Successfully reported this slideshow.
Your SlideShare is downloading. ×

10. ASS en persoonlijkheid(sstoornissen) 2020 - 2022.pdf

Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Ad
Loading in …3
×

Check these out next

1 of 82 Ad

More Related Content

Advertisement

10. ASS en persoonlijkheid(sstoornissen) 2020 - 2022.pdf

  1. 1. Workshop differentiaaldiagnostiek GZ opleiding, Blok ontwikkelingsstoornissen 2020-2022 Birgit de Cnodder Klinisch psycholoog / psychotherapeut Psychodynamisch psychotherapeut & Systeemtherapeut Autismespectrumstoornis of persoonlijkheidsstoornis? Of is het én – én?
  2. 2. Auteursrechten / naamsvermelding Tenzij anders vermeld is alles in dit werk gelicenseerd onder een Creative Commons Naamsvermelding 4.0 Internationaal - licentie. Wanneer je gebruik wilt maken van dit werk, moet je gepaste credits geven, een link voorzien naar de licentie en kenbaar maken welke veranderingen je hebt aangebracht. Dat moet je doen op een wijze die niet suggereert dat de licentiehouder jou of je veranderingen per definitie onderschrijft. Hanteer voor dit werk de volgende methode van naamsvermelding: B. de Cnodder, Autismesperctrumstoornis of persoonlijkheidstoorni? Of is het én-én? (2021), CC-BY 4.0 gelicenseerd. Except where otherwise noted, this work is licensed under a Creative Commons BY 4.0 International Licence. You must give appropriate credit, provide a link to the license, and indicate if changes were made. You may do so in any reasonable manner, but not in any way that suggests the licensor endorses you or your use. De volledige licentie-tekst is te lezen op / read complete licence text on https://creativecommons.nl/4-0-licenties/ https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ In de loop van mijn carrière tot nu toe heb ik van velen mogen leren. Deze mensen wil ik recht doen in de bijdrage die zij aan mijn kennis en kunde hebben geleverd. Ik heb getracht om zo zorgvuldig mogelijk aan bronvermelding te doen. Mocht iemand desondanks vinden dat ik hem of haar tekort heb gedaan in genoemde vermelding, nodig ik diegene uit om contact met mij op te nemen en dat bespreekbaar te maken.
  3. 3. Stelling 1 Bij comorbide persoonlijkheidsproblematiek moet je naast ASS altijd een DSM5 classificatie stellen Stelling 2 ASS en een persoonlijkheidsstoornis gaan nooit samen; de lastigheden in het contact zijn bij ASS altijd aan de ASS te wijten.
  4. 4. Programma •Classificatie •Structurele diagnostiek •Casuïstiek
  5. 5. Vragen die de workshop beoogt te beantwoorden • Hoe vul ik dan de classificatie in? Want dat mag toch niet, een persoonlijkheidsstoornis stellen bij iemand met autisme? Of toch wel? • Moet ik voor gedegen diagnostiek niet sowieso ook de persoonlijkheid beschrijven? En wanneer mag ik dat duiden als een aparte stoornis? • Welke diagnostische taal kan ik dan gebruiken om te beschrijven wat ik observeer in het contact met mijn patiënt?
  6. 6. Vraag vooraf: Welke andere diagnoses krijgen patiënten met ASS vaak? • Als meer externaliserend, veel regulatieproblematiek en meltdowns BPS of NPS • Als meer internaliserend AfhPS, VermijPS • Als veel rituelen en / of erg rigide OCPS (let op: verschillend van OCD) • Als ‘vreemd’ SchizoïdePS en SchizotypischPS
  7. 7. Definitie persoonlijkheidsstoornis • Definitie persoonlijkheidsstoornis: • Duurzame, onaangepaste patronen van denken, voelen en handelen • die zich manifesteren op een breed terrein van situaties • leidend tot beperkingen in het functioneren en in de relaties met anderen →DAT SCHIET NIET OP OM EEN ONDERSCHEID MET ASS TE MAKEN! →Meeste volwassenen met een ASS voldoen aan de criteria van 1 of meer persoonlijkheidsstoornissen; grote overeenkomst.
  8. 8. Persoonlijkheidsstoornis of ASS? Een paar algemene vuistregels. ASS PS overeenkomsten Breed terrein van (psychische) beperkingen Chronisch beloop verschillen In aanleg aanwezig; vanaf geboorte aanwezig In ontwikkeling (trauma, hechting, opvoeding..); meestal goed zichtbaar vanaf puberteit; soms eerdere tekenen Contact in aanleg gestoord (beperkt, tekort, onvermogen) (en verder verstoord in ontwikkeling??) Contact in ontwikkeling verstoord geraakt Beloop: leren omgaan met beperking/vaardigheden aanleren Beloop: verwerken/op gang brengen van gestagneerde ontwikkeling
  9. 9. Voor het stellen van de classificatie / DSM 5 • Eerdere classificaties? • Kan je snappen waarom die gesteld zijn? • Wat is niet beschreven of uitgevraagd? • Wat zie je nu? → let op: binnen welke context komt pt binnen? Bv. Als ASS afdeling • Aanwijzingen voor ASS? Eerst classificatie uitzoeken. • Wat past er niet bij ASS als die tegelijk wel is vastgesteld? Hoe kan je dat verklaren? → Comorbiditeit DSM 5? • Geen ASS: hoe kan je gedrag lijkend op ASS dan wel begrijpen? →Differentiaaldiagnose DSM 5?
