2. Initial data from notes
Subjective Assessment
Objective Assessment
The process of problem oriented medical record (Pryor, 1998)
Analysis
Data Base
Cont…….
Problem List Problem list
3. Goals : Long
Short
Treatment Plan
Initial Plans
treatment
Assess outcome of
treatment
Is current goal met?
Any further goals to address?
DISCHARGE
Progress Notes
Discharge
Summary
yes
No
No
yes
4. DATABASE
-DATA PRIBADI
-DIAGNOSA, DAN RUJUKAN DOKTER
-HISTORY OF PRESENTING CONDITION
-PREVIOUS MEDICAL HISTORY
-DRUG HISTORY
-FAMILY HISTORY
-SOCIAL HISTORY
-PATIENT EXAMINATION
-TEST RESULT (ABG, Spirometry, blood test,
sputum analysis, chest radiograph, CT, etc)
5. SUBJECTIVE ASSSESMENT
Dilakukan melalui proses anamnesis/ wawancara
dengan pasien.
Biasanya dimulai dengan pertanyaan yang bersifat
terbuka,contoh :
- Apa keluhan utama yang dirasakan ?
- Apa kesulitan terbesar (gangguan fungsional)?
6. Kedalaman pertanyaan yg diajukan oleh fisioterapist sangat
bervariasi, yg tergantung pd :
1. Apakah pasiennya rawat inap atau rawat jalan
2. Tingkat kesadaran, tingkat kekritisan, kemampuan untuk
memberikan informasi yg akurat
Pasien harus diberi kesempatan untuk menceritakan problemnya
tetapi jangan sampai terapis terbawa pd “personal feeling” pasien
(Birdwell, 1993).
Kepuasan pasien akan meningkat dg melibatkan dia pada penentuan
problemnya, termasuk penentuan tujuan terapi jangka pendek dan
panjang
7. Anterior imaginary lines and landmarks
epigastric angle
Infraclavicular fossa
Anterior midline
Suprasternal fossa Supraclavicular fossa
Sternal line
Parasternal line
Midclavicular line
17. Peningkatan beban mekanika pernapasan
Kelemahan atau fatigue dr otot-2 pernapasan
Peningkatan kebutuhan O2
Low Cardiac output (CO)
Penurunan capasitas angkut O2 dr darah
arteri
Deconditioning
Gg ventilasi/perfusi
gambaran subyektif dari peningkatan kerja
system pernafasan
18. POLA /JENIS SESAK NAFAS
Bradipnea Kelambatan abnormal, frekw teratur
Takipnea Frew abnormal, kedalaman teratur
Hiperpnea Peningktn kedalaman & frekw, N saat latihan
Apnea Penghentian respirasi
Cheyne-stokes Irama tdk teratur, ditandai dg periode apnea dan
hiperventilasi. lambat-dangkal, perlahan meningkat ke
kedalaman & frew abnormal, respirasi biasanya
lambat dan dangkaj, memuncak dalam 10-20 detik
periode apnea
Kussmaul Kedlman respirasi abnormal, irama teratur (keto
asidosis diabetik)
Biot’s Respirasi tidak teratur dengan periode apnea, ditandai
dengan peningkatan pesat tekanan intakranial
Orthopnea Sesak napas, kecuali pada posisi tegak
PND Sesak napasa yang timbul pada malam hari
19. SKALA BORG
Sesak Nafas Keterangan
0
0,5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tidak ada
sangat sangat ringan
Sangat ringan
Ringan
Sedang
Sedikit berat
Berat
Sangat berat
Sangat-sangat berat
maksimal
20. Skala BORG untuk besarnya pengerahan
tenaga/usaha yang dirasakan :
6 Ekivalen dengan berbaring
7 Sangat, sangat ringan
8
9 Sangat ringan
10
11 Hampir ringan
12
13 Agak berat
14
15
16
17 Sangat berat
18
19 Sangat-2 Berat
20 Ekivalen dengan sejumlah aktivitas
yang paling berat
21. The New York Heart Association classification
of breathlessness
Class I Tidak ada gejala pada aktivitas biasa, sesak napas hanya
terjadi pada aktivitas berat, misalnya berlari mendaki bukit,
bersepeda cepat
Class II Gejala dengan aktivitas biasa, misalnya berjalan menaiki
tangga, membereskan tempat tidur, membawa barang
belanjaan dalam jumlah banyak
Class III Gejala dengan aktivitas ringan, misalnya mandi, mandi,
berpakaian
Class IV Gejala saat istirahat
22.
