1. Domanda di iscrizione
CORSO DI FORMAZIONE TEORICO-PRATICO
IN CHIRURGIA ORALE
Compilare e inviare via mail a segreteria.sicoi@gmail.com o via fax al n. 0584-6058716
Per informazioni: Sig.ra Serena Pardini - tel. 0584-6058641
Cognome
Nome
Data di nascita
Luogo di nascita
Indirizzo
Città Cap Prov.
Tel. Cell.
E-mail
Professione
Specializzazione
Inquadramento professionale
□ Libero professionista □ Dipendente □ Convenzionato
Dati per la fatturazione:
Ragione sociale _______________________________________________________________
Indirizzo fiscale _______________________________________________________________
CAP __________ Città _______________________________________ Prov. _____________
Codice fiscale _________________________ Partita IVA ______________________________
Il corso è a numero chiuso ed è riservato ai professionisti iscritti all’albo dei medici e degli odontoiatri in
regola con la quota associativa SICOI
La conferma di iscrizione avverrà solo previa accettazione della Segreteria SICOI entro il 31.03.2013
I dati per il pagamento della quota verranno comunicati contestualmente alla conferma dell’iscrizione
Firma
Con la presente autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.lgs. 196/03 per finalità organizzative, informative e ministeriali