  10. 10. Differentiaaldiagnostiek in de DSM 5 Diagnose persoonlijkheidsstoornis en ASS: Is het óf - óf? Kan het én - én zijn?
  11. 11. Met dank aan Richard de Vuijk voor het beschikbaar stellen van de powerpoint ‘AUTISME krijgt kleur - PERSOONLIJKHEID in autismespectrum’. Het gedeelte over de DSM 5 classificatie van deze PP is hier op gebaseerd.
  12. 12. ASS en persoonlijkheidspathologie: Review en meta-analyse (Vuijk et al., 2018a) • Hoogste prevalenties PS bij volwassenen met ASS: • Obsessieve-compulsieve PS (31%) • Schizoïde PS (24%) • Vermijdende PS (23%) • Paranoïde PS (20%) • Schizotypische PS (14%) • De prevalentiecijfers ondersteunen niet het DSM-criterium van uitsluiten van ASS bij SPS en STPS. • Auteurs stellen voor om bij ASS alle PS als mogelijk comorbide te classificeren.
  13. 13. Schizoïde persoonlijkheidsstoornis • DSM stelt dat deze stoornis niet kan samengaan met ASS • Tekort in sociale interactie alleen met leeftijdgenoten, niet met ouders • Geen behoefte aan contact terwijl bij ASS er wel behoefte is aan contact maar minder kans van slagen deze te vervullen door onvermogen • Meer complexe interessepatronen • Minder stereotiep gedrag • Communicatie minder ernstig en vooral subtieler verstoord • Geen afwijkingen verbeeldingsspel maar soms wel ongewone verbeelding/fantasie Bron: Vuijk, R. (2018b); Vermeulen, (2004); Bartels e.a., (2012); Michiels et al., (2016)
  14. 14. Schizotypische persoonlijkheidsstoornis • DSM stelt dat deze stoornis niet kan samengaan met ASS • Meer emotionele wederkerigheid • Geen stereotiep gedrag • Minder ernstig tekort sociale interactie • Ontstaan op latere leeftijd • Uitsluitsel onderscheid met ASS ontbreekt • Overlap in negatieve symptomen en problemen in sociale cognitie bij een significant verschil op hersenactiviteit (de sociale gebieden): Idee van oppervlakkig gelijke condities met te onderscheiden onderliggende mechanismen Bron: Vuijk, R. (2018b); Vermeulen, (2004); zie Bartels e.a., (2012); Stanfield e.a. (2017)
  15. 15. Paranoïde persoonlijkheidsstoornis • Comorbiditeit kan volgens de DSM • Paranoïde trekken of kenmerken: voortvloeiend uit ASS-gekleurde waarneming of onafhankelijk van ASS? Auteurs: Bij ASS beperkingen in theory-of-mind → verkeerd inschatten van bedoelingen van de ander. ASS gaat daardoor vaak gepaard met een zeker wantrouwen en achterdocht. Let op: de TOM is ook bij een PS partieel gemankeerd! Discutabel criterium omdat de realiteitstoetsing ook bij een PPS zonder ASS in meerdere of mindere mate verstoord is. Bron: Vuijk, R. (2018b); Bartels, (2008); Bartels e.a. (2008); Arntz & Bögels, (2000)
  16. 16. Antisociale persoonlijkheidsstoornis • Comorbiditeit kan volgens de DSM • Gebrek aan achting voor de rechten van anderen en de schending daarvan; dat door hebben maar er onverschillig voor zijn; gebrekkige gewetensontwikkeling. • Vaak voorgeschiedenis van traumatisering, geweld, geen discipline, chaos, opvoeders egocentrisch, gedragsstoornissen etc. • Psychopathie kan comorbide naast ASS voorkomen; daar aan denken bij langdurig antisociaal gedrag bij iemand met ASS • Meer iets hulpeloos-profiterend van de ander bij ASS dan gewetenloos profiteren/manipuleren • Bij ASS beperkte empathie/theory-of-mind. Bij psychopathie schijnempathie ten dienste van de manipulatie & zelfs hypermentaliseren (en dus manipuleren etc.) Onverschilligheid voorop; kan gemaskeerd zijn!! • Bij ASS eerder (doorzichtig) saboteren (rechtstreeks beïnvloeden gedrag van de ander) dan manipuleren, chanteren, bedriegen (vergt TOM-vaardigheden) Bron: Vuijk, R. (2018b); Arntz & Bögels, (2000; Bartels, (2008); Bartels e.a. (2008); Delfos, (2010)
