Dokumen ini membahas manajemen risiko klinik sebagai pilar penting dalam tata kelola layanan kesehatan, mencakup analisis dan identifikasi risiko di rumah sakit. Data menunjukkan adanya prevalensi kesalahan medis yang signifikan, serta pentingnya strategi untuk mencegah dan mengelola risiko untuk meningkatkan keselamatan pasien. Beberapa langkah yang dianjurkan termasuk pengembangan sistem pelaporan insiden dan pelatihan bagi tenaga kesehatan untuk mengurangi risiko terjadinya adverse events.

1. Manajemen risiko klinik
Salah satu pilar
Clinical Governance
identifikasi risiko dalam pelayanan
rumahsakit

2. 4 pilar clinical governance
1. Consumer value
2. Clinical performance & evaluation
3. Clinical risk management
4. Profesional development & management

3. Tujuan pembelajaran
 Memahami konsep
manajemen risiko
 Memahami
proses/langkah-langkah
manajemen risiko
 Memahami analisis risiko

4. Patient safety
 Canadian adverse event study estimated 9.250 –
23.750 pasien di rumah sakit meninggal akibat
preventable adverse event
 Baker et al (2004): adjusted adverse event rate in
Canadian hospitals: 7.5 %
 USA (Health Grade Inc. May 2005): Hospital
acquired infections rose by 20 % (2000-2003)
contributing 9.500 deaths

5. Medical error di Rumah Sakit di
Jawa Tengah (1999)
 Studi dilakukan di 15 Rumah Sakit di provinsi
Jawa Tengah:
 2 RSU milik Pusat (yang satu sekarang milik
provinsi)
 6 RSU milik Daerah Kabupaten
 7 RS Swasta

6. Medical error di Rumah Sakit di
Jawa Tengah (1999)
 Prevalensi : 1,82 % – 88,84 %
 ARI (anak):
 Diagnostic error:
 Error of commission = 1,8 %
 Error of omission = 6,2 %
 Therapeutic error:
 Use of antibiotic:
 Error of commission = 88,8 %
 Error of omission = 0,9 %
 Dose:
 Error of commission = 48,7 %
 Error of omission = 33,1 %
 Frequency:
 Error of commission = 15,6 %
 Error of omission = 35,1 %

7.  Pneumonia (dewasa):
 Diagnostic error:
 Error of commission = 67,7 %
 Error of omission = 1,4 %
 Therapeutic error:
 Dose:
 Error of commission = 8,2 %
 Error of omission = 16,9 %
 Frequency:
 Error of commission = 53,2 %
 Error of omission = 3,8 %

8.  Appendectomy:
 Diagnostic error (based
on pathological anatomy):
 Error = 84,4 %
 Diagnostic error (based
on clinical sign):
 Error = 19,5 %
 Decubitus in
ICU/ICCU:
 Prevalence = 37,3 %

9. Tjahjono Kuntjoro
Hasil studi ttg adverse event di
berbagai negara
 - New York (1991) : 3.7 %
 - Canada (2004) : 7.5 %
 - Colorado (1999) : 3.3 %
 - UK (2000) : 11 %
 - France (2004) : 8.9 %
 - Denmark (2001) : 9 %
 - N Zealand (2001) : 13 %
 - Australia (1994) : 13 %
 - Indonesia (UGM,1999) : 1,8 % – 88.9 %.
 15 RS dan 12 puskesmas

10. Pengertian Patient Safety
 Keselamatan pasien (patient safety) : reduksi dan
meminimalkan tindakan yang tidak aman dalam sistem
pelayanan kesehatan sebisa mungkin melalui pratik yang
terbaik untuk mencapai luaran klinis yang optimum.
(The Canadian Patient Safety Dictionary, October
2003)
 Upaya upaya yang dirancang untuk mencegah terjadinya
“adverse outcomes” (hasil yang tidak diharapkan, yang
disebahkan bukan oleh kondisi pasien) sebagai akibat
“tindakan yang tidak aman” atau “kondisi laten”

