolescentie, nl. die van crisis en die van commitment. Commitment is het best te vertalen naar ‘verbintenis’. De vier stadia die in dit model worden gedefinieerd zijn Identity Diffusion, Foreclosure, Moratorium en Identity Achievement. Ik licht dit aan de hand van de volgende dia verder toe.
- NEEM TIJD OM UIT TE LEGGEN De identiteitscrisis bij adolescenten ziet hij als een toestand waarin deze gedwongen wordt zijn meningen, waarden en overtuigingen opnieuw tegen het licht te houden. Dit leidt in meer of mindere mate tot exploreren. De mate waarin het exploreren leidt tot het maken van keuzes/verbintenissen, bepaalt in hoeverre iemand een eigen identiteit vormt. Met andere woorden: exploratie leidt in meer of mindere mate tot commitment. Dit komt onder meer tot uiting in de keuzes die men maakt in vriendschappelijke relaties, politieke voorkeur, seksualiteit en religie. HIER POINTER GEBRUIKEN (LINSOM EN RECHTSOM) EN NEEM TIJD OM UIT TE LEGGEN: Naar dit diagram kijkend zou je kunnen zeggen dat de identiteit van de adolescent zich langs twee routes kan ontwikkelen. Als deze nog geen keuzes hoéft te maken én hij is er ook niet mee bezig, zou je kunnen spreken van een ‘Identiteitsdiffusie’. Er is op dat moment geen sprake van crisis. Wanneer bijvoorbeeld de sociale druk toeneemt, of de hormonen van de puber op hol slaan, wordt hij/zij gedwongen zijn beeld van hemzelf en de wereld te herzien en gaat hij meer exploreren en experimenteren. De adolescent bevindt zich in een staat van ‘uitstel/opschorting’, wat de letterlijke vertaling is van ‘ Moratorium’ . Gaandeweg ontdekt hij wat hij belangrijk vindt, waar hij zich het best bij voelt en is sprake van ‘Identity Achievement’. Laten we dit de route linksom noemen. Als de adolescent zich commiteert zonder te hebben geëxperimenteerd heeft hij zich als het ware ‘voortijdig verbonden’ en spreken we van ‘Foreclosure’ . Denk hierbij aan het kopiëren van de religieuze of politieke voorkeuren van de ouders of van de cultuur van herkomst. Maar ook de blowende kraakpandbewoner die zich afzet tegen zijn rechtsliberale ouders, maakt een voortijdige commitment. In deze gevallen ontwikkelt de adolescent via de route rechtsom zijn of haar identiteit. In een latere levensfase – bijvoorbeeld de ‘midlife-crisis, maar vaak gelukkig al eerder- volgt dan alsnog een periode van exploreren, die leidt tot verdere identiteitsvorming. Dit model impliceert dus een levenslang proces.
- Wat opvalt bij de beschrijving van deze modellen is dat er altijd een zeker spanningsveld bestaat, waarbinnen ontwikkeling plaatsvindt, of dat nu driften vs angsten zijn bij Mahler, de regressie naar de ouderlijke steun bij Blos, of het exploreren versus keuzes maken bij Marcia. Deze modellen suggereren dus dat er een zekere dysbalans nodig is om te kunnen groeien. Het is belangrijk dit ook te beseffen als we de ontwikkeling van de AIOS volgen. EVEN RUST tot volgende dia
- Wat betekent dit voor de psychiater in opleiding ? Ik zal dit met jullie bespreken aan de hand van een aantal spelers, ofwel factoren die betrokken zijn bij de vorming van de AIOS tot zelfstandig professional.
- (OOGCONTACT ) In de psychiatrie, waar wij leren ons eigen diagnostisch instrument te zijn, is het van belang te kijken naar onszelf. Zijn er persoonskenmerken die bij AIOS psychiatrie vaker voorkomen? En zoja, leiden deze kenmerken dan tot het ontwikkelen van een specifieke professionele stijl? Er is een bescheiden en tegenstrijdige hoeveelheid literatuur, waarbij temperament en karaktertrekken bij AIOS psychiatrie zijn onderzocht. Er zou een tendens zijn dat deze iets hoger scoren dan hun collega’s op ‘harm-avoidance’ (op de Temperament and Character Inventory van Cloninger (TCI). ) Harm avoidance wordt omschreven als de neiging activiteiten uit de weg te gaan die risico in zich dragen van afstraffing, nieuwigheid of uitblijven van beloning. Personen met een hoge mate van harm-avoidance vrezen nieuwe situaties en raken geïnhibeerd. (Vaidya, Sierles e.a.Acad.Psychiatry 2007). Mogelijk zijn psychiaters geneigd hun eigen onzekerheden in het handelen (Schor e.a. 2000, Medical Care) te verbergen. Het zou echter onterecht zijn te stellen dat wij vermijdender zijn dan onze collega’s in andere specialismen, al was het maar omdat de aangehaalde onderzoeken nogal wat tekortkomingen hebben, waaronder een lage respons op zelfinvulvragenlijsten. Vooralsnog laat de literatuur geen harde uitspraken toe over persoonlijkheidsfactoren die we ons zelf collectief mogen toeschrijven.