  17. 17. Borderline persoonlijkheidsstoornis • Betracht grote terughoudendheid om comorbide te diagnosticeren • Instabiliteit in intermenselijke relaties, zelfbeeld, affecten en impulsiviteit → niet exclusief voor BPS • BPS heeft ook sterke neiging tot systematiseren: compensatie voor emotionele instabiliteit. • Lijkt qua uitingsvorm op ‘active-but-odd’ • In diagnostiek voorgeschiedenis van groot belang: Hypothetische omgevingsetiologie: traumatisering, misbruik, verwerping, verlating • Bij BPS: • Geen ASS kenmerken in kindertijd • Minder moeite met praktische veranderingen en geen starre routines/rituelen • In relatieve rust: Minder problemen in non-verbale communicatie, beter aanvoelen, daardoor kunnen manipuleren, wederkerig contact is mogelijk en vaak minder sensorische gevoeligheden Bron: Vuijk, R. (2018b); Arntz & Bögels, (2000); Bartels e.a. (2008); Dudas e.a. (2017)
  18. 18. Narcistische persoonlijkheidsstoornis • Comorbiditeit kan volgens de DSM • Grootheidsgevoelens, behoefte aan bewondering, gebrek aan empathie. Alleen ‘blaaskaaknarcist’. • Bij NPS eerder egoïsme en (schijnbaar) superioriteitsgevoel. Bij ASS eerder egocentrisme. • Onderscheid op nonverbale communicatie en sociale intuïtie. • Narcistische trekken bij ASS: • Sterk beperkte blik op de wereld wekt zelfgerichte en zelfgenoegzame indruk • Iemand met ASS vindt zichzelf begrijpelijk functioneren en anderen onbegrijpelijk en dom • Opgeblazen zelfgevoel bij ASS mogelijk als bescherming na krenkende ervaringen n.a.v. reacties van de omgeving op (het ASS) gedrag? Bron: Vuijk, R. (2018b); Arntz & Bögels, (2000); Bartels, (2008)
  19. 19. Histrionische persoonlijkheidsstoornis • Comorbiditeit kan volgens de DSM • Opvallend, kleurrijk, uitbundig, gevoel voor drama, verleidelijk, aandacht zoekend. • Mogelijk bepaalde overlap met ‘active-but-odd’; kan theatraal overkomen. • Auteurs vinden het niet goed denkbaar bij ASS; mogelijk wel bij een aantal vrouwen met ASS, ASS met genderproblematiek?? Bron: Vuijk, R. (2018b); Bartels e.a. (2008)
  20. 20. Vermijdende persoonlijkheidsstoornis • Geremdheid in gezelschap, gevoel van tekortschieten, overgevoelig voor negatief oordeel • Bij VPS angst in contact, • bij ASS onvermogen in contact. Bron: Vuijk, R. (2018b); Vermeulen, (2004); Bartels e.a. (2008); Michiels et al., (2016)
  21. 21. Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis • Comorbiditeit kan volgens de DSM • Buitensporige behoefte aan verzorging, onderworpen en vastklampend gedrag, angst in de steek gelaten te worden. • Veel mensen met ASS afhankelijk van de ander door onvermogen en beperkingen in executief functioneren en sociale naïviteit. • Bij APS afhankelijkheid vooral op basis van angst/emoties. Bij ASS afhankelijkheid vooral op basis van onvermogen. Bron: Vuijk, R. (2018b)
  22. 22. Dwangmatige persoonlijkheidsstoornis dwangstoornis • Comorbiditeit kan volgens de DSM • Dwang vooral ego-dystoon en er is inzicht in het onrealistische; bij ASS en OCPD ego- syntoon • Doelgericht en intentioneel • Voorgeschiedenis bij OCPS: normaal contact, interesses en vaardigheden • Bij ASS concreter, meer stereotiep, minder uitgewerkt, gedachten minder met besmetting en seksualiteit, meer motorisch repetitief gedrag, meer repetitief vragen, ordenen, verzamelen • In Zweedse studie 20% van patiënten met OCD als subgroep met ASS en veel persoonlijkheidspathologie Bron: Vuijk, R. (2018b); Bejerot e.a., (2001); Horwitz, (2008); (Vermeulen, 2004; zie ook Michiels et al., 2016)
  23. 23. https://www.anneliesspek.nl/whitepapers/ Voor verdere beschrijving van het verschil tussen en de overlap met een aantal (persoonlijkheids-) stoornissen en ASS
  24. 24. Belangrijkste probleem met classificaties? Voornamelijk berustend op gedragskenmerken die vaak niet exclusief zijn voor de beschreven aandoening.