11. Penyebab terjadinya
kejadian tidak diharapkan
(KTD=Adverse event)
 Tindakan yang tidak aman (unsafe act):
 Human error:
 Slips: error sebagai akibat kurang/teralihnya perhatian atau salah persepsi)
 Lapses: error yang terkait dengan kegagalan memori lupa/tdk ingat)
 Mistakes: Kesalahan yang terkait dengan proses mental dalam assessment
informasi yang tersedia, kesalahan dalam merencanakan asuhan, kesalahan
dalam menetapkan tujuan, kesalahan dalam mengambil keputusan klinis
 Violation (pelanggaran)
 Sabotage (sabotase)
 Kondisi laten (latent condition):
 Sistem yang kurang tertata yang menjadi predisposisi terjadinya error
 Sumber daya yang tidak memenuhi persyaratan
(Reason, 1997)

12. Error dapat terjadi dalam
bentuk tindakan:
Melakukan yang semestinya tidak
dilakukan (commission)
atau
Tidak melakukan yang semestinya
dilakukan (omission)

13. Bagimana mewujudkan keselamatan
pasien
 Tiga kegiatan yang saling melengkapi dalam
mewujudkan keselamatan pasien:
 Preventing errors (mencegah errors)
 Making errors visible (membuat errors
mudah dikenali)
 Mitigating the effects of errors
(meminimalkan akibat dari errors)
(Quality Interagency Coordination Task Force, 2000:
www.quic.gov/report/toc.htm)

14. Concept: Hazard and risk
 Hazard:
 A chemical, physical, or biological agent or a set of conditions
that has the potential to cause harm
 Hazard is a source of risk but not the risk perse
 Risk:
 A function of the nature of the hazard, accessibility or
avenues of contact (exposure potential), characteristics of
exposed population (receptors), and the likelihood of
occurrence of exposures and consequences.

15. Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Komunikasi
dan
Konsultasi
pd
stakeholders
Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukungan
internal
Kajian risiko (risk assessment)
tdk
ya

16. Risiko yang mungkin terjadi pada
sarana pelayanan kesehatan
(McCaffrey & Hagg-Rickert, Risk Management Handbook, pp 100-104,
2004)
 Risiko yang terkait dengan pelayanan pasien
 Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga klinis
 Risiko yang mungkin dialami oleh tenaga
kesehatan yang lain
 Risiko yang terkait dengan sarana dan prasarana
 Risiko financial
 Risiko lain (yang lain, misalnya yang terkait
dengan penggunaan kendaraan/alat transportasi,
misalnya ambulans, vans, sepeda motor dsb)

17. Workshop 2
 Lakukan identifikasi risiko yang mungkin terjadi
di rumahsakit

21. Safety
Selama mendapatkan
Intervensi medis
dan keperawatan ???

22. Safety dalam
Pembuangan limbah
Medis ?

23. Safety
Penyediaan obat
Dan pemeriksaan
penunjang

24. Safety Pelayanan
Sterilisasi alat
Pencucian linen
Penyediaan darah

25. Safety pelayanan
Penyediaan diit ???

26. Safety
Pada
saat bencana ???

27. No Risiko Akibat Penyebab
terjadinya
Unit kerja:……………………

28. Pengertian
 Risiko: peluang terjadinya sesuatu yang akan berdampak
pada tujuan
 Jenis-jenis risiko dalam pelayanan rumah sakit:
 Corporate risk: kejadian yang akan memberikan dampak
negatif terhadap tujuan organisasi
 Non-clinical (physical) risk: bahaya potensial akibat
lingkungan
 Clinical risk: bahaya potensial akibat pelayanan klinis
 Financial risk: risiko finansial yang secara negatif akan
berdampak pada kemampuan organisasi dalam mencapai
tujuan.

