Ride the Storm: Navigating Through Unstable Periods / Katerina Rudko (Belka G...
Sep
1. SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
No. SEP
Tgl. SEP
No.Kartu
Nama Peserta
Tgl.Lahir
Jns.Kelamin
Poli Tujuan
Diagnosa Awal
Catatan
:
:
:
:
:
:
:
:
:
2304R00111170003746
0000145888446 No.MR : 055144
MASYHUD'L HAQ
22/11/2017
11/11/1954
L
Poli Penyakit Dalam
Asthma, unspecified
Rawat Jalan
RSUD Bima
Petugas
BPJS Kesehatan
Pasien/
Keluarga Pasien
_________________________
*Saya Menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan informasi Medis Pasien jika diperlukan.
*SEP bukan sebagai bukti penjaminan peserta
Kls.Rawat :
Jns.Rawat :
Kelas I
Cetakan ke 1 - 11/22/2017 11:32:22 AM
COB :
Asal Faskes Tk. I : ASAKOTA
Peserta : PNS DAERAH