- Het onderzoek naar de invloed van prive-omstandigheden op de arts-assistent richt zich met name op de relatie met burn-out. In een overzichtsartikel over burn-out bij arts-assistenten worden een aantal risicofactoren genoemd die gerelateerd zijn aan het werk, waarvan een slechte balans tussen werk en privé de sterkste correlatie laat zien. vier-tal risicofactoren genoemd die gerelateerd zijn aan het werk en die steeds terugkomen in onderzoeken, nl. hoge werkbelasting, het beleven van het werk als stressvol, het vooruitzicht van hoge schulden aan het einde van de opleiding en een slechte balans tussen werk en prive. Met name wat dit laatste betreft zou sprake zijn van een relatief sterke correlatie (Prins e.a. 2007; Geurts e.a. 1999). Als individuele risicofactoren voor burnout worden onder meer genoemd een relatief jonge leeftijd, alleenstaand zijn en het hebben van partners die overwerken(!). Beschermend zou zijn: het hebben van kinderen, het hebben van een ouder die arts is en het meer samen doorbrengen van tijd met je partner (Prins e.a.). Ook gebrek aan steun wordt geregeld genoemd als oorzaak van burnout. , met name als het gaat om het gevoel incompetent te zijn.
- De opleiding als instituut met een eigen cultuur heeft een grote rol als het gaat om de identiteitsvorming van AIOS. Niet alleen kennis, ook de heersende normen en waarden die in een instelling bestaan, worden aan de AIOS doorgegeven. De manier waarop dit gebeurt, en die per instelling kan verschillen , wordt ook wel het verborgen curriculum genoemd. ( Louie, Haidet ). Om een voorbeeld te geven: Binnen een opleiding waar een cultuur heerst van veel hiërarchie, geen fouten mogen maken en geen onzekerheid mogen laten zien, kunnen opleidingsrelaties ontstaan waarbinnen men angstig is om vragen te stellen, niet durft te experimenteren en kan dit uiteindelijk een negatieve invloed hebben op leren en op het ontwikkelen van een persoonlijke stijl. (Haidet e.a. 2005).
- Dit betekent dat verschillende opleidingen kunnen leiden tot verschillende manieren van identiteitsvorming. Dit geldt met name als we naar de rolverwarring kijken, die aan het begin van de opleiding kan optreden. Het werk van een beginnende AIOS heeft soms nog weinig te maken met wat hij of zij later hoopt te gaan doen. Denk bijvoorbeeld aan de AIOS chirurgie die in het begin van zijn opleiding veroordeeld is tot het doen van rotklusjes en zich daardoor allesbehalve identificeert met de rol van chirurg. Of de AIOS radiologie die, grotendeels gespeend van radiologische kennis, noodgedwongen de rol van student moet aannemen. In een studie uit 2006 wordt beschreven hoe rolverwarring de AIOS ertoe dwingt zichzelf anders te definiëren. Afhankelijk van de soort opleiding zijn de gehanteerde strategieën anders. De auteurs spreken over ‘Identity Customization’, omdat het gaat om een aanpassing van de professionele identiteit aan deze rolverwarring. Zij beschrijven strategieën die AIOS hanteren om betekenis te geven aan hun werk, zoals het aannemen van de studentenrol (bij de radiologen in opleiding) of het aannemen van de rol van ‘meest complete dokter’ (bij de chirurgen in opleiding: “een chirurg moet van alle markten thuis zijn ”). In dit onderzoek hadden de huisartsen i.o. relatief het minst last van deze rolverwarring. Omdat hun werk redelijk goed weerspiegelde hoe het was om huisarts te zijn, ervoeren zij hun werk dan ook als ‘verrijkend’ en hadden zij minder ‘kunst en vliegwerk’ nodig om betekenis te kunnen geven aan hun werk.
- Van de vele personen met wie de AIOS tijdens de opleiding te maken krijgt, neemt de supervisor (binnenkort ‘ mentor’ genaamd) een bijzondere positie in, niet in de laatste plaats vanwege de relatieve afwezigheid van hiërarchie en vanwege de langere tijd die beide doorgaans doorbrengen. Dit geldt in mindere mate voor de werkbegeleiding, die doorgaans van kortere duur is en waarin de AIOS in een afhankelijkere positie verkeert. Binnen de supervisierelatie vinden evenals in andere relaties overdrachtsfenomenen plaats. Over de aard van de supervisierelatie zal ik nog komen te spreken. Ik wil hier kort ingaan op het tweede punt, de overdrachtsrelatie.