29. Pengertian
 Risk management merupakan salah satu
komponen penting dari clinical governance
 Risk Management merupakan proses
mengenal, mengevaluasi, mengendalikan,
meminimalkan risiko dalam suatu
organisasi secara menyeluruh (NHS)

30. Prinsip manajemen risiko
 Manajemen risiko meliputi ancaman dan peluang (maksimalisasi
peluang, minimalisasi kehilangan, dan meningkatkan keputusan
dan hasil)
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang logis dan
sistematis untuk meningkatkan kinerja yang efektif dan efisien
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran kedepan
 Manajemen risiko mensaratkan akuntabilitas dalam pengambilan
keputusan
 Manajemen risiko mensaratkan komunikasi
 Manajemen risiko memerlukan pemikiran yang seimbang antara
biaya untuk mengatasi risiko (dan meningkatkan peluang
perbaikan) dengan manfaat yang diperoleh

31. Manfaat manajemen risiko
 Pengendalian thd timbulnya adverse event
 Meningkatkan perilaku untuk mencari peluang perbaikan
sebelum suatu masalah terjadi
 Meningkatkan perencanaan, kinerja, dan efektivitas
 Efisiensi
 Mempererat hubungan stakeholders
 Meningkatkan tersedianya informasi yang akurat untuk
pengambilan keputusan
 Memperbaiki citra
 Proteksi terhadap tuntutan
 Akuntabilitas, jaminan, dan governance
 Meningkatkan personal health and well being

32. Lingkup manajemen risiko (general)
 Perencanaan strategik, operasional dan bisnis
 Perencanaan sumber daya dan pengelolaan asset
 Kelanjutan bisnis
 Perubahan organisasi, tehnologi, dan politis
 Liabilitas (pertanggungjawaban) disain dan produk
 Liabilitas (pertanggungjawaban) pemangku jabatan
(direktur, officers, dsb)
 Kebijakan publik
 Isu lingkungan

33. Lingkup manajemen risiko
 Etik, penipuan, keamanan, dan probity (kejujuran)
 Alokasi sumberdaya
 Risiko publik dan pertanggung jawaban umum
 Studi kelayakan
 Kepatuhan terhadap aturan/standar
 Kesehatan dan keselamatan
 Sistem operasi dan pemeliharaan
 Manajemen projek
 Pembelian dan manajemen kontrak

34. Management
decision
Organizational
Process
Background
factors:
Workload
Supervision
Communication
Equipment
Knowledge/
ability
Unsafe acts
Ommision
Action
slips/failures
Cognitive
failures
(memory lapses
and mistakes)
Violation
Latent failures Conditions of work
(current)
Active Failures Barriers/
defences
Accident

35. Clinical risk management
 Manajemen risiko dalam pelayanan klinis
 Clinical Risk Management adalah meminimalkan
risiko terhadap pasien :
 dengan mengenal kesalahan atau kemungkinan
kesalahan selama mendapat asuhan klinis,
 mengenal faktor-faktor yang berpengaruh terhadap
terjadi kesalahan/risiko,
 belajar dari pengalaman terhadap setiap adanya adverse
event,
 memastikan bahwa dilakukan tindakan untuk
mencegah terjadi kesalahan/risiko, dan
 membangun sistem untuk mengurangi terjadinya risiko.

36. Clinical risk management
 Suatu pendekatan
untuk mengenal
keadaan yang
menempatkan pasien
pada suatu risiko dan
tindakan untuk
mencegah terjadinya
risiko tersebut (Sheenu
Jhawar, Mid Stafford
General Hospital, UK )

37. Elemen struktur dari manajemen
risiko
 Authority : siapa yang
bertanggung jawab
 Visibility: manager
maupun program-
programnya
 Communication
 Coordination
 Accountability

38. Risk management team
(Victorian hospitals, Australia)
 Tim manajemen risiko terdiri dari Risk Manager,
Assistant Risk Manager dan Health & Safety Manager.
 Tim manajemen risiko:
 Mempunyai peran memfasilitasi, mengkoordinasi, memonitor
kegiatan manajemen risiko baik klinis maupun non-klinis
dalam organisasi
 Fungsi utama dalam menjalankan peran adalah menyediakan
dukungan, dan meningkatkan kesadaran melalui pelatihan
terhadap seluruh karyawan ttg mengelola risiko

