1. Mario Pietersma CVA-zorgketen Leeuwarden

2. Duur 30 minuten Indeling: De keten Activiteiten in de keten Leeuwarden Voorbeelden uit de keten Leeuwarden Doelstelling presentatie: de keten Leeuwarden als een voorbeeld leren kennen

3. Doelstelling van de CVA-Zorgketen Optimaliseren van de kwaliteit van zorgverlening aan CVA patiënten en hun partner/mantelzorg.

4. Hoe wordt doelstelling bereikt? door zorg te bieden die: aansluit op de hulpvraag uitgevoerd door deskundige medewerkers die zich op verschillende plaatsen in de CVA-Zorgketen bevinden waarbij sprake is van een goede onderlinge afstemming en samenwerking

5. Participanten Huisartsen RHV Friesland-noord Zorggroep Noorderbreedte: Bornia Herne De Batting MCL Zorgverzekeraar De Friesland Revalidatie Friesland Thuiszorg: Allerzorg, Buurtzorg, Zorggarant en Thuiszorg Noorderbreedte

6. CVA zorgketen

7. Activiteiten in de keten Leeuwarden

8. Overlegmomenten binnen de keten Nog nader in te vullen Nog nader in te vullen CVA Ketengroep 2 x per jaar Artsen Medisch Keten Overleg Verschilt per instelling Alle disciplines van instellingen Beleids MDO’s ziekenhuis, verpleeghuizen, revalidatie Friesland 3 x per jaar Hoger management stuurgroep frequentie wie overleg

9. Overlegmomenten buiten de keten 2x per jaar Uitvoerend management van de 5 Friese ziekenhuizen ketenbegeleiders 2 x per jaar Deelnemers van CVA-ketens in Nederland Landelijk Kennisnetwerk 1 x per jaar Zie boven Ketenbegeleiders en CVA-verpleegkundigen 6x per jaar CVA-verpleegkundigen van 5 Friese ziekenhuizen CVA-verpleegkundigen frequentie wie overleg

10. Ontslag uit het ziekenhuis, de mogelijkheden: Revalidatiecentrum CVA herstel afdeling verpleeghuis: Bornia Herne, De Batting, Berchhiem, Parkhove, Nieuw Mellens Thuis, eventueel met thuiszorg Verblijfsplaats verpleeghuis of verzorgingshuis

11. Oplossingen door CVA-keten Snelle overplaatsing continuïteit in behandeling complete overdracht sneller starten revalidatieproces bundelen deskundigheid optimaal functieherstel

12. Voorbeelden uit de keten Leeuwarden

13. Patiënt (weer) thuis ‘ nazorg’ gesprek op poli door CVA-verpleegkundige (3 weken na ontslag) en na 1,5 jaar (op wens van patiënt) huisarts vlak na ontslag en na zes maanden bij patiënt en partner langs (psychosociale problemen) Thuiszorg huisbezoek (na 3 maand en na 9 maand) CVA-café

14. Stappen in de nazorg Afsluiten van de vanuit de CVA-Zorgketen geïnitieerde contactmomenten Transmuraal CVA-vpk Transmuraal CVA-vpk Schriftelijke nazorg (brief) 1 ½ jaar Hoe gaat het? Nog behoefte aan Huisbezoek? CVA-wijkverpleegkundige CVA-wijkverpleegkundige Telefonisch contact 9 maanden na ontslag Hoe gaat het? Psychosociale gevolgen van het CVA/TIA voor patiënt en partner Transmuraal CVA-vpk Huisarts Huisbezoek 6 maanden na ontslag Vervolg huisbezoeken door CVA-wijkverpleegkundige Op basis van behoefte patiënt Hoe gaat het? (Omgaan met) gevolgen voor dagelijks leven patiënt en partner Transmuraal CVA-vpk CVA-wijkverpleeg-kundige Huisbezoek 8-12 weken na ontslag Controle afspraken Signaleren knelpunten Zonodig verwijzen Afdeling neurologie of revalidatieafdeling Transmuraal CVA-vpk Nazorgpoli CVA/TIA 3-6 weken na ontslag “ reguliere” behandeling na ontslag uit instelling Huisarts (of patiënt) Huisarts Continueren behandeling Bij thuiskomst uit ziekenhuis inhoud initiatief wie wat Wanneer

15. Barthelscore MRS (modified rankin scale) WOLC

16. CVA-verpleegkundige Registeren en bijhouden van patiëntenstromen binnen de zorgketen Vraagbaak/ ‘wegwijzerfunctie’ voor patiënt, familie, hulpverleners binnen de CVA-Zorgketen Contacten onderhouden met hulpverleners en managers binnen de zorgketen

17. Ligduur op de Stroke-Unit MCL

18. Functioneel herstel na CHA de Barthelscore gemeten bij 17,0 25 16,2 10 11,5 79 9,7 17 9,5 77 8,0 67 6,5 108 2007 17,4 21 8,7 74 8,8 70 6,9 31 5,6 74 2006 18,7 9 10,3 41 7,5 55 7,9 15 5,8 48 2005 16,5 24 10,9 75 7,5 82 4,7 3 3,9 14 2004 16,8 26 12,0 42 8,3 36 - - - - 2003 Ø N Ø N Ø N Ø N Ø N Ø N Ø N 3 of 6 maand op nazorgpoli CHA/RF ontslag na 8 weken CHA CHA/RF opname Zh ontslag Zh opname Jaar

19. Stelling 1 De ligduur van patiënten in het ziekenhuis na een CVA daalt. Als deze daalt tot maximaal 7 dagen dan leveren wij goede zorg.

20. Stelling 2 De nazorg voor een patiënt met CVA of TIA hoort door neuroloog en huisarts uitgevoerd te worden.

21. Stelling 3 De informatievoorziening van patiënten op de Stroke-Unit hoort vooral te gebeuren door CVA-verpleegkundigen.

22. Bedankt voor jullie aandacht CVA-zorgketen Leeuwarden