- Als dyadische relatie is de supervisie vergelijkbaar met andere relaties van het individu met belangrijke anderen. Het is van belang dat de AIOS zich kan spiegelen, maar ook dat deze ervaart dat de supervisor niet onfeilbaar is. Zowel negatieve als positieve tegenoverdracht kan daarbij productief zijn. Positieve (tegen)overdracht kan een krachtige motor achter het leren zijn, maar kan ook omslaan naar negatieve (tegen)overdracht. Soms is laatstgenoemde echter nodig om te komen tot een meer gelijkwaardige en ‘intercollegiale’ relatie en bevordert in dat opzicht de zelfstandigheid van de AIOS. Dit zou ervoor pleiten dat de supervisor zich zoveel mogelijk opstelt als ‘Good Enough Mother’, met goede en minder goede eigenschappen. LAGER TEMPO, OOGCONTACT: Zo beschouwd is de supervisie dé plek waar het separatie-individuatieproces van de AIOS gestalte krijgt.
- Jan Pols beschrijft in zijn boek een aantal doelstellingen van leertherapie, waaronder ervaring opdoen als patiënt; het wegnemen van blinde vlekken en het verhelderen van tegenoverdracht. De vraag is echter of leertherapie ook daadwerkelijk effectief is? Er zijn geen eenduidige resultaten van onderzoek hierover. Omdat onderzoek om meerdere redenen lastig uit te voeren is wil dat dat nog niet zeggen dat ‘abcence of evidence’ hetzelfde is als ‘evidence of abcence’. Barend Van de Kar e.a. (TvP 2006) concludeerde in 2000 dat leertherapie in het Amsterdamse in elk geval zeer gewaardeerd wordt, ongeacht of het nuttig bevonden wordt.
- De laatste speler die ik hier nog wil noemen zijn de collega-AIOS. Tijdens de opleiding krijgt de AIOS onder andere groepswerkbegeleiding en groepssupervisie. Peerteaching, dat wil zeggen onderwijs door AIOS aan AIOS, is óók onderzocht als leermethode. Er zijn aanwijzingen dat deze vorm van leren effectief is en het zelfvertrouwen doet toenemen. Bij intervisie is het nog meer dan elders van belang dat er een veilige omgeving is waarbinnen meer beladen thema’s kunnen worden besproken. , zoals veiligheid, de eigen verantwoordelijkheden en beperkingen als arts etc. De intervisie heeft een identificatiebevorderende functie en kan op die manier een bron van steun vormen. Dit is, zoals ik eerder zei, belangrijk in het voorkomen van burnout.
- Hier staat alles nog in één diagram weergegeven.
- Als ik zou moeten kiezen waar de separatie-individuatie van de AIOS het duidelijkst zichtbaar wordt, zou ik zeggen: de supervisie. In het begin van de jaren ’90 is een model voor supervisie ontwikkeld, gebaseerd op de aanname dat de begeleiding meeverandert met de fase van de opleiding. Er worden vier niveaus van ontwikkeling onderscheiden binnen de supervisierelatie. Op het eerste niveau is sprake van een beginnende supervisant. In deze fase is de AIOS sterk afhankelijk van de de supervisor, maar is hij ook geneigd deze te idealiseren en diens werkwijze in de praktijk over te nemen. We zouden met enige verbeelding kunnen spreken van een symbiotische relatie . Op het tweede niveau is sprake van differentiatie. De zekerheid van de AIOS neemt toe en leidt soms tot overschatting van de eigen mogelijkheden. De groeiende zekerheid wordt steeds weer ondergraven als blijkt dat wat bij de ene patiënt werkte, bij de volgende patiënt geen effect heeft. Het vak blijkt dan moeilijker dan gedacht. De supervisierelatie is, vanuit de AIOS gezien, ambivalent. Het ene moment heeft deze hem nodig, het andere moment helemaal niet. Dit komt het best overeen met de fase van practising , zoals Mahler die beschrijft. Het 3e niveau kenmerkt zich door toenemend professioneel zelfvertrouwen. De AIOS wordt minder afhankelijk en krijgt meer inzicht, ook in steeds complexere casus. De supervisie wordt op dat moment steeds collegialer van karakter. Tegelijkertijd voelt de AIOS de behoefte aan erkenning en bevestiging. Deze paradox doet zich ook voor in de rapprochement fase. Het laatste niveau kenmerkt zich door een verdere integratie van vaardigheden, kennis, attitudes en inzicht. De supervisie wordt opener en wederzijds en de supervisor wordt ook meer een sparring-partner. Er is toenemend sprake van ‘ object constancy ’.