39. Tanggung jawab
 Direktur mempunyai tanggung jawab dan akuntabilitas thd
keseluruhan manajemen risiko.
 Direktur pelayanan medik bertanggung jawab terhadp
manajemen risiko pada tingkat operasional pelayanan medis
 Direktur keuangan bertanggung jawab terhadap risiko keuangan
 Semua manajer dan kepala departemen bertanggung jawab
terhadap manajemen risiko secara operasional pada departemen
yang dipimpinnya
 Setiap manajer pada semua lini mendorong agar karyawan peduli
untuk mengenal dan melaporkan risiko, seingga tindakan proaktif
dapat dilakukan

40. Lingkup (strategi dan kebijakan)
manajemen risiko
 Strategi manajemen risiko:
 Reaktif
 Proaktif
 Kebijakan dan prosedur untuk melaporkan setiap
insiden
 Kebijakan dan prosedur menangani komplain
 Informasi penanganan komplain bagi karyawan
 Kebijakan dan prosedur untuk menangani tuntutan
 Kebijakan dan prosedur untuk mencegah kejadian yang
membahayakan (preventing harm) dan meminimalkan
risiko (patient safety)

41. Risk Management: Proactive strategy
(Sheenu Jhawar, Mid Stafford General Hospital, UK )
 Prosedur operasional untuk mengangkat dan mengarahkan isu-isu
risiko klinis yang mungkin terjadi melalui kejelasan tanggung jawab
dan kendali pada semua lini pelayanan.
 Pemahaman terhadap tingkat dan proses pengambilan keputusan
sehingga tidak terjadi tumpang tindih
 Pendekatan multidisiplin dalam mengelola risiko
 Pelatihan orientasi bagi karyawan baru, terutama dalam
mengoperasikan peralatan medis/klinis
 Kebijakan dalam pemeliharaan peralatan yang dikerjakan secara
konsisten
 Kebijakan dalam:
 fire safety,
 infectious and non-infectious waste management,
 infection control
 occupational health

42.  Audit klinis yang dilaksanakan secara teratur dengan
tindak lanjut yang nyata.
 Pengelolaan dokumen rekam medik, pencatatan medik yang
akurat dan terjamin ketelursuran
 Komunikasi dalam tim medis, tim keperawatan terpelihara
dengan baik
 Serah terima dilakukan secara adekuat
 Adanya komunikasi yang terdokumentasi antara staff dan
pasien/keluarga mengenadi keputusan terapi/tindakan klinis
 Dokumentasi spesifik keadaan-keadaan medis tertentu, misalnya
alergi, dsb, pada rekam medik, yang secara legal ditandatangani

43. Risk Management: Reactive strategy
 Komplain dari pasien dan karyawan ditangani segera dan
optimal, dan dibuktikan dengan “consent” dari semua pihak yang
terkait
 Tinjauan terhadap morbiditas dan mortalitas dilakukan untuk
mengenal faktor-faktor yang dapat dicegah, dan menjamin bahwa
pelayanan yang terbaik diberikan
 Jika terjadi tuntutan, dilakukan pendekatan untuk mengenal akar
masalah (root cause) dan dilakukan dengan pendekatan budaya
tidak menyalahkan
 Adanya mekanisme untuk melaporkan terjadi adverse incident
baik klinis maupun non klinis, termasuk kejadian near miss, dan
dicatat dalam risk register untuk audit dan analisis

44. Contoh strategi manajemen risiko
pada Victorian hospitals (2001-2002)
 Manajemen risiko diarahkan pada kejadian adverse event yang
dapat dicegah, dan membangun sistem untuk mengenal,
menganalisis, dan mengatasi faktor-faktor yang mempunyai
kontribusi terhadap terjadinya adverse event
 Pergeseran pendekatan dari fokus individu kepada fokus pada
kondisi yang melatar belakangi terjadinya adverse event,
investigasi diarahkan untuk mencari peluang perbaikan dan
menjamin keselamatan pasien
 Strategi disusun berdasar key recommendations of the Improving
Patient Safety in Victorian Hospitals report (the report), produced by
the Department of Epidemiology & Preventive Medicine,
Monash Medical School Monash University.