23. BATUK (COUGH)
Adalah respon fisiologis/refleks protektif
dikarenakan ada benda/zat asing di
dalam saluran pernafasan
Lokasi/reseptor yang dapat terstimulasi
adalah pharynx, larynx, trachea, juga
bronchi.
Produktif & non produktif
24. SPUTUM
Hasil kelebihan dari secret
tracheobronchial dan dapat
dibersihkan dari saluran pernafasan
melalui proses coughing atau huffing.
Berisi mucus ,cellular debris,
microorganisms, blood dan foreign
particles.
Warna,Viscositas, dan kuantitas
25. KLASIFIKASI MUCOID-MUCOPURULENT-PURULENT
SPUTUM (MILLER 1963)
M1 Mucoid with no suspicion of pus
M2 Predominantly mucoid, suspicion
of pus
P1 1/3 Purulent, 2/3 mucoid
P2 2/3 Purulent, 1/3 Mucoid
P3> 2/3 Purulent
26. SPUTUM ANALYSIS
DESCRIPTION CAUSES
Saliva Cairan jernih
Mucoid Opalescent atau bening Chronic bronchitis without
infection,asthma
Mucopurulent Keruh tidak bernanah Bronchiestasis, cystic
fibrosis, pneumonia
Purulent Thick, Viscous :
Kuning
Hijau gelap /coklat
Coklat karat
Merah kental
Haemophilus
Pseudomonas
Pneumococcus,mycoplasm
a
Klebsiella
27.
Frothy Pink atau putih Pulmonary Oedema
Haemoptysis Bercak darah
hingga darah segar,
darah kental
kehitaman
Infection(tuberculosis,bronchie
stasis),Infarction,carcinoma,va
sculitis,trauma,also
coagulation disordes,cardiac
disease
Black Bercak darah hitam
dalam secret
mucoid
Smoke inhalation
(fires,tobacco,heroin)
ANALISIS SPUTUM
29. CHEST PAIN
Nyeri dada pada pasien yang mengalami problem
respirasi biasanya berasal dari musculoskeletal, pleural
atau tracheal inflammation.
Pleuritic chest pain Inflamasi pleura parietalis. Nyeri hebat, tajam,
stabbing pain yang akan memburuk saat
inspirasi
Musculoskeletal pain Berasal dari otot, tulang, sendi atau saraf
pada sangkar thorax
Angina pectoris Gejala utama pada gangguan jantung
dsb
32. GENERAL OBSERVASI
Body Temperature
Heart Rate (HR)
Respiratory Rate (RR)
Blood Pressure (BP)
Body Weight (BW)
Apparatus
Tangan
Mata
Cyanosis
Jugular venous pressure
Peripheral oedema
33. Cyanosis
Perubahan warna kebiruan dari kulit dan selaput lendir.
Cyanosis sentral dapat terlihat pada pemeriksaan lidah
dan mulut hipoksemia di mana terdapat peningkatan
jumlah hemoglobin yang tidak mengikat oksigen.
Cyanosis perifer mempengaruhi ibu jari kaki, jari dan
telinga disebabkan karena penurunan sirkulasi perifer.
34. Clubbing Finger
Kehilangan sudut antara pangkal
kuku dan jari. Setelah itu ujung jari
membesar.
- Vasodilatasi sirkulasi
- Hipoksia jaringan
- Mekanisme neural
- Faktor genetik
38. Palpation
Ekspansi toraks
o Hidrotoraks masif, pneumonia,
penebalan pleura, atelektasis
Fremitus vokal (tactil fremitus)
Fremitus gesekan pleura
o Eksudasi selulosa di pleura karena
radang selaput dada
o Menahan nafas menghilang
o Pleuritis tuberkulosis, uremia,
emboli paru
39. Vokal Fremitus
Vokal fremitus terjadi karena transmisi getaran melalui
bronchotracheal melalui septum paru dan pleura.