  25. 25. Conclusie m.b.t. tot een classificatie bij comorbiditeit? • Zet het alleen in de classificatie als het uitgesproken aanwezig is. • Het is maar een classificatie! Wees kritisch op de waarde daarvan! • https://www.brainwash.nl/bijdrage/pyschiater-jim-van-os-laten-we- de-patient-eindelijk-weer-centraal-stellen • S. Vanheule (2015). Psychodiagnostiek anders bekeken: kritieken op de DSM. Lannoo
  26. 26. Wat dan wel? Van descriptieve diagnostiek en DSM 5 classificatie naar structurele diagnostiek: onderliggende persoonlijkheidsstructuur en de dynamiek van waaruit het gedrag verklaard kan worden. Maak gebruik van de ruimte voor een ‘beschrijvende diagnose’ in kwalitatieve termen gebruik makend van een ontwikkelingsperspectief en hypothesen over de dragende factoren voor de symptomen naast de classificatie.
  27. 27. Belang van de structurele diagnose? • De functie van een diagnose is het helder krijgen van: • mogelijkheden • kwetsbaarheden & beperkingen zodat daar in de behandeling op gefocust kan worden en rekening mee gehouden kan worden • In een structurele diagnose kan je meer kwijt over de dynamiek; dat is nuttig omdat je daar meer mee te maken hebt tijdens de behandeling dan het gedrag op zich!
  28. 28. Structurele diagnostiek bij ASS. Hoe dat zo? Heeft niet elk mens met autisme ook een persoonlijkheid, al dan niet gestoord?
  29. 29. Ontwikkeling van persoonlijkheid; een interpersoonlijk gebeuren vanaf het prille begin; illustratie • Beatrice Beebe: infantonderzoek naar microcommunicatie • Connie Kasari: Joint Attention, Play & Engagement Regulation • Engagement in de relatie is nodig voor de ontwikkeling van vaardigheden!
  30. 30. Ontwikkeling van persoonlijkheid; een interpersoonlijk gebeuren: oefening Stel dat: • de baby oogcontact lastig vindt EN • de eerste verzorger belast is en bv. veel bevestiging van het kind nodig heeft Hoe denk je dat dit de ontwikkeling van het kind zou kunnen beïnvloeden, welk effect heeft het bv. op het beeld dat ontwikkeld wordt over zichzelf en anderen en hoe dat over en weer werkt?
  31. 31. Ontwikkeling van persoonlijkheid; een interpersoonlijk gebeuren • Iedereen ontwikkelt een persoonlijkheid door samenspel van • Aanleg • Omgevingsfactoren • Mensen met ASS zijn kwetsbaar voor ‘scheefgroei’ in de persoonlijkheid omdat ze in aanleg een aantal dingen niet zo goed kunnen die je nodig hebt om je te verhouden tot anderen; bv. anderen mobiliseren en ze begrijpen. • De meeste volwassenen met een ASS voldoen aan de criteria van 1 of meer persoonlijkheidsstoornissen; er is grote overeenkomst, maar de oorzaak is anders → Van gedrag naar onderliggende persoonlijkheidsstructuur en dynamiek
  32. 32. Ontwikkeling van persoonlijkheid; een interpersoonlijk gebeuren, ook bij ASS • Bij mensen met ASS komt boven op alles wat in de finetuning kan mislopen (te veel, te weinig etc.) ook nog de aangeboren beperkingen. Bv: in het vermogen om oogcontact te verdragen, tactiliteit als geruststellend te ervaren etc. Dat beperkt zowel het kunnen geven van gemarkeerde spiegeling aan de kant van de verzorger als het effect ervan aan de kant van het kind, en dus diens leerproces t.a.v. van bv. • ‘lezen’ en ‘aanvoelen’ van de ander • Herkennen en begrijpen van eigen gevoelens (alexithymie bv.)
  33. 33. De rol van vroegkinderlijk trauma en stapeling microtrauma’s Bron: MBT Nederland ‘stapeling microtrauma’s’ toegevoegd Spectrum van interpersoonlijke betrokkenheid bij trauma Risico bij ASS
  34. 34. Onderscheid trauma en verwaarlozing • Trauma: Is het meemaken van een ervaring buiten de gebruikelijke normen en verwachtingen. • Verwaarlozing / tekort (neglect): Is het niet meemaken van een ervaring die nodig is om een bepaalde ontwikkeling op gang te brengen of te houden. Bron: Tony Bloemendaal
  35. 35. Het getraumatiseerde brein heeft: • Niet de benodigde voorspelbare patronen in de omgeving om te ontwikkelen • Een gesensitiseerd stress-respons systeem • Onvoldoende zelfregulatie • En daardoor: • onvoldoende interactionele mogelijkheden • onvoldoende cognitieve mogelijkheden Bron: Tony Bloemendaal
  36. 36. Het verwaarloosde brein heeft: • Onvoldoende stimuli gekregen om bepaalde ontwikkelingen op gang te brengen of houden. • En daardoor: • Moeite met meer complexe (sociale) situaties. • Te weinig vaardigheden om te kunnen omgaan met emotionele en sociale uitdagingen. Bron: Tony Bloemendaal
  37. 37. LET OP • Bij mensen met ASS gaat het vaak om ONWILLEKEURIGE verwaarlozing en / of mishandeling • Kijk uit voor ‘parent blaming’!!!!!!