45. Lingkup program manajemen risiko
(McCaffrey & Hagg-Rickert,2003)
 Patient care related risk
 Medical staff related risk
 Employee related risk
 Property related risk
 Financial risk
 Other risk

46. Diskusi 1
Identifikasi
Kejadian/Potensi terjadinya risiko
dan kesalahan sepanjang jalan proses
pelayanan pada salah satu sistem
mikro (misal pelayanan farmasi,
pelayanan gawat darurat)

47. Risk management
Risk analysis

48. Proses manajemen risiko
Menetapkan lingkup
Manajemen risiko
Identifikasi risiko
Analisis risiko
Evaluasi risiko
Tindakan/treatment
terhadap
risiko
Komunikasi
dan
Konsultasi
pd
stakeholders
Monitoring,
audit
dan
Tinjauan
(review)
Dukungan
internal
Kajian risiko (risk assessment)
tdk
ya

49. Menetapkan lingkup
manajemen risiko
Contoh:
Patient care related risk

50. Risk assessment:
Risk identification
Risk analysis
Risk evaluation

51. Risk identification
(identifikasi risiko)
Audits, complaints,
klaim dan incidents

52. Risk analysis
Severity analysis
&
Root Cause Analysis

53. Risk evaluation
Menetapkan apakah suatu risiko
memerlukan treatment atau tidak
Jika ya, susun action plan

54. Pembahasan lebih tajam
tentang
Risk analysis

55. Pengertian
 The development of qualitative and / or quantitative
estimate of risk based on evaluation and mathematical
techniques. (FAA System Safety Handbook, Dec 2000)
 The process by which hazards are identified and
analyzed for their likelihood of occurrence and their
potential severity. (GAIN, 2003., Guide to methods
and tools for safety analysis in air traffic management)
 Risk = the expected loss per unit time or activity

56.  Yang dimaksud dengan risiko adalah kerugian yang
mungkin terjadi pada tiap unit waktu atau kegiatan.
 Analisis risiko merupakan upaya untuk menentukan
estimasi risiko secara kuantitatif atau kualitatif
berdasarkan tehnik-tehnik evaluasi maupun matematis.
 Analisis risiko merupakan proses untuk mengenali
bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana
potensi kegawatan dari bahaya tersebut

57. Lingkup risk analysis
Looks hazards to determine:
What can happen
When it could happen
Factors associated with their
occurrence

58. Tools untuk risk analysis
 Severity assessment -- selecting events for
investigation
 Root Cause Analysis
 Failure mode and effect analysis

59. Adverse event/risk
Management process
Risk identification
Risk analysis
Risk evaluation
Risk treatment
Ongoing monitoring
Communication
Audits, complaints,
Claims and incidents
Severity analysis
RCA
Risk registers
Action plan
Eliminate or minimize
risk
Review the effectiveness
of investigations and
actors
Communicate risks and
the outcomes of
investigations
Sumber:
Hunter area health
service
Clinical Governance
Unit (Agst, 2003)

60. Preventable harm
Identifying weakness
In systems
Fixing weakness
In systems
Safety

61. Severity assessment
Selecting events for investigation

62. Severity
assessment
1. Extreme risk
2. High risk
3. Moderate risk
4. Low risk
Probability
Severity
Frequent
Probable
Possible
Unlikely
Rare
Extreme
Major
Moderate
Minor
Minimal

63. Probability Extreme Major Moderate Minor Minimal
Frequent 1 1 2 2 3
Probable 1 1 2 3 3
Possible 1 2 2 3 4
Uncommon 1 2 3 4 4
Rare 2 3 3 4 4
Severity
1 = extreme risk
2 = high risk
3 = moderate risk
4 = low risk
Severity Assessment Category for Incidents

66. Root Cause Analysis

67. Langkah RCA
 investigasi kejadian,
 rekonstruksi kejadian,
 analisis sebab,
 menyusun rencana tindakan, dan
 melaporkan proses analisis dan temuan.

68. Investigasi kejadian
 menentukan masalah,
 mengumpulkan bukti-bukti yang nyata,
 melakukan wawancara,
 meneliti lingkungan kejadian,
 mengenali faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap timbulnya kejadian,
 menggambarkan rantai terjadinya kejadian.

