Preventionens grunder
Camilla Pettersson Lektor i folkhälsovetenskap Örebro universitet Grundutbildning för kommunala ANDT-samordnare. 29 november -1 december 2016.
Preventionens grunder
- 1. 2016-12-08 1 Preventionens grunder Camilla Pettersson Lektorifolkhälsovetenskap Örebro universitet 2016-12-08 1 Innehåll: • Risk- och skyddsfaktorer • Preventionsnivåer • Den preventiva paradoxen • Effekter • Evidens • Evidensbaserad praktik • Val av insatser • Framgångsrikt förändringsarbete
- 2. 2016-12-08 2 RISK- OCH SKYDDSFAKTORER Bilderna omrisk- och skyddsfaktorer för ungdomars hälsa kan ni se och läsa mer om på s. 75 i följande rapport: https://www.regionorebrolan.se/Livochhälsaung
- 3. 2016-12-08 3 Individen Familj Lärare, vänner Närsamhället Samhället Individuella faktorer •Personlighet - Sensation seeking och låg impulskontroll • Arv – risken att utveckla alkoholberoende ökar om någon förälder är alkoholberoende • Toleransnivå • Koppling mellan tobak – alkohol – narkotika • Tidigt problembeteende • Tidig pubertetstiming • Anhopning av riskfaktorer
- 4. 2016-12-08 4 Interpersonella faktorer • Familjen •Föräldrars attityder och beteenden till ANDT • Föräldrars kunskap och barnets vardag • Familjekonflikter • Family bonding, t.ex. föräldrars förtroende, värme, engagemang, känsla av närhet • Neglectful parenting – ”försumbart” föräldraskap • Föräldrars attityder till barnets utbildning • Gemensamma familjeaktiviteter Skolan • Låg grad av engagemang – svagt band till skolan • Skolk • Akademiskt misslyckande Kamrater • Kamrater med normbrytande beteenden Närsamhälle • Frånvaro av kontrollfaktorer i grannskapet
- 5. 2016-12-08 5 Samhällsfaktorer • Minimiålder förköp av tobak och alkohol • Reglering av tillgängligheten, t.ex. när det gäller alkohol har förkortade försäljningstider, antal försäljningsställen och restriktioner för tillgängligheten visat sig effektivt • Priset påverkar konsumtionen, beskattning. Ungdomar är särskilt priskänsliga • Reglering av marknadsföring, t.ex. alkoholreklam förstärker positiva bilder av drickande, särskilt bland ungdomar Sociodemografiska faktorer Exempelvis: Familjestruktur Ekonomi Syskon Kön
- 6. 2016-12-08 6 Preventionsnivåer Graden av risk-och skyddsfaktorer påverkar vilken typ av intervention som bör väljas för en individ eller grupp Olika terminologi används, t.ex. - Primär-, sekundär- och tertiärprevention - Universell, selektiv, indikerad prevention - Generella och riktade insatser Indikerad Selektiv Universell Universell prevention: Intervention som inte tar hänsyn till skillnader mellan hög- och lågriskgrupper utan riktas till alla oavsett grad av risk Selektiv prevention: Interventioner riktade till undergrupper som är särskilt utsatta för en eller flera riskfaktorer. Det är gruppen som identifieras som utsatt Indikerad prevention: Interventioner riktade till individer i riskzon Ferrer-Wreder et al. (2005). Framgångsrika preventionsprogram för barn och unga
- 7. 2016-12-08 7 Men… • Det ären teoretisk modell • Gränserna mellan de olika nivåerna är oskarpa • Den hjälper oss att få en överblick över täckningen av insatser • Den saknar bland annat ett åldersperspektiv Och… Det behövs insatser på alla nivåer VARFÖR? Den preventiva paradoxen ”En liten insats till många kan ha en större förebyggande effekt än stora insatser till få. Detta kallas för den preventiva paradoxen.” (Folkhälsomyndigheten, 2015)
- 8. 2016-12-08 8 Vad innebär detatt en insats har effekt? Kliniska effekter kontra folkhälsoeffekter Efficacy – the extent to which a intervention is successful under controlled or “best possible” conditions (Nutbeam & Bauman, 2006) Effectiveness – the extent to which a intervention is successful in “real-life” conditions (Nutbeam & Bauman, 2006) Efficiency – The end results achieved in relation to expenditure of money, resources, effort, and time that have been aimed at achieving these results. This is a measure of the economy or resource costs in relation to the output or end results of an intervention (Last, 2007) Och så evidens… Enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering: …något som bedöms tyda på att ett visst förhållande gäller (av latinets evidentia ´tydlighet´). I termen evidensbaserad sjukvård är evidens det sammanvägda resultatet av systematiskt insamlade och kvalitetsgranskade vetenskapliga observationer, vilka ska uppfylla bestämda krav på tillförlitlighet så att de sammantaget kan anses utgöra ´bästa tillgängliga bevis´ i en viss fråga.