  38. 38. Ontwikkeling van persoonlijkheid; een interpersoonlijk gebeuren, ook bij ASS • Dus: iemands geschiedenis is wel degelijk belangrijk in al zijn aspecten. Krijg niet alleen een beeld van hoe iemand als kind functioneerde maar ook over hoe het gezin functioneerde, hoe de schoolcarrière en contact met peers was etc. en hoe de relaties gekleurd waren op die verschillende gebieden • Die kennis verzamel je bij volwassenen altijd noodgedwongen in retrospectief; het gaat daarbij niet om de feiten aan sich maar over hoe ze gerepresenteerd worden. Die manier van representeren wordt beïnvloed door zowel de ASS als de hechting.
  39. 39. Conclusie • De aanwezigheid van ASS beïnvloed onvermijdelijk de hechting en de persoonlijkheidsontwikkeling • Het is nuttig om naar persoonlijkheidsstructuur van een patiënt met ASS te kijken om tijdens de behandeling rekening te kunnen houden met diens kwetsbaarheden en de sterke kanten in te zetten.
  40. 40. Welk model hanteer je dan? • Elk model dat je toelaat om • te beschrijven wat je observeert aan interactie • op basis van je ervaring in het contact en de ontwikkelingsgeschiedenis hypothesen te formuleren over de ontstaansgeschiedenis daarvan • te formuleren waar de vermoedde kwetsbaarheden liggen en waar je groeikansen vermoedt • … • Bijvoorbeeld via: • De structurele diagnostiek (Kernbergmodel) • Elk model dat ten grondslag ligt aan een behandelmethode gericht op de behandeling van persoonlijkheidsstoornissen (MBT, Schema, DGT en TFP) • De experimentele sectie van de DSM 5: een handige leidraad om mee te beginnen
  41. 41. Wat was het nog maar weer, diagnostiek in termen van persoonlijkheidsstructuur?
  42. 42. Structureel model
  43. 43. Structurele kenmerken van de persoonlijkheid zijn gerelateerd aan differentiatie in ‘rijpheid’ Bron: Kernberg STRUCTURELE CRITERIA Identiteits-integratie Kwaliteit Afweer Realiteits-toetsing Neurotisch: conflict Stabiele integratie Overwegend convergerend Intact Borderline: defect Gemankeerd Overwegend divergerend Gebrekkig onder druk Psychotisch: defect Diffuus Divergerend Niet intact
  44. 44. 44 defect conflict Kwetsbaarheid objectconstantie Hoog (emot instabiel) Psychotische organisatie Low level borderline organisatie High level borderline organisatie BPO Kernberg Laag (controle, inhibitie) Primair narcisme ‘Onrijpe’ persoonlijkheid Neurotische organisatie vroeg laat conflictpathologie Ontwikkelings- pathologie Eerder gepreoccupeerd gehecht Eerder vermijdend gehecht Bron: Eurelings-Bontekoe & Snellen (2016)
  45. 45. Heb aandacht voor: • Balans tussen Werk – Liefde en seks - sociaal leven en creativiteit • Gehechtheid; evenwicht tussen autonomie en verbondenheid: het vermogen om alleen te zijn en bij iemand te zijn • Flexibiliteit in afweer vs rigidificatie • Ego sterkte / reslience • Gevoel van self agency • Draaglast / draagkracht verhouding • Objectconstantie en geïntegreerde identiteit • Realistisch zelfbeeld • Vermogen om te rouwen en te accepteren • Inzicht; klachten egosyntoon / dystoon • Reflectief functioneren / ToM • Angsttolerantie en soort angst • Frustratietolerantie • Gerichtheid van de agressie • Moreel besef / gewetensontwikkeling / aard van de schaamte McWilliams (2020); Yeomans e.a. (2015)
  46. 46. Experimentele sectie van de DSM 5 biedt een handige opstap.
  47. 47. ALTERNATIEF DSM 5 MODEL (sectie III) Zelf Interpersoonlijk functioneren Identiteit Empathie Eigen unieke zelf ervaren, duidelijk begrensd zijn van de ander Begrip en waardering voor andermans ervaringen en drijfveren Eigenwaarde is stabiel met gepaste zelfwaardering Vermogen om uiteenlopende gezichtspunten te tolereren Vermogen om een palet aan emoties te ervaren en te reguleren Inzicht in het effect van het eigen gedrag op anderen Zelfsturing Intimiteit Nastreven van samenhangende en betekenisvolle doelen op korte en langere termijn Diepe en duurzame positieve verbondenheid met anderen Het gebruik van constructieve persoonlijke maatstaven voor gedrag Wens en vermogen tot nabijheid Vermogen tot productieve zelfreflectie Wederkerigheid en respectvol interpersoonlijk gedrag
  48. 48. DSM-5 persoonlijkheidstrekken: domeinen en facetten Vijf domeinen: 25 persoonlijkheidstrekken*, ** Negatieve affectiviteit (versus Emotionele stabiliteit) Emotionele labiliteit, ongerustheid, separatieangst, submissiviteit, vijandigheid, perseveratie, depressiviteit, achterdocht, (ontbreken van) ingeperkte affectiviteit Afstandelijkheid (versus Extraversie) Sociale teruggetrokkenheid, vermijding van intimiteit, anhedonie, depressiviteit, ingeperkte affectiviteit, achterdocht Antagonisme (versus Vriendelijkheid) Manipulatief gedrag, onbetrouwbaarheid, grandiositeit, aandacht zoeken, vijandigheid Ongeremdheid (versus Consciëntieusheid) Onverantwoord gedrag, impulsiviteit, afleidbaarheid, riskant gedrag, (ontbreken van) rigide perfectionisme Psychoticisme (versus Luciditeit) Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele disregulatie * Per trait dimensionele score 0, 1, 2 of 3 ** Een aantal facetten maakt deel uit van meerdere domeinen
  49. 49. Waarop moet je nou letten? Wat diagnostische ASS dingetjes op een rij.