69. Rekonstruksi kejadian
 mengenali kejadian-kejadian yang mengawali
terjadinya adverse event ataupun near miss,
 melakukan analisis dengan menggunakan pohon
masalah untuk mengetahui kegiatan atau kondisi
yang menyebabkan timbul kejadian,
 lanjutkan sehingga dapat dikenali sistem yang
melatar belakangi timbulnya kejadian atau
sampai tidak beralasan lagi untuk melanjutkan

70. Analisis penyebab
 mengidentifikasi akar-akar penyebab:
 Faktor manusia: kelalaian, incompetence, sistem
pengelolaan sumber daya manusia termasuk reward
system
 Sistem breakdown, system failure, system
incapability
 Sistem pengendalian
 Sumber daya (fasilitas dan peralatan) dan manajemen
sumber daya
 rumuskan pernyataan akar masalah

71. Root Cause
Root cause
Masalah

72. Susun rencana tindakan
 menetapkan strategi yang tepat untuk mengatasi
penyebab yang diidentifikasi, dan dapat diterima
oleh pihak yang terkait dengan kejadian.
 Rencana tindakan disusun untuk tiap akar
penyebab kejadian dan pengukuran untuk
menilai efektifitas tindakan thd akar penyebab
 Dapatkan persetujuan dari kepemimpinan dalam
organisasi

73. Catat dan laporkan
 Catat proses dan alat yang digunakan
 Biaya yang dibutuhkan
 Ringkasan kejadian
 Proses investigasi dan analisis
 Temuan

74. Memahami penyebab kejadian
 Kegagalan aktif (active failure): pelanggaran yang
sengaja dilakukan oleh seseorang
 Kondisi laten: breakdown dari proses atau
sistem:
 Kurangnya pendidikan
 Gagal mengikuti prosedur
 Alat yang rusak
 Disain yang tidak tepat, dsb

75. Philosophical viewpoints on human
errors (Ward, 2005)
 Human error is not the cause of events, it is a
symptom of deeper troubles in the system
 Human error is not the conclusion of an
investigation, it is the beginning
 Events are the result of multiple causes

76. 21 steps of RCA (Joint commission)
Steps Descriptions Note and Tools
1 Organize a team Size fewer than 10
2 Define the problem Brainstorming, multivoting, FMEA
3 Study the problem Braintorm, flowchart, pareto, scatter, affinity
diagram, etc
4 Determine what happen Flow chart, timeline
5 Identify contributing factors Control chart, tree analysis, FMEA
6 Identify other contributing factors Brainstorm, affinity diag, cause-effect diagram
7 Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes See how to develop indicators
8 Design and implement interim changes Gantt chart
9 Identify which systems are involved (the root causes) Flow chart, cause effect diag, fmea, tree
analysis, barrier analysis
10 Prune the list of root causes
11 Confirm root causes
12 Explore & identify risk-reduction strategies FMEA
13 Formulate improvement actions Brainstorm, flow chart, cause effect diagram
14 Evaluate Proposes Improvement Actions
15 Design improvements Gantt chart
16 Ensure acceptability of the action plan
17 Implement the Improvement Plan PDCA, critical path
18 Develop measures of effectiveness and ensure their success
19 Evaluate implementation of improvement plan Run chart, control chart, histogram
20 Take additional action
21 Communicate the results

77. Failure mode and
effect analysis

78. Apakah FMEA
 Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur
secara rinci, dan mengenali model-model adanya
kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur,
melakukan penilaian terhadap tiap model
kesalahan/kegagalan, dengan mencari penyebab
terjadinya, mengenali akibat dari
kegagalan/kesalahan, dan mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur

79. Langkah-langkah
 Bentuk tim FMEA: orang-orang yang terlibat
dalam suatu proses
 Tetapkan tujuan, keterbatasan, dan jadual tim
 Tetapkan peran dari tiap anggota tim
 Gambarkan alur proses yang ada sekarang
 Kenalilah Failure modes pada proses tersebut
 Kenalilah penyebab terjadinya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan
 Kenalilah apa akibat dari adanya failure untuk tiap
model kesalahan/kegagalan