- 9. 2016-12-08 9 ”Ett evidensbaserat perspektivförutsätter systematisk värdering av de bästa tillgängliga data som finns att tillgå” (Naidoo & Wills, 2007) 17 ”Ett evidensbaserat perspektiv förutsätter systematisk värdering av de bästa tillgängliga data som finns att tillgå” (Naidoo & Wills, 2007) 18
- 10. 2016-12-08 10 Det handlar om evidensstyrka! 19 ”Justarkare evidensen är, desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom en överblickbar framtid” Statens beredning för medicinsk utvärdering (2010). Program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn (s. 54). 1) Systematiska översikter och metaanalyser som inkluderar två eller fler randomiserade kontrollerade studier. 2) Väldesignad randomiserad kontrollerad experimentstudie. 3) Väldesignad kontrollerad experimentstudie utan randomisering. 4) Väldesignade observationsstudier, t ex case studies. 5) Expertutlåtanden etc. (Naidoo och Wills, 2007) Evidenshierarki a´ la medicinsk vetenskap…
- 11. 2016-12-08 11 SBU. Att förebyggamissbruk av alkohol, droger och spel hos barn och unga. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2015. SBU-rapport nr 243. ISBN 978-91- 85413-87-4. ”Att enbart använda sig av evidens är dock inte tillräckligt för att tjäna som underlag för en rekommendation inom folkhälsoområdet” (Statens folkhälsoinstitut, 2011) VARFÖR INTE?
- 12. 2016-12-08 12 Exempelvis •Det vetenskapliga underlagetär otillräckligt •RCT – inte alltid ”the gold standard” 23 Kritik mot RCT inom folkhälsoområdet • Oetiskt att slumpa människor till en kontrollgrupp om tidigare forskning gör att man kan ”tro” att en intervention är verksam • Det kan vara svårt att få deltagare till en kontrollgrupp om den allmänna uppfattningen är att en intervention fungerar • Vissa interventioner kan inte studeras med RCT, t.ex. samhällsinsatser, mediekampanjer eftersom även de i kontrollgruppen riskeras att exponeras. • Vissa interventioner har effekter på väldigt lång sikt vilket gör det svårt (och dyrt - mitt tillägg) med RCT. • Svårt att generalisera eftersom många studier är gjorda på små grupper (Braveman P. et al. (2011). When Do We Know Enough to Recommend Action on the Social Determinants of Health? Am J Prev Med, 40: 58-66). 24
- 13. 2016-12-08 13 Exempelvis •Det vetenskapliga underlagetär otillräckligt •RCT – inte alltid ”the gold standard” •Implementeringsprocessens betydelse •Etiska frågor •Juridiska hänsyn •Jämlikhet •Kostnader 25 Evidensbaserad intervention Utvärderats två gånger med liknande resultat och helst oberoende av varandra 2016-12-08 26
- 14. 2016-12-08 14 Evidensbaserad praktik Situation och omständigheter Bästa tillgängliga evidens Målgruppens önskemål ochbehov Den professionelles expertis Haynes et al., 2002 • Varför bör man att arbeta evidensbaserat? • Finns det några argument emot ett evidensbaserat arbetssätt? • Vilka kunskaper och färdigheter behöver ANDT- samordnare för att kunna arbete evidensbaserat?
- 15. 2016-12-08 15 Argument för enevidensbaserad praktik • Minska risken att oavsiktligt skada • Öka möjligheterna att göra gott • Ett evidensbaserat arbetssätt innebär en ökad transparens • Innefattar ett kritiskt förhållningssätt till kunskap, vilket främjar utveckling • Högre kostnadseffektivitet vilket innebär att fler får ta del av samhällets resurser (Jergeby & Sundell, 2009) 29 Argument mot en evidensbaserad praktik • Brist på effektutvärderingar (se t.ex. SBU-rapporten) • Överflödet av desinformation om insatsens effekter • Allt som inte utvärderats är inte dåligt • Evidensbaserade insatser är oftast utvärderade med en tydlig definierad målgrupp – stämmer den med verkligheten? • Kan bromsa utvecklingsarbetet av nya metoder om endast metoder med evidens får användas (Jergeby & Sundell, 2009) 30
- 16. 2016-12-08 16 Tradition - Såhar vi alltid gjort. Praktisk erfarenhet och klokskap – Enligt min erfarenhet är detta den bästa metoden. Värderingar - Så här bör vi gå tillväga. Ekonomisk prioritering - Detta räcker pengarna till. (Naidoo och Wills, 2007) Alternativ till evidensbaserat arbete Typ av interventioner • Policyinterventioner • Tillgänglighetsbegränsade interventioner • Familjeinriktade interventioner • Skolbaserade interventioner • Kampanjer och informationsinsatser • …
- 17. 2016-12-08 17 Multikontextinterventioner • Arbetar medindivider inom två eller fler miljöer - t.ex. familjen – skolan - samhället Multikomponentinterventioner • Interventionen innehåller olika komponenter • Kan också vara multikontextuellt Multimodala insatser med samverkan i lokalsamhället • Lokal samverkan där olika aktörer i lokalsamhället agerar gemensamt, exempel kommun, skola, polis och butiker där man begränsar tillgängligheten av alkohol kan minska konsumtion av alkohol bland unga Att lyckas med förändringsarbete • Systematisk planering är viktigt för att identifiera mål och de mest effektiva sätten att nå dem • Förarbetet (analys, planering och förankring) är en svår och tidskrävande del i förändringsprocessen • Framgångsfaktorer för en lyckad implementering är en noggrann beskrivning av de lokala behoven och förutsättningarna Snabbguide för drogförebyggande arbete!
- 18.