- Voordat ik kom tot mijn conclusies wil ik terugkomen op het ontwikkelingsmodel van Marcia. Dit model is namelijk dynamischer en mijns inziens behulpzamer wanneer we proberen de identiteitsvorming van de AIOS te begrijpen.Vanuit dit model zouden we twee soorten identiteitsvorming kunnen beschrijven, die ik evenals zojuist de route linksom en de route rechtsom zal noemen: POINTER GEBRUIKEN! Wanneer de AIOS aan de opleiding begint, heeft deze vaak nog geen keuze gemaakt in welke richting zich te specialiseren, of hij in een team of juist meer alleen wil opereren, en weet hij ook niet naar welke groepen patiënten of behandelvormen zijn voorkeur uit gaat. De kans is vrij groot dat hij daar, vers uit het sollicitatiegesprek, ook nog niet mee bezig is en in die zin ‘blanco’ de opleiding instapt. In dit stadium staat de AIOS open voor veel verschillende behandelvormen en is de leergierigheid het grootst. Je zou dit de status van identiteitsdiffusie kunnen noemen.Er is een reeks aan ervaringen tijdens de opleiding die maakt dat het snel gedaan is met deze rust. Ik noem hier de toenemende werkdruk, eventuele gezinsuitbreiding, verhuizing, het wegvallen van dierbaren, de diensten en ingrijpende ervaringen met suicidale- en agressieve patiënten, en zo kan ik nog wel even doorgaan. Mede door deze ervaringen en geholpen door zijn nieuwsgierigheid gaat de AIOS linksom experimenteren met verschillende behandelmethoden, maar heeft zich op dat moment nog niet gecommiteerd. Dit is de status van ' moratorium '. De status van ‘ Achieved Identity ’ impliceert dat de AIOS zijn uiteindelijke professionele identiteit gevormd heeft naar de vele ervaringen die hij heeft opgedaan. Hij is er inmiddels achter waar zijn sterke en zwakke kanten liggen en heeft dat vertaald naar een eigen professionele stijl. Het kan gebeuren dat de AIOS te vroeg kiest voor een specifieke behandelmethode zonder de andere te hebben ervaren, of al bij voorbaat zich gaat richten op een subspecialisme van het vak. Dit kan te maken hebben met de angst andere methoden niet voldoende te beheersen of angst voor het onbekende. Ook kan het gebeuren dat de AIOS een dermate enthousiasmerende ervaring opdoet met een rolmodel of behandeling dat hij voortijdig besluit dat ‘dit bij hem past’. Op deze manier komt de AIOS rechtsom in een eindfase die we foreclosure noemen. De kans bestaat dat deze rechtsom-AIOS later in de opleiding of als psychiater alsnog in een ‘professionele identiteitscrisis’ terechtkomt en gedwongen wordt zijn keuzes bij te stellen. Ook hier zou je kunnen spreken van meer dan 1 eindstadium, nl. ‘foreclosure’ en de ‘achieved identity’.
- Ik kom tot de volgende conclusies: De opleiding tot psychiater is een dynamisch proces dat verschillende fases kent en op verschillende manieren ertoe leidt dat de AIOS op eigen benen leert staan. Ik denk dat de fasespecifieke moeilijkheden die de AIOS tijdens de opleiding tegenkomt niet alleen vervelend/storend zijn, maar ook een voorwaarde voor het maken van keuzes die uiteindelijk leiden tot een groei als professional. Ik denk ook dat de supervisie met name door zijn lange duur, afwezigheid van hiërarchie en de aandacht voor de AIOS als persoon de belangrijkste plek is om te reflecteren op dit proces. De supervisie kan daarin ook steunend zijn en heeft in die zin een functie in het voorkomen van burnout. Een andere belangrijke bron van steun vormen de collega-AIOS, onder meer via intervisie.
- Ik zou dan ook willen aanbevelen om tijdens de supervisie de AIOS te laten reflecteren op zijn eigen rol, maar ook de andere spelers in dit veld niet uit het oog te verliezen. Het kan handzaam zijn om hierbij gebruik te maken van het eerder besproken model van identiteitsvorming. Vanuit de opleiding zou de AIOS-groep doelmatiger kunnen worden ingezet dan tot nu toe het geval is. Een van de manieren is het vroegtijdig vormen van kleine intervisiegroepen van jaargenoten. Niet alle opleidingen hebben dit op dezelfde manier geregeld.
- Tot slot wil ik mijn supervisor en referent bedanken voor hún steun en ú voor uw aandacht.