  50. 50. Een paar aandachtspunten bij je ontwikkelingsanamnese • Op wat voor manier vertellen ouders / referenten over patiënt? • Hoe goed hebben ouders eigenlijk geobserveerd? Zelf ASS? Andere reden beperkte attunement? LET OP: er bestaat zoiets als reciproke inattunement / ‘double empathy problem’ • Kwaliteit van de relaties in het gezin? • Afwezigheid van symbolisch spel: depressie geweest bij het kind?
  51. 51. Een paar algemene aandachtspunten bij je eigen contact met patiënt • Wat is je eerste indruk? • Wat roept patiënt bij je op (overdracht - tegenoverdracht!). Van wie is dat? (!!Leertherapie!!) Wie of wat wordt er van jou gemaakt? • Is er sprake van contactgroei? Hoe dan? • Wat ervaar je zelf als je ‘ostentive cues’ gebruikt? (oogcontact, naam etc.) Wordt het niet begrepen of wordt het niet verdragen? • Non verbale uitwisseling? • ‘Rare’ interpretaties? • Aanvoelen of beredeneren?
  52. 52. Prikkelgevoeligheid • Is die ‘diffuus’ en onder druk van interpersoonlijke spanning? Eerder PS • Is die gericht, vaak bepaalde en onderscheiden zintuigen, ook toename bij interpersoonlijke stress? Denk aan ASS; andere ‘baseline’ dan PS • Trauma? • Is het er altijd of is het er soms? • Draagt de gevoeligheid bij tot de spanning of is de gevoeligheid er onder spanning?
  53. 53. Kinderlijk Regressief gedrag of sociaal emotioneel gewoon jong?
  54. 54. Wantrouwen • Psychose en verstoorde waarneming? • Vanuit extreem negatieve ervaringen, microtrauma? • Vanuit ervaring door beperkt begrip in een context die niet per se dramatisch negatief was?
  55. 55. Behoefte aan voorspelbaarheid • Hoog angstniveau? • Trauma? • ASS? • Mengbeeld?
  56. 56. Vermijding • Uit angst voor afkeuring ed.? • Zelfbescherming vanwege prikkelgevoeligheid?
  57. 57. 'Leegte’ • Alexithymie? Hoe geef je vorm aan bv. behoeften etc. als je innerlijk kompas mist? • Innerlijke ‘leegte’ a.g.v. verwaarlozing? En welke dan?
  58. 58. TOM beperkt of afwijkend • Slecht ‘lezen’ van de ander maar waarom dan? • Uit wantrouwen en overschatting van de negativiteit van de ander vanuit eerdere ervaringen (en breinbeperking, ook bij niet ASS!!)? • Onvermogen om faciale expressie te lezen? • Onvermogen + ervaringen? • Te weinig verbeeldingskracht / voorstellingsvermogen?
  59. 59. Rigiditeit • Angst? • Lastig schakelen? • Eigengereidheid als afweer? Waarvan dan? Onderliggende kwetsbaarheid?
  60. 60. Executief zwak • Permanente stress? • In aanleg beperkt?
  61. 61. Emotionele ontregeling • Overprikkeling? • Verlatingsangst? • Krenking?
  62. 62. Separatie – individuatie niet leeftijdsadequaat • Systemische problematiek? • Gezonde afhankelijkheid passend bij de aanwezige beperking?
  63. 63. Objectconstantie • = het bij je kunnen houden van een betekenisvolle ander als die niet fysiek aanwezig is. • Geheugenproblemen? • Verbeeldingsproblemen? • Moeite met de tijd? • Te weinig ruimte voor de ander als betekenisvolle, separaat bestaand individu met eigen gedachten, gevoelens etc.?
  64. 64. Identiteit diffuus • Vanuit aanpassing niet je eigen ding doen? • Alexithymie met te weinig gevoel van self agency? Gevoel dat je je eigen leven niet bepaalt? • Verwarring met vermijding uit angst?