80. Langkah-langkah….
 Lakukan penilaian untuk tiap model kesalahan/kegagalan:
 Sering tidaknya terjadi (occurrence): (Occ)
 0 : tidak pernah, 10 sangat sering
 Kegawatannya (severity): (SV)
 0 : tidak gawat, 10 sangat gawat
 Kemudahan untuk terdeteksi: (DT)
 0 : mudah dideteksi, 10 : sangat sulit dideteksi
 Hitung Risk Priority Number (RPN) dengan mengkalikan: Occ x
SV x DT
 Tentukan batasan (cut-off point) RPN yang termasuk prioritas
 Tentukan kegiatan untuk mengatasi (design action/solution)
 Tentukan cara memvalidasi apakah solusi tersebut berhasil
 Gambarkan alur yang baru dengan adanya solusi tersebut
Occ: possibility of occurrence
0 : tidak mungkin terjadi
10: sangat tinggi kemungkinan
terjadi

81. Failure
Mode
Cause
of
failure
Effects
of
failure
OCC SV DT RPN Design
action/
Solution
Design
Validati
on
Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number

82. Diskusi
identifikasi event-event
yang berisiko yang ada di
rumahsakit
memilih mana yang
paling prioritas

83. Pilih satu event yang
masuk kategori 1
Coba lakukan root cause analysis
Root Cause
Root cause
Masalah
Root cause
Root cause

84. Diskusi
 Bagaimana kebijakan dan strategi untuk risk
management di rumahsakit
 Bagaimana pengorganisasian risk management di
rumahsakit
 Lakukan identifikasi kejadian “adverse events” di
instalasi rawat daruat
 Lakukan severity assessment
 Pilih salah satu proses pelayanan klinis yang
bermasalah, yang mungkin membahayakan pasien
 Lakukan analisis dengan FMEA atau RCA

85. Bahan bacaan
 Risk Management Guidelines AS/NZS 4360.2004
 American Society for Health Care Risk Management, Risk Management
Handbook, 2004
 Hunter Area Health Service Clinical Governance Unit, Adverse Event
Management Program Overview, August 2003
 FAA, FAASystem Safety Handbook, Dec. 2000
 Gain., Guide to methods and tools for safety analysis in air traffic
management, 2003.
 Hunter Area Health Service, Management of Clinical Adverse Event, May
2003
 Ward, S. E., Incident Investigation and Root cause Analysis, JHQ, May/June
2005
 JCAHO., Root Cause Analysis in Health Care, Joint Commission, 2000
 Burgmeyer, J., Failure Mode and Effect Analysis: An Application in Reducing
Risk in Blood Transfusion, Journal on Quality Improvement, Vol 28, No.6,
June 2002.

86. Beberapa definisi
 Adverse event: injury caused by medical management
rather than by the underlying condition of the patient
 Medical error: the failure of a plan action to be
completed as intended (error of execution) or the use
of a wrong plan to achieve an aim (error of plan)
 Near miss: suatu kejadian atau situasi yang sebenarnya
dapat menimbulkan kecelakaan, trauma atau penyakit
tetapi belum terjadi karena secara kebetulan diketahui
atau upaya pencegahan segera dilakukan

87. Event: operasi pada sisi salah
Pem lab Pem ro Persiapan
pasien
Check ulang
Oleh dokter
operator
Check ulang
Oleh perawat
OK
Pelaksanaan
operasi
Persiapan
OK
Keputusan
dokter
Alir proses: persiapan operasi sampai dengan pelaksanaan operasi
Model-model kegagalan:
-kegagalan/kesalahan labelling pd ro foto
-Kesalahan penulisan keputusan dokter pd RM
-Kesalahan dalam penyiapan pasien
-Tidak dilakukan check ulang oleh perawat
-Tidak dilakukan check ulang oleh dokter
-Operasi dilakukan oleh dokter yang bukan
memiliki kompetensi yang dimaksud

88. Failure
Mode
Cause
of
failure
Effects
of
failure
OCC SV DT RPN Design
action/
Solution
Design
Validati
on
Kesalahan
Labelling ro
Kesalahan
menulis
keputusan dr
Kesalahan
persiapan
pasien
Kesalahan
persiapan
OK
Check ulang
tdk dilakukan
Bukan
kompetensi
nya
Occ : occurrence
SV : severity
DT : detectable
RPN: risk priority number