Penebalan pleura atau efusi akan menurunkan vocal fremitus.
Cara melakukan:
- Terapis menempelkan telapak tangan dan jari-jari tangan pada
dinding dada
- Pasien mengucapkan kata seperti 77 dengan nada sedang
- Bandingkan getaran yang timbul antara hemitorax kiri dan kanan
secara simetris dengan menyilangkan tangan terapis secara
bergantian.
40. AUSKULTASI
LETAK SPUTUM
SUARA NAFAS
Lokasi auskultasi :
1. Intercostal 2 kanan & kiri :untuk lobus
superior (atas)
2. Intercostal 4 kanan & kiri :Untuk lobus
medial (tengah)
3. Intercostal 8 kanan &kiri :untuk lobus
Inferior (bawah)
“Chest auscultation” mrpk suatu proses untuk mendengarkan &
menginterpretasikan suara yg ditimbulkan dalam thorax dg menggunakan
alat bantu “Stethoscope”.
41. KESALAHAN TEHNIK YANG BENAR
Mendengarkan bunyi napas
melalui pakaian penderita
Menempatkan stethoscope
langsung pada dinding dada
Membiarkan pipa
bergesekan dengan tempat
tidur
Menjaga pipa bebas dari
kontak dengan tiap benda
selama auskultasi
Melakukan auskultasi di
tempat yang gaduh
Melakukan di tempat yang
tenang
Menyimpulkan bunyi bulu
rambut/bulu dada sebagai bunyi
paru yang kebetulan terdengar.
Beri penekanan yang kuat
Tabel 1 Beberapa Kesalahan Auskultasi yang harus dihindari
(Disadur Wilkins, 1989)
43. Sound of auscultation
1. Normal breath sound
2. Abnormal breath sound
3. Adventitious sound
4. Vocal resonance
44. 1. Normal breath sound
Bronchovesicular
Bronchial
Bronchial
Bronchovesicular
Suara napas trakea
Suara napas bronkial
o Laring, fossa suprasternal, sekitar
vertebra serviks ke-6, ke-7, vertebra
toraks ke-1, ke-2
Suara napas bronkovesikuler
o Ruang interkostal ke-1, ke-2 di
samping tulang dada, tingkat
vertebra toraks ke-3, ke-4 di daerah
interskaplar, puncak paru-paru
Suara napas vesikuler
o Sebagian besar area paru-paru
46. Abnormal vesicular breath sound(1)
Menurun atau menghilang
• Gerakan dinding dada
• Kelemahan otot pernafasan
• Obstruksi jalan napas
• Hidrotoraks atau pneumotoraks
• Penyakit perut: asites, tumor besar
Meningkat
• Gerakan respirasi
47. Abnormal vesicular breath sound (2)
3) Prolonged expiration
Bronchitis
Asthma
emphysema
4) Cogwheel breath sound
TB
Pneumonia
5) Suara napas kasar
Early stage of bronchitis or pneumonia
48. Abnormal bronchial breath sound
(tubular breath sound)
Bunyi nafas bronkial muncul pada daerah yang
seharusnya terdengar bunyi nafas vesikular
Konsolidasi: lobar pneumonia (tahap konsolidasi)
Rongga besar : TBC, abses paru
Atelektasis terkompresi: hidrotoraks, pneumotoraks
49. Abnormal bronchovesicular breath
sound
Bunyi napas bronkovesikuler muncul di
daerah yang seharusnya menjadi bunyi
napas vesikuler
Lesi relatif lebih kecil atau bercampur dengan
jaringan paru normal
51. Moist crackles
Mekanisme
Selama inspirasi, aliran udara melewati sekresi tipis di
jalan napas untuk memecahkan gelembung, atau untuk
membuka bronkiolus yang kolaps akibat adhesi oleh
sekresi.
52. Characteristics of crackles
1. Suara adventif
2. Berselang
3. Muncul pada fase inspirasi atau awal ekspirasi
4. Konstan di situs
5. Tidak berubah sifatnya
6. Sementara itu, crackles sedang dan halus ada
7. Kurang atau menghilang setelah batuk
53. Classification of crackles
Menurut intensitas suara
1. Crackles basah yang keras
2. Sedikit retak lembab
Menurut diameter jalan napas, kresek muncul
1. Kasar: trakea, bronkus utama, atau rongga
o Bronchiectasis, pulmo. edema, TB, lung abscess, coma
2. Sedang: bronkus
o Bronkitis, pneumonia
3. Baik: bronkiolus
o Radang paru-paru
4. Krepitasi:
o Bronkiolitis, alveolitis, pneumonia dini (paru-paru.
