1. Rekam medis berisi catatan penting tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, dan pelayanan kesehatan lainnya. 2. Rekam medis digunakan sebagai dasar pengobatan pasien, bukti hukum, penelitian, pembayaran, dan statistik kesehatan. 3. Isi rekam medis harus jelas, akurat, rinci, dan hanya berisi informasi yang relevan secara medis.

1. Dr IDA ETNAWATY ANGGRAENI
RSUD PROVINSI KEPRI

2.  Rekam medik adalah kumpulan informasi
yang berpusat pada pasien dan perawatan
kesehatan yang dihasilkan dan dipelihara
pada pelayanan kesehatan berdasarkan
kebijakan , dibuat oleh orang yang
mempunyai pengetahuan mengenai
tindakan,perawatan,pendapat atau diagnosis
yang berhubungan dengan pasien, dan dibuat
pada waktu ditemukan indikasi dalam
pendokumentasian.
(Edna K. Huffman)

3. a. Menunjang tertibnya administrasi
b. Sebagai pendokumentasian pasien
c. Upaya peningkatan pelayanan kesehatan

4. Permenkes RI No.
749a/MENKES/PER/XII/1989
Peran dan fungsi:
Sebagai dasar pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan pasien(aspek medis), bahan
pembuktian dalam perkara hukum (aspek hukum),
bahan keperluan penelitian dan pendidikan (aspek
penelitian dan pendidikan), dasar pembayaran
biaya pelayanan kesehatan (aspek keuangan), dan
bahan untuk menyiapkan statistik kesehatan.

5. Rekam Medis merupakan berkas berisi
catatan & dokumen penting tentang
Identitas pasien
Pemeriksaan
Pengobatan
Tindakan lain
Pelayanan lain

6. • Isi rekam medik dengan pena/ballpoint
1
• Semua kolom diisi dengan jelas, rinci dan berurutan
2
• Paraf dan nama jelas pemeriksa
3
• Tidak boleh dihapus, bila ada koreksi, coret, tulis
pembetulannya, paraf dan tulis nama jelas
4
• Bila kolom tidak mencukupi, tulis dikertas terpisah, tulis
tanggal pengisian dan paraf
5

7. Jelas, terbaca, tidak menimbulkan keraguan
Akurat
• Berisikan catatan yang tepat digunakan sebagai
dasar pengobatan
Adekuat
• Berisikan informasi rinci dan dimengerti yang
diperlukan untuk diagnostik,
pengobatan/tindakan
Appropriate
• Hanya berisikan informasi yang layak
dicantumkan di rekam medis

8. • Mewajibkan seluruh tenaga kesehatan untuk menyimpan segala
sesuatu yang diketahuinya selama melakukan pekerjaan di bidang
kedokteran sebagai rahasia
• Pengecualian apabila terdapat peraturan perundang-undangan
yang sederajat (PP) atau yang lebih tinggi (UU) yang mengaturnya
lain
• Pasal 50 KUHP yang menyatakan bahwa seseorang tidak akan
dipidana oleh karena melakukan suatu perbuatan untuk
menjalankan undang-undang. Hal ini mengakibatkan “bebasnya”
para dokter dan tenaga administrasi kesehatan dalam membuat
visum et repertum (kewajiban dalam KUHAP), dan dalam
menyampaikan pelaporan tentang statistik kesehatan, penyakit
wabah dan karantina, termasuk pelaporan kasus KtA.
• Rekam medis harus disimpan setidaknya hingga 5 tahun sejak
kunjungan terakhir pasien.
• Rekam medis berisikan berbagai informasi milik pasien, baik yang
berasal dari pasien maupun hasil analisis para tenaga kesehatan
Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966

9. Mampu menganalisis dan menginterpretasi setiap
temuan medis
Pro justitia
Nakes harus mampu mengenali ciri-ciri medis dan psikologis yg menunjukkan adanya
kekerasan baik fisik, seksual ataupun psikologis
Melakukan dokumentasi dalam rekam medis
Penanganan Medis Penyidikan Pembuktian

10. TULIS APA YANG DIKERJAKAN
KERJAKAN APA YANG DITULIS