Camilla Pettersson Lektor i folkhälsovetenskap Örebro universitet Grundutbildning för kommunala ANDT-samordnare. 29 november -1 december 2016.

1. 2016-12-08
1
Preventionens grunder
Camilla Pettersson
Lektori folkhälsovetenskap
Örebro universitet
2016-12-08 1
Innehåll:
• Risk- och skyddsfaktorer
• Preventionsnivåer
• Den preventiva paradoxen
• Effekter
• Evidens
• Evidensbaserad praktik
• Val av insatser
• Framgångsrikt förändringsarbete

2. 2016-12-08
2
RISK- OCH
SKYDDSFAKTORER
Bilderna om risk- och skyddsfaktorer
för ungdomars hälsa kan ni se och läsa
mer om på s. 75 i följande rapport:
https://www.regionorebrolan.se/Livochhälsaung

3. 2016-12-08
3
Individen
Familj
Lärare, vänner
Närsamhället
Samhället
Individuella faktorer
• Personlighet - Sensation seeking och låg
impulskontroll
• Arv – risken att utveckla alkoholberoende ökar om
någon förälder är alkoholberoende
• Toleransnivå
• Koppling mellan tobak – alkohol – narkotika
• Tidigt problembeteende
• Tidig pubertetstiming
• Anhopning av riskfaktorer

4. 2016-12-08
4
Interpersonella faktorer
• Familjen
• Föräldrars attityder och beteenden till ANDT
• Föräldrars kunskap och barnets vardag
• Familjekonflikter
• Family bonding, t.ex. föräldrars förtroende, värme,
engagemang, känsla av närhet
• Neglectful parenting – ”försumbart” föräldraskap
• Föräldrars attityder till barnets utbildning
• Gemensamma familjeaktiviteter
Skolan
• Låg grad av engagemang – svagt band till skolan
• Skolk
• Akademiskt misslyckande
Kamrater
• Kamrater med normbrytande beteenden
Närsamhälle
• Frånvaro av kontrollfaktorer i grannskapet

5. 2016-12-08
5
Samhällsfaktorer
• Minimiålder för köp av tobak och alkohol
• Reglering av tillgängligheten, t.ex. när det gäller
alkohol har förkortade försäljningstider, antal
försäljningsställen och restriktioner för tillgängligheten
visat sig effektivt
• Priset påverkar konsumtionen, beskattning.
Ungdomar är särskilt priskänsliga
• Reglering av marknadsföring, t.ex. alkoholreklam
förstärker positiva bilder av drickande, särskilt bland
ungdomar
Sociodemografiska faktorer
Exempelvis:
Familjestruktur
Ekonomi
Syskon
Kön

6. 2016-12-08
6
Preventionsnivåer
Graden av risk- och skyddsfaktorer påverkar vilken typ
av intervention som bör väljas för en individ eller grupp
Olika terminologi används, t.ex.
- Primär-, sekundär- och tertiärprevention
- Universell, selektiv, indikerad prevention
- Generella och riktade insatser
Indikerad
Selektiv
Universell
Universell prevention:
Intervention som inte tar
hänsyn till skillnader
mellan hög- och
lågriskgrupper utan riktas
till alla oavsett grad av risk
Selektiv prevention:
Interventioner riktade till
undergrupper som är
särskilt utsatta för en eller
flera riskfaktorer.
Det är gruppen som
identifieras som utsatt
Indikerad prevention:
Interventioner riktade till
individer i riskzon
Ferrer-Wreder et al. (2005). Framgångsrika preventionsprogram för
barn och unga

7. 2016-12-08
7
Men…
• Det är en teoretisk modell
• Gränserna mellan de olika nivåerna är oskarpa
• Den hjälper oss att få en överblick över täckningen av
insatser
• Den saknar bland annat ett åldersperspektiv
Och…
Det behövs insatser på alla nivåer VARFÖR?
Den preventiva paradoxen
”En liten insats till många kan ha en större
förebyggande effekt än stora insatser till få.
Detta kallas för den preventiva paradoxen.”
(Folkhälsomyndigheten, 2015)

8. 2016-12-08
8
Vad innebär det att en insats har effekt?
Kliniska effekter kontra folkhälsoeffekter
Efficacy – the extent to which a intervention is successful
under controlled or “best possible” conditions (Nutbeam &
Bauman, 2006)
Effectiveness – the extent to which a intervention is
successful in “real-life” conditions (Nutbeam & Bauman, 2006)
Efficiency – The end results achieved in relation to
expenditure of money, resources, effort, and time that have
been aimed at achieving these results. This is a measure of
the economy or resource costs in relation to the output or end
results of an intervention (Last, 2007)
Och så evidens…
Enligt Statens beredning för medicinsk och social
utvärdering:
…något som bedöms tyda på att ett visst förhållande gäller
(av latinets evidentia ´tydlighet´). I termen evidensbaserad
sjukvård är evidens det sammanvägda resultatet av
systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade
vetenskapliga observationer, vilka ska uppfylla bestämda
krav på tillförlitlighet så att de sammantaget kan anses
utgöra ´bästa tillgängliga bevis´ i en viss fråga.