Kemacetan), subjek lansia, pat. istirahat di tempat tidur untuk
waktu yang lama
54. Site of crackles
1. Lokal: lesi lokal
Pneumonia, TBC, bronkiektasis
2. Kedua basis
Pulmo. edema, bronkopneumonia,
3. Bronkitis kronis
Bidang penuh
Pulmo akut. edema, bronkopneumonia
berat, bronkitis kronis dengan infeksi berat
55. Rhonchi (wheezes)
Mekanisme
Aliran turbulen terbentuk di trakea, bronkus atau
bronkiolus karena saluran napas sempit atau obstruksi
tidak lengkap.
Penyebab
• Penyumbatan
• Sekresi
• Spasma
• Tumor
• Subjek asing
• Kompresi
56. Characteristics of rhonchi
1. Suara adventif
2. Nada tinggi
3. Dominasi pada fase ekspirasi
4. Intensitas variabel karakter atau situs
5. Mengi
61. PERKUSI
• Sonor (jaringan paru yg normal)
• Hypersonor suara ketokan sangat jelas terdengar
(banyak udara didalamnya, mis: hyperinflasi,
pneumothorax)
• Redup suara perkusi jaringan yang lebih padat
(Consolidasi, atelectasis)
• Pekak suara perkusi jaringan yang padat (Pleural
effusion, perkusi pada jantung dan hati.
65. 4. Normal sound
Batas paru-paru pada perkusi
Puncak paru-paru
o Tanah genting Kronig: lebarnya 5 cm
o Sempit: TB, fibrosis
o lebih luas: emfisema
Perbatasan anterior
o area redup jantung absolut
Batas bawah
o Ruang interkostal ke-6, ke-8, ke-10 di garis midklavikula,
garis midaksilaris, garis skapula, masing-masing
o Bawah: emfisema
o Naik: atelektasis, tekanan intraabdomen naik
66. 4. Normal sound
Rentang pergeseran bagian bawah paru-
paru:
Sepanjang garis scapular
Perkusi bagian bawah paru-paru, penandaan
Meminta tepukan. untuk menginspirasi dalam-
dalam dan tahan
Perkusi bagian bawah paru-paru, penandaan
Meminta tepukan. untuk berakhir dalam-dalam
dan tahan
Perkusi bagian bawah paru-paru, penandaan
Mengukur jarak. antara garis atas dan garis
bawah
Shifting range of
bottom of lung
6-8 cm
Menurun: emfisema, atelektasis, fibrosis,
paru. edema, radang paru-paru
Terdeteksi secara tidak mungkin: adhesi
pleura, hidrotoraks masif, pneumotoraks,
kelumpuhan diafragma
67. 5. Abnormal sound
Dullness, flatness, hyperresonance or
tympany appear in the area of supposed
resonance.
Unchanged sound (resonance)
The depth of the lesion > 5 cm
The diameter of the lesion 3 cm
Mild hydrothorax
68. 5. Abnormal sound
Dullness or flatness
Decreased containing gas in alveoli
Pneumonia
Atelectasis?