  65. 65. Nog een bijzonderheid: de verschillende gezichten van narcisme
  66. 66. Narcisme buiten de DSM ‘Narcisme is een principieel afwijzen van het samen zijn met een ander in veilige, wederkerige uitwisseling die verinnerlijkt wordt en van daaruit groei toe laat’. Frans Schalkwijk
  67. 67. Narcisme buiten de DSM • Primair een probleem met: • Zelfgevoel: Gaat gepaard met een laag zelfbeeld (!!) De ander is nodig om het zelfgevoel wat hoog te houden. Bij ASS vaak: ‘miskend genie idee (ideaal ik erg afwijkend van reëel ik) → begaafd maar beperkt en daar beschaamd over zijn! • Emotieregulatie: hangt samen met zelfgevoel; Stemming kiept eerder om dan dat ie schommelt en de aanleiding is vaak contact met negatieve kant van het zelfbeeld. Schaamte is een belangrijke emotie • Interpersoonlijke relaties: de ander en diens bewondering nodig hebben om het zelfgevoel wat te stutten en die –niet zo benoemde- afhankelijkheid tegelijk juist ergerlijk vinden. Het gaat niet om de ander, ook als dat wel zo lijkt op het eerste gezicht. • Kan openlijk (‘blaaskaak narcist’) maar ook bedekt zijn (‘Florence Nightingale’; de grootheidsfantasie is verborgen) • Kan samen gaan met antisociaal gedrag • Hangt nauw samen met • vermijdende gehechtheid → vertrouwt alleen op zz (vanuit te weinig attunement & behoeften die niet opgemerkt) • Of omkering: Vanuit gepreoccupeerde hechting de ander klem zetten met ‘zorg’ • Vaak gedesorganiseerde hechting (afwisseling beide) of dismissive
  68. 68. Narcisme buiten de DSM (2) • Veel ‘me’, weinig ‘I’ → schaamtegevoelig • Verschil schuld – schaamte • Schuld: dan moet de ander ‘bestaan’ als een afzonderlijk iemand met eigen gevoelens, beleving etc. De anders is een object (dat eventueel kapot kan en waarvoor je zorg moet dragen opdat het je kan blijven dienen), geen subject (dat pijn kan hebben) • Schaamte: de ander is nodig maar niet als ‘zichzelf’. Er wordt gestreefd naar omnipotente controle die nodig is omdat die ander ingezet moet kunnen worden (om het zelfgevoel te ondersteunen) • Geen jalousie (= willen hebben wat een ander ook heeft) maar nijd (= wat je niet kan hebben, moet kapot)
  69. 69. Empathie • Sprake van tekort aan affectieve empathie / verstoord aanvoelen (ASS) of eerder verstoorde cognitieve empathie ((A)PS)? • Wat is de reactie op het protest van de ander na onvoldoende empathie? • Bij ASS vaak verwarring en schaamte; ingewikkeld is dat dat soms overdekt is door onverschilligheid of boosheid • Vraag door! Vaak is er wel de wens om het te kunnen bij mensen met ASS LET OP: van daaruit soms de neiging tot overaanpasssing; mensen met ASS hebben missen het vermogen om uit te maken wanneer aanpassing nodig is en wanneer opkomen voor jezelf wel op z’n plek is. Het verschil met een PS is dat ze de ‘cues’ van buitenaf missen i.t.t. mensen met een PS die de aanpassen uit angst voor conflict Bij beiden angst voor afwijzing maar ASS combineert dat met angst om niet geaccepteerd te worden in het afwijkend zijn (zelfbeeld!).
  70. 70. Geweten • Antisociaal gedrag bij ASS kan voortkomen uit gebrek aan verbeelding → iets moet uitgevoerd worden én het ontbreekt aan ontbreekt aan inzicht in gevolgen van gedrag voor bv. het slachtoffer. • Overlap met APS: omdat interpersoonlijke relaties zeer vaak belast worden door gedrag van pt maar dat een andere grond heeft dan gewetenloosheid an sich (vanuit onverschilligheid voor het leed van de ander) • Seksuele grensoverschrijdingen bij mensen met ASS vaak vanuit lage sociaal emotionele leeftijd; contact met het kind bv voelt als contact met ‘leeftijdgenoot’. • Geweten bij mensen met ASS soms juist super streng; daardoor veel remming en extreem principieel.
  71. 71. Samengevat: De kracht van de beschrijvende diagnose • Beschrijf wat je ‘observeert’ • Kader dat in wat je hoort over de geschiedenis • Vorm een beeld van de relationele leergeschiedenis. • Stel de vraag: wie is het die deze klachten en deze beperkingen heeft op dit moment in deze context? • In welke persoonlijkheidsstructuur is dit ingebed? Welke mogelijkheden en kwetsbaarheden zijn er?
  72. 72. Dat kost wel veel tijd, dat allemaal uitzoeken zeg! Klopt
  73. 73. Algemene conclusie En – en kan, maar als er óók sprake is van ASS, wees dan terughoudend met een classificatie. Maak een uitgebreide beschrijvende diagnose met nadruk op de persoonlijkheidsstructuur.