9. 2016-12-08
9
”Ett evidensbaserat perspektiv förutsätter
systematisk värdering av de bästa tillgängliga
data som finns att tillgå”
(Naidoo & Wills, 2007)
17
”Ett evidensbaserat perspektiv förutsätter
systematisk värdering av de bästa tillgängliga
data som finns att tillgå”
(Naidoo & Wills, 2007)
18

10. 2016-12-08
10
Det handlar om
evidensstyrka!
19
”Ju starkare evidensen är, desto mindre sannolikt är det
att redovisade resultat kommer att påverkas av nya
forskningsrön inom en överblickbar framtid”
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010). Program för att
förebygga psykisk ohälsa hos barn (s. 54).
1) Systematiska översikter och metaanalyser som inkluderar två eller fler
randomiserade kontrollerade studier.
2) Väldesignad randomiserad kontrollerad experimentstudie.
3) Väldesignad kontrollerad experimentstudie utan randomisering.
4) Väldesignade observationsstudier, t ex case studies.
5) Expertutlåtanden etc.
(Naidoo och Wills, 2007)
Evidenshierarki a´ la medicinsk
vetenskap…

11. 2016-12-08
11
SBU. Att förebygga missbruk av alkohol, droger och
spel hos barn och unga. Stockholm: Statens
beredning för medicinsk och social utvärdering
(SBU); 2015. SBU-rapport nr 243. ISBN 978-91-
85413-87-4.
”Att enbart använda sig av evidens är dock
inte tillräckligt för att tjäna som underlag för
en rekommendation inom
folkhälsoområdet”
(Statens folkhälsoinstitut, 2011)
VARFÖR INTE?

12. 2016-12-08
12
Exempelvis
•Det vetenskapliga underlaget är
otillräckligt
•RCT – inte alltid ”the gold standard”
23
Kritik mot RCT inom folkhälsoområdet
• Oetiskt att slumpa människor till en kontrollgrupp om tidigare forskning
gör att man kan ”tro” att en intervention är verksam
• Det kan vara svårt att få deltagare till en kontrollgrupp om den allmänna
uppfattningen är att en intervention fungerar
• Vissa interventioner kan inte studeras med RCT, t.ex. samhällsinsatser,
mediekampanjer eftersom även de i kontrollgruppen riskeras att
exponeras.
• Vissa interventioner har effekter på väldigt lång sikt vilket gör det svårt
(och dyrt - mitt tillägg) med RCT.
• Svårt att generalisera eftersom många studier är gjorda på små grupper
(Braveman P. et al. (2011). When Do We Know Enough to Recommend Action on
the Social Determinants of Health? Am J Prev Med, 40: 58-66).
24

13. 2016-12-08
13
Exempelvis
•Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt
•RCT – inte alltid ”the gold standard”
•Implementeringsprocessens betydelse
•Etiska frågor
•Juridiska hänsyn
•Jämlikhet
•Kostnader
25
Evidensbaserad intervention
Utvärderats två gånger med liknande resultat
och helst oberoende av varandra
2016-12-08 26

14. 2016-12-08
14
Evidensbaserad praktik
Situation och
omständigheter
Bästa
tillgängliga
evidens
Målgruppens
önskemål
och behov
Den
professionelles
expertis
Haynes et al., 2002
• Varför bör man att arbeta evidensbaserat?
• Finns det några argument emot ett evidensbaserat
arbetssätt?
• Vilka kunskaper och färdigheter behöver ANDT-
samordnare för att kunna arbete evidensbaserat?

15. 2016-12-08
15
Argument för en evidensbaserad
praktik
• Minska risken att oavsiktligt skada
• Öka möjligheterna att göra gott
• Ett evidensbaserat arbetssätt innebär en ökad
transparens
• Innefattar ett kritiskt förhållningssätt till kunskap, vilket
främjar utveckling
• Högre kostnadseffektivitet vilket innebär att fler får ta del
av samhällets resurser
(Jergeby & Sundell, 2009)
29
Argument mot en evidensbaserad
praktik
• Brist på effektutvärderingar (se t.ex. SBU-rapporten)
• Överflödet av desinformation om insatsens effekter
• Allt som inte utvärderats är inte dåligt
• Evidensbaserade insatser är oftast utvärderade med en
tydlig definierad målgrupp – stämmer den med
verkligheten?
• Kan bromsa utvecklingsarbetet av nya metoder om
endast metoder med evidens får användas
(Jergeby & Sundell, 2009)
30

16. 2016-12-08
16
Tradition - Så har vi alltid gjort.
Praktisk erfarenhet och klokskap – Enligt min erfarenhet
är detta den bästa metoden.
Värderingar - Så här bör vi gå tillväga.
Ekonomisk prioritering - Detta räcker pengarna till.
(Naidoo och Wills, 2007)
Alternativ till evidensbaserat arbete
Typ av interventioner
• Policyinterventioner
• Tillgänglighetsbegränsade
interventioner
• Familjeinriktade interventioner
• Skolbaserade interventioner
• Kampanjer och informationsinsatser
• …

17. 2016-12-08
17
Multikontextinterventioner
• Arbetar med individer inom två eller fler miljöer - t.ex. familjen –
skolan - samhället
Multikomponentinterventioner
• Interventionen innehåller olika komponenter
• Kan också vara multikontextuellt
Multimodala insatser med samverkan i lokalsamhället
• Lokal samverkan där olika aktörer i lokalsamhället agerar
gemensamt, exempel kommun, skola, polis och butiker där man
begränsar tillgängligheten av alkohol kan minska konsumtion av
alkohol bland unga
Att lyckas med förändringsarbete
• Systematisk planering är viktigt för att identifiera mål
och de mest effektiva sätten att nå dem
• Förarbetet (analys, planering och förankring) är en svår
och tidskrävande del i förändringsprocessen
• Framgångsfaktorer för en lyckad implementering är en
noggrann beskrivning av de lokala behoven och
förutsättningarna
Snabbguide för drogförebyggande arbete!

18. 2016-12-08
18
Tack för uppmärksamheten!
camilla.pettersson@oru.se