TB
Pulmo. embolism
Pulmo. edema
Pulmo. fibrosis
No gas in alveoli
Tumor
Pulmo. Hydatid
Pneumocystis
Non-liquefied lung abscess
Others
Hydrothorax
Pleural thickness
69. 5. Abnormal sound
Hyperresonance
Emphysema
Tympany
Pneumothorax
Large cavity (TB, lung abscess, lung cyst)
Amphorophony
Large and shallow cavity with smooth wall
Tension pneumothorax
Tympanitic dullness
Decreased tension and gas in alveoli
Atelectasis
Congestive or resolution stage of pneumonia
Pulmo. edema
70. 5. Abnormal sound
Area khusus
pada perkusi
pada hidrotoraks
sedang
Damoiseau’s curve
Garland’s triangle area
(tympanitic dullness)
Grocco’s triangle area
(dullness)
75. TEST RESULT
Ada beberapa hasil pemeriksaan
penunjang, diantaranya:
a.Spirometry
b.Arterial Blood gases
c.Sputum Analysis
d.Chest Radiographs (X-Ray)
76. SPIROMETRI
Alat untuk mengukur ventilasi yaitu mengukur
volume statis dan dinamis
TUJUAN PEMERIKSAAN SPIROMETRI :
Menilai status faal paru (normal, restriksi, obstruksi,
campuran)
Menilai manfaat Pengobatan
Memantau perjalanan penyakit
Menentukan Prognosis
77. KLASIFIKASI PENILAIAN
1.Normal apabila FVC/KVP >80 % nilai Prediksi untuk semua
umur,dan :
a.FEV1/VEP1 > 80 % nilai prediksi untuk umur <40 tahun
b.VEP1 >75 % nilai prediksi untuk umur <40-60 tahun
c.VEP1{>70 % nilai prediksi untuk umur <60 tahun
2.Restriksi bila KVP <80 % nilai prediksi
a.Restriksi ringan, bila KVP >60 % <80 %nilai prediksi
b.Restriksi sedang, bila KVP > 30 %<60 % nilai prediksi
c.Restriksi Berat, Bila KVP < 30 % nilai prediksi
3.Obstruksi bila VEP <75 % nilai prediksi
a.ringan bila VEP, >60 % <nilai normal
b.sedang bila VEP,>30 % <60 % nilai prediksi
c.berat bila VEP<30 % nilai prediksi
78.
79. Analisa Gas Darah
Digunakan sebagai pengukuran yang
akurat dari pengambilan oksigen dan
pengeluaran karbondioksida di dalam
system respirasi.juga untuk mengetahui
adanya gangguan pertukaran gas.
pH darah
80. Analisa gas darah
4 langkah untuk menginterpretasikan AGD dg mudah
Tentukan apakah pH nya normal, acidosis atau alkalosis
Tentukan penyebab ketidakseimbangan pH
Tentukan apakah masalahnya pada respirasi atau
metabolik
Tentukan kompensasi yang telah terjadi
pH normal 7.35 – 7.45
PaCO2 normal 35 – 45
HCO-3 normal 22 – 26
81. TIDAK ADA KOMPENSASI
Dikatakan tidak ada kompensasi bila status asam basa
yang tidak sesuai dengan status pH dalam batas
normal.
KONPENSASI SEBAGIAN
Dikatakan terdapat kompensasi sebagian bila status
asam basa yang tidak sesuai dengan status pH berada
diluar batas normal dan nilai pH sendiri juga diluar
batas normal.
KOMPENSASI PENUH
Dikatakan kompensasi penuh bila status asam basa
yang tidak sesuai dengan status pH diluar batas
normal, tetapi nilai pH dalam batas normal.
84. Pulse oximetry
Digunakan untuk memonitor saturasi oksigen (SaO2).
Saturasi oksigen adalah ratio dari jumlah haemoglobin yang
teroksigenasi dengan total haemoglobin dalam 100 ml
darah, yang dinyatakan dalam prosentase.
Normalnya 95-100%
85. Hand-held manometer
Digunakan untuk mengukur kekuatan otot-2 pernapasan
scr tidak langsung, yaitu dengan mengukur tekanan yang
terdapat didalam mulut selama inspirasi maksimum
(PImax) dan ekspirasi maksimum (PEmax)
86. ENDURANCE TEST
Untuk mengetahui tingkat kebugaran
Stress Test
6 Minutes Walking Test
87. PROTOKOL UNTUK TES JALAN 6 MENIT
(SIX MINUTES WALK TEST)
Peralatan:
1. Trak sepanjang 25 meter
2. Pulse oximeter
3. Oxygen
4. Tensimeter
5. Blanko untuk dokumentasi
88. Prosedur Tetap Uji Jalan 6 Menit
1. Pemanasan sebelum uji tidak harus dikerjakan
2. Pasien duduk istirahat di kursi dekat tempat start 10
menit sebelum dilakukan uji. Perhatikan ulang adakah
kontraindikasi, ukur nadi & tekanan darah, serta
membuat nyaman pakaian & sepatu yang dipakai.