  74. 74. Voorbeelden van een beschrijvende diagnose
  75. 75. Casuïstiek deelnemers
  76. 76. Evaluatie Heb je in deze workshop handvaten aangereikt gekregen om een antwoord te formuleren op vragen die rijzen als ASS en een persoonlijkheidsstoornis toch (lijken) samen (te) gaan?
  77. 77. Dank voor jullie aandacht • b.cnodder@lentis.nl • info@praktijkdecnodder.nl
  78. 78. Literatuur • Andrea, H & Verheul, R. (2017). Categoriale classificatie, epidemiologie en comorbiditeit. In E.H.M. Eurelings-Bontekoe, R. Verheule & W.M. Snellen (red.), Handboek persoonlijkheidspathologie (pp. 89-118), derde herziene druk. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. • Arntz, A., & Bögels, S. (2000). Schemagerichte cognitieve therapie voor persoonlijkheidsstoornissen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. • Bartels, A. (2008). Autistische stoornissen. In B.A. Blansjaar, M.M. Beukers & W.F. van Kordelaar (red.), Stoornis en delict, (pp. 91-106). Utrecht: de Tijdstroom. • Bartels, A., e.a. (2008). Overzicht differentiaaldiagnostische overwegingen en mogelijke (‘toegestane’) comorbiditeiten naast ASS. Dr. Leo Kannerhuis & Werkgroep CASS18+
  79. 79. • Bartels, A.A.J., Verbeeck, W.J.C., & Horwitz, E.H. (2012). Differentiële diagnostiek en comorbiditeit bij ASS. In C. Kan, W. Verbeeck & A. Bartels, Diagnostiek van autismespectrumstoornissen bij volwassenen. Een multidisciplinaire benadering (pp. 79- 104). Amsterdam: Hogrefe • Bejerot, S. e.a. (2001). Autistic traits in obsessive-compulsive disorder. Nordic Journal of Psychiatry, 55, 169-176. • Bloemendaal, T. (2019). Neurosequential Model & Traumasensitief werken. Powerpoint via file:///C:/Users/Birgit/AppData/Local/Temp/WS2%20Tony%20Bloemendaal.pdf • Delfos, M.F. (2010). Een vreemde wereld. Amsterdam: Uitgeverij SWP.
  80. 80. • Dudas, R.B., Lovejoy, C., Cassidy, S., Allison, C., Smith, P., & Baron-Cohen, S. (2017). The overlap between autistic spectrum conditions and borderline personality disorder. PLOS One, 12(9): e0184447. • Eurelings-Bontekoe, E.H.M. & Snellen, W.M. (2016). Dynamische persoonlijkheidsdiagnostiek. Pearson. • McWilliams, N. (2020). Psychoanalytic Diagnosis. Understanding Personality Structure in the Clinical Process. Guilford Publications • Michiels, K., Geit, N. van, & Schotte, C. (2016). Onderzoek naar de relatie tussen persoonlijkheidsstoornissen en autismespectrumstoornissen. Tijdschrift Klinische Psychologie, 46(1), 53-65.
  81. 81. • Schalkwijk, F. (2018). Narcisme. Amsterdam University Press • Spek, A. (2020) whitepapers: https://www.anneliesspek.nl/whitepapers/ • Stanfield, A.C., Philip, R.C.M., Whalley, H., Romaniuk, L., Hall, J., Johnstone, E.C., & Lawrie, S.M. (2017). Dissociation of brain activation in autism and schizotypal personality disorder during social judgments. Schizophrenia Bulletin, 43(6), 1220-1228. • Tyrer, P., Reed, G.M., & Crawford, M.J. (2015). Personality disorder 1. Classification, assessment, prevalence, and effect of personality disorder. Lancet, 385, 717-726.
  82. 82. • Vuijk, R. (2018a). Persoonlijkheidspathologie en positieve persoonlijheidsaspecten bij kinderen, jeugdigen en volwassenen met een autismespectrumstoonis: een systematische literatuurstudie. Tijdschrift voor Psychotherapie, 44(5), 315-335. • Vuijk, R., Deen, M., Sizoo, B., & Arntz, A. (2018c). Temperament, character and personality disorders in adults with autism spectrum disorder: a systematic literature review and meta- analysis. Review Journal of Autism and Developmental Disorders, 5, 176-197. • Vuijk, R., & Eurelings-Bontekoe, E.H.M. (2016). Psychodiagnostiek van een autismespectrumstoornis bij volwassenen: DSM-5-classificatie en diagnose in context. Wetenschappelijk Tijdschrift Autisme, 2, 80-86. • Vuijk, R (2018b). AUTISME krijgt kleur - PERSOONLIJKHEID in autismespectrum, PP • Yeomans, F.E.; Clarkin, J.F. & Kernberg, O.F. (2015). Transference Focused Psychotherapy for Borderline Personality Disorder. American Psychiatric Publishing.

×