3. Tentukan derajat sesak penderita sesuai dengan skala
Borg sebelum latihan.
4. Set stop watch untuk 6 menit.
5. Pasien diperintahkan untuk :
- Berjalan di koridor sepanjang 30 m bolak-balik.
- Menempuh jarak sejauh mungkin yg dpt dikerjakan
selama 6 mnt.
- Lakukan penilaian skala Borg selama melakukan uji
89. Prosedur Tetap Uji Jalan 6 Menit …
Penderita harus dpt mengatur sendiri kecepatan
jalannya agar nyaman & tidak kelelahan/sesak
(skala Borg 3-6)
Jika sesak/lelah (Skala Borg 7-8), penderita dapat
menurunkan langkahnya, istirahat bersandar
dinding & dapat meneruskan kembali jika sesak
berkurang.
6. Sebelumnya penderita diperlihatkan cara jalan dari
tempat start sampai kembali ke tempat start lagi.
7. Posisikan pasien pada garis start kemudian mulai
berjalan bersamaan dengan stop watch dihidupkan.
Awasi penderita & jangan jalan disebelahnya.
90. Menentukan Prediksi
VO2 Max (VO2 Peak):
Menurut Cardiorespiratory rehabilitation di
Singapore General Hospital:
VO2 peak = 0,006 X (jarak (m) : 0,3048) +
7,38 ml/kg/mnt
METs = VO2 peak : 3,5 = ……… METs
Vo2max = 0.006 x (1000:0.3048) + 7.38
= (0.006 x 304.8) + 7.38
=1.8288 + 7.38
= 9.2088 ml/KgBB/Mnt
9.2088 : 3.5 = 2.63 METs
91. Perkiraan Beban Kerja Awal Program
Latihan Stationary Cycling (Legs Only)
Beban Kerja (watts)
Nilai METS
Maksimum
BB
50 kg
BB
60 kg
BB
70 kg
BB
80 kg
BB
90 kg
BB
100 kg
3
4
5
6
7
8 atau lebih
12
20
29
38
47
55
14
25
35
46
56
67
16
29
41
53
65
78
19
33
47
61
75
89
21
37
53
68
84
100
23
41
58
76
93
111
92. Perkiraan Beban Kerja Awal Program Latihan Stationary
Cycling (Legs Only)
Stationary Cycling Program
Minggu Waktu Setiap Latihan Frekuensi/minggu
1
2
3
4
5
6
5 menit
10 menit
15 menit
20 menit
25 menit
30 menit
3 kali
3 kali
3 kali
3 kali
3 kali
3 kali
102. Signs
Dispnea ekspirasi dengan mengi
Ortopnea
Sianosis
Keringat parah
Penurunan gerakan pernafasan
Penurunan fremitus vokal
Hiperresonansi
Rhonchi di bidang penuh paru-paru
104. Symptoms
Batuk kering
Nyeri dada
o Hilang dengan berkembangnya efusi pleura
o Muncul kembali dengan cairan yang berkurang
Sisi yang terkena berbaring
Dispnea, ortopnea
Gejala penyakit yang mendasari
105. Signs (Moderate to massive effusion)
Takipnea
Gerakan terbatas dari sisi yang terkena
Persimpangan kosta dari sisi yang terpengaruh lebih
lebar
Trakea bergeser ke sisi yang berlawanan
Penurunan fremitus vokal
Kusam atau datar
Suara napas vesikuler menurun atau menghilang
Gesekan gesekan pleura
Bunyi napas bronkial abnormal di bagian atas cairan
107. Symptoms
Nyeri dada secara tiba-tiba
Dispnea
Posisi duduk yang dipaksakan
Sisi berbaring yang tidak terpengaruh
Batuk kering
Tension pneumonia
Dispnea progresif
Tyckycardia
Sianosis
Kegagalan pernapasan
108. Signs
Persimpangan kosta di sisi yang terpengaruh
lebih lebar
Gerakan terbatas dari sisi yang terkena
Penurunan fremitus vokal
Trakea dan jantung bergeser ke sisi yang
berlawanan
Timpani
Bunyi napas vesikuler menurun atau
menghilang